1 / 42

Fetal Redüksiyon

Fetal Redüksiyon. Doç.Dr . Sadettin GÜNGÖR. 3. 1-İstemli Düşük Yapmak. İşlevsel değil. İnfertilite Tedavilerinin Çoğul Gebeliklere Katkısı İkiz Gebelikler %60 Üçüz Gebelikler >%80 Dördüz ve üstü >%99. 2-Gebeliğe Devam Etmek. 5. 4. 3. 2. 1.

hera
Télécharger la présentation

Fetal Redüksiyon

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Fetal Redüksiyon Doç.Dr. Sadettin GÜNGÖR

  2. 3

  3. 1-İstemli Düşük Yapmak İşlevsel değil • İnfertilite Tedavilerinin Çoğul Gebeliklere Katkısı • İkiz Gebelikler %60 • Üçüz Gebelikler >%80 • Dördüz ve üstü >%99

  4. 2-Gebeliğe Devam Etmek 5 4 3 2 1 24 28 32 36 40hf 8 99 Yaşama Şansı (%) ?

  5. 2-Gebeliğe Devam Etmek Anneyle İlgili Riskler Dördüz Beşiz Gebelikte Büyütürken Üçüz • Erken gebelik sorunları • Anemi • Hipertansiyon • Kanama • Düşük • Erken Doğum Tehdidi • Uzun süreli yatış • Müdahaleli doğum • Sezaryen • .... • Aşırı iş yükü 42 69 • Güvensizlik hissi 53 77 • Kendine zaman ayıramama 53 46 • Sosyal yalnızlık 37 46 • Eş ilişkilerinde sıkıntı 16 46 • Ekonomik sıkıntı 11 15 • Dışarıdan destek alamama 42 54 %

  6. 2-Gebeliğe Devam Etmek Bebeklerle İlgili Riskler Dördüz Beşiz Gebelikte Büyürken (6-9 Yaş) Üçüz • Gelişme geriliği • Ölü doğum • Erken doğum • Düşük doğum ağırlığı • Doğumsal anormallikler • ... • Zeka geriliği (IQ<85) 4 9 • Nöromotor bozukluklar 15 29 • Görme bozuklukları 3 18 • Gelişme bozuklukları 16 44 %

  7. Fetal Sayının Azaltılması (MFPR) 3 Seçenek

  8. Fetal Sayının Azaltılması (MFPR) Esas amaç: • Yüksek çoğul gebeliğin yaratacağı komplikasyonları azaltmak • Perinatalmorbidite ve mortaliteyi azaltmak • Ciddi prematurite ve sonuçları • Maternal komplikasyonları azaltmak • Preeklampsi, abruptio plasenta Önşart: • Koryonisite tayini / NT / Anomali taraması • Azaltılacak fetus sayısının belirlenmesi

  9. Fetal Sayının Azaltılması (MFPR) • Ayaktan işlem – Sedasyon – Lokal anestetik • Ayrıntılı danışmanlık (zor karar / travmatik) • Yazılı onam • Rh durumu • Risk ve Komplikasyonlar • Düşük (%5), membranrüptürü, erken doğum • Deneyimli operatör • Deneyimli yardımcı ekip • Uygun ekipman • Nitelikli US cihazı

  10. Fetal Sayının Azaltılması (MFPR) Teknik: • Transvaginalaspirasyon, US eşliğinde, <10 hafta • Embryo redüksiyonu • Anöploidi taraması için erken • Spontan redüksiyon için erken • Enfeksiyon riski yüksek • Düşük riski görece yüksek • Transservikalaspirasyon • Artık kullanılmıyor Sentilhes L , et al. 2008 Feb;37(2 Pt 2):295-30

  11. Fetal Sayının Azaltılması (MFPR) Teknik: • Transabdominal, US eşliğinde, 11-12. hafta • Koryonisite / fetus sayısı • Tüm fetuslar normalse, fundusa yakın olan(lar) • Dikoryonik • 2-4 ml intrakardiakKCl, anneye zararsız doz • En sık uygulanan teknik • İntrakranialKCl(Lembet et al, 2009) • Monokoryonik çift • Üçüz gebelikte monokoryonik ikizin sonlandırılması? • İntrathoracic Amniotic Fluid (Shang-GwoHorng, et al, 2004) Sentilhes L , et al. 2008 Feb;37(2 Pt 2):295-30

  12. Intracranial KCl enjeksiyonu -Dikoryonik gebelik- • Yeni bir teknik • İlk olgu serisi, Türkiye, 2009 • Fetal pozisyon nedeniyle fetal toraksa ulaşmanın zor olduğu durumlarda • FetalintrakranialKCl enjeksiyonu (2-3 ml) • Yorum: Teknik olarak intratorasikten daha kolay Lembet A , et al. Fetal Diagn Ther. 2009;26(3):134-6

  13. IntratorasikAmniotikSıvı-Monokoryonik Çift- • İki olgu sunumu, Tayvan, 2004 • 10 haftalık, dikoryoniktriamniotik üçüz • 18G iğne, US eşliğinde MC1’in amniotik sıvısından 0.5 ml aspire edildikten sonra intratorasik enjekte ediliyor • Sonuç: • PROM 25. hafta • Problemsiz doğum 36. hafta (ikizler 2000’er gram) • Yorum: Tamponad sağlamak için intratorasikamniotik sıvı enjeksiyonu, monokoryonik ikizlerden birinin redüksiyonu için alternatif bir yaklaşımdır. Shang-GwoHorng, et al. J AssistedReprodGenet, 2004; 21(9):343-345

  14. CVS → Fetal Sayının Azaltılması (MFPR) Teknik: • Redüksiyon öncesi bir ya da daha fazla fetusa CVS uygulanabilir. • ABD, 2008, en geniş seri • N:758, %58 CVS %42 non-CVS • Düşük oranı • Overall:CVS %4 vs. no-CVS %7 (p=.098) • Tekile indirgenenler:CVS %2 vs non-CVS %9 (p=.025) • İkize indirgenenlerde fark yok • Ortalama doğum haftası ve ağırlığı benzer Ferrara L et al . Am J Obst et Gy n ecol 2008; 199: 408

  15. Fetal Sayının Azaltılması (MFPR)-Sonuçlar- Başlangıç sayısı Düşük oranı 2 (n:154) % 5.8 3 (n: 1749) % 6.1 4 (n: 1127) % 12.2 5 (n: 312) % 15.1 ≥6(n: 171) % 21.6 Bitirme sayısı Düşük oranı≥33 hafta doğum 1 (n: 488) % 9.4 % 84.2 2 (n: 2902) % 9.2 % 78.1 3 (n: 123) % 19.5 % 48.8 N:3513, %9.6 Evans ve ark, Am J Obstet Gynecol, Volume 184 Number 2 January 2001

  16. Fetal Sayının Azaltılması (MFPR)-Sonuçlar- Teknik Düşük oranı≥33 hafta doğum Transservikal ve transvaginal (n: 331) % 25.4 % 59.9 Transabdominal (n: 3182) % 9.2 % 79.3 N:3513, %9.6 Evans ve ark, Am J Obstet Gynecol, Volume 184 Number 2 January 2001

  17. Fetal Sayının Azaltılması (MFPR)-Sonuçlar- Başlangıç sayısı Düşük oranı 2 (n:30) % 2.5 3 (n: 549) % 5.3 4 (n: 294) % 5.4 5 (n: 86) % 4.7 ≥6 % 12.9 Bitirme sayısı Düşük oranıDoğum haftası 1 (n: 118) % 3.4 37.9 2 (n: 864) % 5.5 35.3 3 (n: 18) % 16.7 33.5 N:1000, %5.4 Stone J, Eddleman K, Lynch L, Berkowitz RL. Am J Obstet Gynecol 2002; 187: 1163

  18. Fetal Sayının Azaltılması (MFPR)-Sonuçlar- Üçüzler: İkize indirgenen (n:2204) vs üçüz izlenen (n:640) • Düşük <24 hafta: • %5.1 vs. %11.5 OR: 0.45, % 95 CI: 0.30 - 0.60 • Erken doğum <32 hafta: • %10.1 vs. %20.3 OR: 0. 50, % 95 CI: 0.37 - 0.66 • Perinatalmortalite : • 26.6 vs. 90 /1000 OR: 0.30, % 95 CI: 0.20 - 0.50 • Gebelik başına eve bebek götürme oranı: • %93 vs. %79 OR: 0.30, % 95 CI: 0.20 - 0.70 Wimalasundera RC, Trew G, Fisk NM. BestPract Res Clin Obstet Gynaecol 2003; 17: 309

  19. Fetal Sayının Azaltılması (MFPR)-Sonuçlar- Başlangıç sayısı Bitirme sayısı İkiz Tekil ≥5 (n: 38) %12.1 - 4(n: 146) % 5.8 % 4.0 3 (n: 512) % 4.5 % 6.1 2 (n: 145) - % 2.1 Stone J, Ferrara L, Kamrath J, et al . Am J Obstet Gynecol 2008; 199: 406

  20. Fetal Sayının Azaltılması (MFPR)-Sonuçlar- Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim Araştırma Hastanesi • 1998-2008, 354.000 canlı doğumda %2.1 çoğul gebelik • Fetal redüksiyon n: 187 • Anomalili ikiz 15 • Üçüz 103 • Dördüz 47 • Beşiz 10 • Altız 8 • İşlem haftası: 13.2 ± 2.1 (13-24) • Düşük oranı: %5.3 (10/187) • <2500 gram doğum: %72.7 Doğal YÜT Oİ İkiz %66 % 28 % 16 ≥üçüz % 14 % 66 %20 YaparEyi ve Ark. The Journal of Gynecology - Obstetrics and Neonatology 2013:10 (39); 1619-1622

  21. Fetal Redüksiyon Doç.Dr. Sadettin GÜNGÖR

  22. SelektifFetisid Doç.Dr. Sadettin GÜNGÖR

  23. SelektifFetisid (SF) Esas Amaç: • Eş ikize zarar vermeden aday fetusa giden kan akımını kesmek Endikasyonlar: • ≥İkiz gebelik • Genellikle >12. hafta • MFPR adayında yüksek NT • Akardiak ikiz • Anomalili fetus • TTTS (Donor veya Recipient) • Dikoryonik gebelik • İntrakardiakKCl, yaygın yöntem • Monokoryonik gebelik • İntrakardiakKClkontrendike. • Farklı teknikler mevcut

  24. 1-BipolarKordKoagulasyonu-Altın Standart- • Ayaktan / US eşliğinde • Avantajlar: • Kısa işlem süresi • Tek porttan giriş • Basit ve etkili • 26. haftaya kadar başarıyla kullanılabilir • Septumu zedelemekten kaçınmak lazım • Kordon dolanması • Amniotik bant sendromu • Komplikasyonlar: • Kordhemorajisi • PROM, erken doğum

  25. 1-BipolarKordKoagulasyonu-Teknik- • Belçika • US eşliğinde / kanül yerleştirilir • 3mm endoskopikbipolar koagulasyon forsepsi • Kordon tutulur ve 20W ile koagulasyon başlatılır – 30 sn • Türbülans / kabarcıklar izlenerek etkinlik saptanır • Tam okluzyon sağlamak için güç yavaşça arttırılır • Renkli Doppler ile performans değerlendirilir. • Forseps nazikçe serbestleştirilir ve iki kordsegmenti daha benzer şekilde koagule edilir. Deprest et al. Ultrasound Obstet Gynecol, 2003; 22(5):484-488

  26. 2-FetalKordLigasyonu-Sütür Tekniği- • Fransa • US eşliğinde kordligasyonu • TTTS olgu bildirimi • Monofilamansütürün bir ucu 2 mm’likbiopsi forsepsiyle tutulur ve 2.1 mm’likkanülden içeriye sevk edilir • Sütür kordonun etrafından dolaştırılır, ucu tutulur ve dışarı alınır. • Extra-abdominal otostatik Roeder's düğümü atılır, Endoloop iticiyle içeri itilir ve sıkılır. Lemery,D.J.et al.(1994). Ultrasound Obstet Gynecol, 4(5), 399-401

  27. 3-FetalKord Kompresyonu-Teknik- • Fransa • US eşliğinde • 2 olgu bildirimi • 2 mm kanül ve 18G iğne • İğne kordon lupuna yakın yerden ve kanüle zıt kalacak şekilde girilir. • Monofilamansütür iğneden geçirilerek içeriye gönderilir ve ucu kanülden geçirilen biopsi forsepsi ile yakalanır ve dışarıya alınır. • İğne ve kanül çıkarılır. • Dışarıda kalan sütür uçları çekilerek kordon uterin duvara sıkıştırılır ve uçlar bağlanır. • 24 saat sonra gevşetilir, renkli Doppler akım gözlenmezse kesilir. Gallot,D.et al.(2003).Ultrasound Obstet Gynecol; 22(5):484-488

  28. 4-RadyofrekanslaAblasyon-Termokoagulasyon- • ABD • Yeni teknik • <16 hafta • Yüksek frekanslı alternan akım kullanılarak sağlanan ısı ile kordkoagulasyonu gerçekleştirilir • TRAP sekanslı fetuslarda etkili bir yöntem • Yan etkiler: • Termal hasarın derecesi tamamen operatör kontrolünde değildir • İntrafetalhemoraji • Amniotik bant formasyonu Moise. RFA reduction in monochorionic twins. Am J Obstet Gynecol 2008:198(2),191-195

  29. SelektifFetisid(SF)-Sonuçlar- Başlangıç sayısı Düşük oranı 2 (n:164) %2.4 ≥3 (n: 36) %11.1 Bitirme sayısı Düşük oranı 1 (n: 170) % 3.8 ≥2 (n: 30) % 3.3 Azaltılan fetus Düşük oranı 1 (n: 193) % 2.6 2 (n: 7) % 42.9 Stone J, Eddleman K, Lynch L, Berkowitz RL. Am J Obstet Gynecol 2002; 187: 1163

  30. UmblikalKordOkluzyonu-Sonuçlar- • Sistematik review , n:345, İtalya • Endikasyonlar • Ciddi fetalmalformasyon • TTTS • TRAP • Discordant büyüme • PROM: • Tüm prosedürlerde ortaya çıkar • %60’ı ilk 4 hafta içerisinde • Devam eden fetusun ölümü • %15 • %80’i ilk 2 hafta içerisinde Rossi AC, D'Addario V . Am J Obstet Gynecol. 2009 Feb;200(2):123-9

  31. UmblikalKordOkluzyonu-Sonuçlar- • Kordoklüzyon tekniğine göre sağkalım oranı • Radyofrekanslaablasyon %86 • Bipolarkordkoagülasyonu %82 • Lazer koagulasyon %72 • Kordligasyonu %70 • Yorum: • Olumlu sonuçlara rağmen optimum cerrahi yaklaşım belirsiz … Rossi AC, D'Addario V . Am J Obstet Gynecol. 2009 Feb;200(2):123-9

  32. Geç Gebelikte Fetisid Tartışmalı bir konu / etik etkiler / danışmanlık • Endikasyonlar • Ciddi fetal anomali • Maternal komplikasyon • Yöntemler • Transabdominal USG eşliğinde • İntrakardiak / intraperikardial • Umblikalven ponksiyonu • Asistol sağlanana kadar kardiak kan aspirasyonu • İlaçlar • Letal: KCl / lignocaine / digoxin / hiperosmolarure • Normal saline → kardiaktamponad • Fetal ağrı ve analjezi için 5µg sufentanilinjeksiyonu

  33. Geç Gebelikte Fetisid-Teknik- • Ayaktan / USG eşliğinde / ≥24 hafta • Premedikasyon - Pethidine 50mg IV Inf ± antiemetik & Mefoxin 2g IV Inf [işlemden 30 dk önce] • Asepsi / antisepsi • 4 kamara kesiti • Serbest el tekniği • Lokal anaestetik5ml 2% lignocaine giriş noktasına • 20 G 15cm spinal iğne- sol ventrikül ya da en kolay ulaşılan kamara hedeflenir • Kan aspire edilir, asistol sağlanana kadar 15% KCl verilir • 30 dakika sonra kontrolde asistolteyid edilir. Govender L, Moodley J. S Afr Med J. 2012 Oct 25;103(1):47-51

  34. Geç Gebelikte Fetisid-Sonuçlar- • n=138 • Gestasyon: 24-41 hafta (⅔ > 30 hafta) • Ciddi fetal anomali prevalansı–%11.5 (253/2209) • Kranial %53 ve spinal %20 – en sık • İşlemi kabul oranı– %75 (191/253) • İşlemi uygulama oranı– %72 (138/191) • Tanı – Fetisid aralığı 10 gün (0-42 gün) • Ortalama işlem süresi– 12 dk (6-25 dk) • MedianKCl miktarı- 10 ml (5-16 ml) • Maternal komplikasyon yok Govender L, Moodley J. S Afr Med J. 2012 Oct 25;103(1):47-51

  35. Diğer Fetisid Yöntemleri 1- Kalpten kan aspirasyonu • 9 vakalık seri, Türkiye, 2009 • Asistol elde edilene kadar kalpten kan aspire edilir • İlaçsız, güvenli yaklaşım Beksac, M. S. et al. (2009). J Perinat Med, 37(1), 85-86

  36. Diğer Fetisid Yöntemleri 2- KardiakTamponad • Olgu bildirimi, Tayvan, 2009 • Kardiaktamponad • Perikardial aralığa 10 ml normal saline enjeksiyonu • Minimal maternal riskle fetal ölüm • 3ml intrakardiakKCl’den sonuç alınamaması üzerine doğum eylemi indüksiyonundan hemen önce uygulanmış • Yorum:Fetalasistol için ilaçsız, güvenli yaklaşım Chen, C. H.et al. (2009). Taiwan J Obstet Gynecol, 48(2), 159-162

  37. Diğer Fetisid Yöntemleri 3- Geç gebelik sonlandırmasında UV KCl • Fransa, 2002 • n=10, 22-38 hafta • US eşliğinde umbilikalven ponksiyonu • 5 µg sufentanil, ardından 2g KCl • MaternalECG’de ve plazma KCl düzeyinde belirgin değişiklik saptanmadı. Yorum: • Anne için güvenli • Fetusun acısız ölümü sağlanır Senat, M. V., Fischer, C., & Ville, Y. (2002). Prenat Diagn, 22(5), 354-356

  38. Diğer Fetisid Yöntemleri 4- Geç gebelik sonlandırmasında UV Lidocaine • Fransa, 2002 • n=50, 20-36 hafta • US eşliğinde umbilikalven ponksiyonu • 5 µg sufentanil, ardından 7-30 ml Lidocaine • Başarı oranı %92 (46/50) • 1 vaka, +intrakardiakKCl • 3 vaka, +UV KCl • Yorum: • %1 Lidocainefetisid için etkili; anne için güvenli • Fetusun acısız ölümü sağlanır Senat,M.V. et al. (2003) BJOG, 110(3), 296-300

  39. Diğer Fetisid Yöntemleri 5- KCl: Kordosentez vs. Kardiosentez • İngiltere, 2002 • n=106,midtrimester • US eşliğinde, asistol sağlanana kadar %15 UV KCl veya IC KCl • MedianKCl dozu UV 5 ml vs IC 10 ml (p<.001) • Gestasyon haftasıyla KCl dozu korele değil • UV 8 ml, IC 20 ml güvenli • Yorum: • Umblikal ve kardiak yollar anne için güvenli Bhide, A.et al.(2002) Ultrasound Obstet Gynecol, 20(3), 230-232

  40. Özet • Fetal reduksiyon / fetisid – hassas konular • Psikolojik / Sosyal / Moral ve Etiksorunlar • Fetisid kararı- Multidisipliner • İşlemler riskli ve komplikasyonlu • Operatör ve ekip deneyimi önemli • Fetisid için iki temel endikasyon • Multifetal gebelik • Ciddi fetal anomali • Değişik yöntemler • Transabdominal ve transvaginal • Ultrason eşliğinde veya endoskopik • Duruma uygun teknik seçilmeli (MC vs DC) • İyi US cihazı • Danışmanlık / Gebelik takibi / Doğum planı / Postnatal izlem

  41. Özet Endikasyonlar FETAL SAYININ AZALTILMASI • ≥Üçüz • 11-12. hafta • Normal fetuslar SELEKTİF FETİSİD • ≥İkiz • >12. hafta • Anomalili fetus(lar), TTTS, TRAPS GEÇ FETİSİD • Tekil • >20. hafta • Ciddi fetal anomali / maternal problem Teknikler • Dikoryonik • İntrakardiakKCl • İntrakranialKCl • Monokoryonik • Kordoklüzyonu • İntratorasikAmniotik Sıvı • Dikoryonik • Letal ilaç enjeksiyonu • Monokoryonik • Kordokluzyonu • İntrakardiakKCl • Umblikalven enjeksiyonu

  42. FetalReduksiyonSelektifFetisid Doç.Dr. Sadettin GÜNGÖR

More Related