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心律失常诊治新进展 温州医学院附属第一医院心内科 (E-mail: DEYEYANG@hotmail ) 杨德业

心律失常诊治新进展 温州医学院附属第一医院心内科 (E-mail: DEYEYANG@hotmail.com ) 杨德业. 窦速 窦缓 窦房结心律失常 窦不齐

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心律失常诊治新进展 温州医学院附属第一医院心内科 (E-mail: DEYEYANG@hotmail ) 杨德业

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Presentation Transcript

  1. 心律失常诊治新进展 温州医学院附属第一医院心内科 (E-mail: DEYEYANG@hotmail.com ) 杨德业

  2. . • 窦速 • 窦缓 • 窦房结心律失常 窦不齐 • 窦性停搏 • 冲动形成异常 • 被动性 • 异位心律 • 心律失常 主动性 • 生理性:干扰及房室分离 • 冲动传导异常 • 窦房传导阻滞 • 病理性 房内传导阻滞 • 房室传导阻滞 • 室内传导阻滞

  3. . • 逸搏（房性,房室交界性,室性） • 被动性 • 逸搏心律(房性,房室交界性,室性） • 异位心律 • 过早搏动 (房性,房室交界性,室性) • 主动性 阵发性心动过速 • 房扑,房颤 • 室扑,室颤

  4. 正常窦性心律 • 窦性P波：P波平均电轴应在 00 -900之间,在II导联中直立,avR是倒置的。 • P-R期间：0.12-0.20秒 • 在每一导联中，P波形态不变。 • P波频率：60-100次/分。 • P-P期间或R-R间期恒定：变化 < 0.12秒.

  5. 窦性静止 • P波消失，长P-P不是短P-P的倍数。 • 可有逸搏心律出现。 • 治疗可选用治疗原发病，阿托品或异丙，起搏器。

  6. 窦房传导阻滞 • Ⅰ度：体表心电图无法确定 • Ⅱ度：莫氏Ⅰ型（PP间期进行性缩短， 直至一次长PP间期，该长PP间期短 于基本PP间期的两倍。）莫氏Ⅱ 型 （长PP间期为基本PP间期的整数倍） • Ⅲ度：与窦性停搏难区别

  7. 病态窦房结综合征（SSS） • HR<50次/分，阿托品实验<90次/分。 • 窦房传导阻滞，窦性静止。 • 慢快综合症 • 测固有心率：心得安，阿托品静注后118.1-(0.57X年龄） • 窦房结恢复时间（SNRT）≥2000mS • 治疗原发病，或起搏器治疗。

  8. 脉冲发生器： • 装有电池，为发送电脉冲给心脏提供能源 • 装有控制起搏器工作的电路 电路 电池

  9. 导线是绝缘的电线，它们： • 将电脉冲从脉冲发生器传到心脏 • 感知心脏去极化 电极

  10. 起搏器程控 • 常用起搏方式 • 单腔：VVI（R）、AAI（R） • 双腔：DDD（R）、DDI（R） • 少用的起搏方式 • 单腔：VOO、AOO、 • 双腔：DVI（R）、DOO、VDD

  11. 阵发性室上性心动过速 • PSVT70%见房室交界区折返激动所至。 • 频率150-250次/分 • QRS波正常 • P波辨认不清

  12. ACC/AHA/ESC室上速（SVT） 指南（Eur Heart J 2003, 24(20):1857～1897） 分类： 一、窦性快速心律失常 1.生理性窦速 2.不适当窦速 3.窦房结折返性心动过速

  13. 二、房室结反复性心动过速/AVNRT 慢—快型 快—慢型 慢—慢型 左侧变异 慢—快型

  14. 三、局灶性和非阵发性结性心动过速 四、房室反复性心动过速/AVRT 五、局灶性房速 六、多源性房速 峡部依赖 AFL 七、大折返性房速 非峡部依赖AFL

  15. PSVT的治疗 • 刺激迷走神经方法：CSM,乏氏动作,恶心,呕吐。 • 药物:异搏定,西地兰,心律平,腺酐,可达龙。 • 同步直流电转复 • 食道调搏 • 射频消融

  16. 顺向型AVRT

  17. 逆向型AVRT

  18. AVNRT的ECG特点 SF-AVNRT

  19. AVNRT的ECG特点 FS-AVNRT

  20. AVNRT心腔内电生理检查 RHA或CS刺激 S1S1刺激 ：P-R/R-R＞1（DAVNP） S1S2刺激 ：A2-H2跃增≥50ms（DAVNP） RVA刺激 S1S1刺激 ：递减传导 S1S2刺激 ：递减传导 逆传双径：H2-A2跃增≥50ms （伴CSO激动领先）

  21. 心房S1S2刺激 ：A2-H2跃增≥50ms（DAVNP） H2 A2 A2 A2

  22. AVRT心室程控刺激 AVNRT

  23. 股动脉左房室环

  24. A M P

  25. 心房扑动 • P波代之以F波，250-350次/分 • QRS波正常 • 以2：1下传为多见

  26. 房颤 • P波代之以f波，频率为350-650次/分 • QRS波可正常，波幅不一。 • R-R间期绝对不齐

  27. 房颤伴室内差异性传导与伴室早的区别 • 宽大畸形前一个R-R间期特别长者为差传 • 差传时，宽大畸形QRS波后无代偿间期 • 差传时，QRS波多为右束支传导阻滞型。

  28. 阵发性房室交界性心动过速 • P波频率160-250次/分,P波在Ⅱ,Ⅲ,avF为倒置。 • P-R < 0.12秒 (P波在QRS波之前) • QRS波正常

  29. 加速性房室交界区节律 • 逆行P波，频率70-130次/分。 • QRS波正常

  30. 房室分离 • 窦房结冲动形成障碍+房室交界区或心室潜在起搏点产生逸搏或逸搏心律 • 房室交界区或心室的节律点频率增快 • 房室传导阻滞

  31. 室性心动过速的分类 • 阵发性心动过速:3个以上的室性异位搏动,频率100-200次/分。 • 持续性室性心动过速:持续时间超过30秒。 • 反复发作的持续性室性心动过速:易于被程序刺激诱发或终止。 • 非持续性室性心动过速。 • 加速性室性自主节律:频率60-100次/分。 • 尖端扭转型室性心动过速:QRS波峰以基线为轴上下变化。 • 室性并行心律的室性心动过速:心室异位节律存在传入阻滞。

  32. 室扑 • 无法辨认的P-QRS-T • 频率350次/分

  33. 室颤 • QRS-T无法辨认 • 振幅高低不规则，快慢不规则。

  34. 室扑,室颤治疗 • 立即同步直流电转复 200-400瓦秒 • 同时处理原发病 • 同时进行呼吸及代谢异常的纠正及复苏 • 同时用抗心律失常药或转复后预防室性心律失常的再发生 • 体外或心内起搏

  35. 抗心律失常药物应用 • 治疗观念转变： • －－强调基础疾病治疗，去除诱因 • －－降低死亡率 • －－通过终止心律失常或控制室率改善 • 血流动力学状态 • －－消除由心律失常引起的症状

  36. 心律失常药物治疗历史 • 1918年奎尼丁用于治疗心律失常 • 50年代普鲁卡因酰胺 • 60年代利多卡因、β受体阻滞剂、维拉帕咪 • 70年代胺碘酮 • 80年代普罗帕酮、英卡胺、氟卡胺的广泛应用，Ⅰ类药物发展达到了顶峰 • 90年代CAST试验-划时代的里程碑 • Ⅲ类抗心律失常药

  37. 抗心律失常药物分类 • Ⅲ类药物： • 钾通道阻滞剂，以特异性阻滞IK为主,延长心肌细胞动 • 作电位时程（APD），延长复极时间，延长有效不应期（ERP），基本不影响传导 • 选择性Ikr阻滞剂，即纯Ⅲ类药物, 表现为逆使用 • 依赖,易诱发Tdp • 如d-Sotalol、多非利特（dofetilide sematilide、almokalant • 混合性或非选择性Ik阻滞剂,表现使用依赖，诱发Tdp的 • 机率极小.如胺碘酮,Azimilide,Dronedarone

  38. 抗心律失常药物评价 Ⅲ类抗心律失常药物－胺碘酮药理特点

  39. 作用特点 多因素作用: －钾通道阻滞(III类药物)： • 可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流（IKs、IKr）。 • 阻滞超快激活的延迟整流钾电流（IKur）和内向整流钾电 • 流（IK1）。 • 不同于其它纯Ⅲ类药（选择阻滞Ikr），具有一定的使用 • 依赖性，尽管延长QT，极少产生扭转室速。 • －钠通道阻滞(轻度) • 不同于其它Ⅰ类药，促心律失常少，不增加死亡率，不 • 抑制心功能

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