Το αντιβιόγραμμα στην καθημερινή Εργαστηριακή Πρακτική

1. Ειρήνη Παρασκάκη, Βιοπαθολόγος, Διευθύντρια Μικροβιολογικού Τμήματος, Παράρτημα Νοσοκομείου Παίδων <<Π. & Α. Κυριακού>> Το αντιβιόγραμμα στην καθημερινή Εργαστηριακή Πρακτική 7η Ημερίδα Κλινικής Μικροβιολογίας 20 Ιανουαρίου 2007

2. Κύριοι φανότυποι μικροβιακής αντοχής του πνευμονιοκόκκου και άλλων απαιτητικών μικροβίων και η ερμηνεία τους • Streptococcus pneumoniae • Haemophilus influenzae • Neisseria gonorrhoae • Neisseria meningitidis

3. Αντοχή του Streptococcus pneumoniaeστα β-λακταμικά αντιβιοτικά (Ι) • Τροποποίηση των πενικιλλοδεσμευτικών πρωτεϊνών (PBPs) που κωδικοποιούνται από μωσαϊκά γονίδια • Το ξένο γενετικό υλικό ενσωματώνεται στο DNA του πνευμονιοκόκκου με μεταμόρφωση (transformation) • Παραγωγή β-λακταμάσης δεν έχει ανιχνευτεί

4. Αντοχή του Streptococcus pneumoniaeστα β-λακταμικά αντιβιοτικά (ΙΙ) • Έχουν περιγραφεί 5 υψηλού ΜΒ πρωτεΐνες (PBP 1a, 1b, 2a, 2b,2x) & μία χαμηλού ΜΒ (PBP3) • Κύριος στόχος για την πενικιλλίνη είναι η PBP 2b • Πρωτεΐνη στόχος για τηνκεφοταξίμη είναι η PBP 2x

5. Αντοχή του Streptococcus pneumoniaeστα β-λακταμικά αντιβιοτικά (ΙΙΙ) • Η πενικιλλίνη έχει πολύ πιο έντονη βακτηριολυτική δράση από τις κεφαλοσπορίνες • Η ‘’in vitro’’ευαισθησία ή αντοχή στην πενικιλλίνη δεν συνεπάγεται απαραίτητα και ανάλογη ευαισθησία ή αντοχή στις κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς

6. Αντοχή του Streptococcus pneumoniaeστα β-λακταμικά αντιβιοτικά (ΙΙΙ) • Για την έκφραση αντοχής χαμηλού επιπέδου αρκούν μεταλλαγές σε μία μόνο PBP • Για την έκφραση αντοχής υψηλού επιπέδου χρειάζονται μεταλλαγές & σε άλλες PBPs • H αντοχή συμβαίνει σταδιακά

9. Εξάπλωση της αντοχής στα β-λακταμικά αντιβιοτικά • Οριζόντια μεταφορά: μωσαϊκών pbp γονιδίων που κωδικοποιούν αντοχή στα εν λόγω αντιβιοτικά από ένα στέλεχος σε άλλο • Κάθετη μεταφορά: διχοτόμηση καιδημιουργία ανθεκτικού κλώνου • Κλωνική διασπορά: μετάδοση από άνθρωπο σε άνθρωπο

12. Αντοχή του Streptococcus pneumoniaeστις μακρολίδες • Ενεργητική έξοδος του αντιβιοτικού από το κύτταρο • Τροποποίηση του στόχουδράσης (23S τμήμα της 50S υπομονάδας του rRNA)

13. Ενεργητική έξοδος του αντιβιοτικού από το κύτταρο Μ-φαινότυπος • Επιτελείται με τη δράση μιας μεμβρανικής πρωτεΐνης→ γονίδιο mefA • Χαμηλού επιπέδου αντοχή μόνο στις 14-, και 15-μελείς μακρολίδες

15. Τροποποίηση του στόχου δράσης MLSB-αντοχή • Μεθυλίωση μιας αδενίνης στη θέση 2058του 23S τμήματος της 50S υπομονάδας(erm γονίδια) • Διασταυρούμενη αντοχή με τις μακρολίδες, λινκοσαμίδες και στρεπτογραμίνη Β

16. Φαινότυποι αντοχής λόγω τροποποίησης του στόχου (Ι) MLSΒ- αντοχή Ι) Ιδιοσυστασιακός (constitutive resistance phenotype, cMLSB) • Υψηλή αντοχή σε όλες τις μακρολίδες (14-,15-16-μελείς) • Υψηλή αντοχή στη στρεπτογραμίνη Β • Υψηλή αντοχή στην κλινταμυκίνη

17. Φαινότυποι αντοχής λόγω τροποποίησης του στόχου (ΙΙ) MLSBαντοχή ΙΙ)Επαγώγιμος (inducible resistance phenotype, iMLSB) • Χαμηλή αντοχή σε όλες τις μακρολίδες • Υψηλή αντοχή στη στρεπτογραμίνη Β • Υψηλή αντοχή στις λινκοσαμίδες

18. Νέοι φαινότυποι (ΜSB,ML) • Οφείλονται σε μεταλλαγές στο rRNA του 23S –θέση 2059-, ή στις πρωτεΐνες L2 ή L4 • ΜSB→ αντοχή στις μακρολίδες και τη στρεπτογραμίνη Β • ML → αντοχή στις μακρολίδες και την κλινταμυκίνη Το επίπεδο της αντοχής στις μακρολίδες είναι ανάλογο το αριθμού και του είδους των μεταλλαγών

20. iMLSB-φαινότυπος M-φαινότυπος cMLSB-φαινότυπος A:δίσκος κλινταμυκίνης, Β: δίσκος ερυθρομυκίνης

22. Έλεγχος ευαισθησίας του πνευμονιοκόκκου • Μέθοδος διάχυσης των δίσκων • Μέθοδος των μικροαραιώσεων των αντιβιοτικών σε ζωμό (Προσδιορισμός της MIC) • Το Etest→ καλή εναλλακτική τεχνική

23. Μειονέκτημα της μεθόδου διάχυσης των δίσκων Δεν μπορεί να ελεγχθεί αξιόπισταη ευαισθησία του πνευμονιοκόκκου στα β-λακταμικά αντιβιοτικά

24. Αλγόριθμος ελέγχου ευαισθησίας στελεχών πνευμονιοκόκκου στα β-λακταμικά αντιβιοτικά από ασθενείς με άλλη λοίμωξη, εκτός μηνιγγίτιδας • Μέθοδος των δισκίων Διάμετρος > 20 mm→ ευαίσθητο σε όλα τα β-λακταμικά αντιβιοτικά Οξακιλλίνη 1μg Διάμετρος < 20 mm MIC Πενικιλλίνη, κεφοταξίμη ή κεφτριαξόνη

25. Breakpoints στελεχών πνευμονιοκόκκου σε κεφοταξίμη/κεφτριαξόνη/κεφεπίμη ανάλογα με τη λοίμωξη (NCCLS, 2002)

26. Αντιβιοτικά για τον έλεγχο ευαισθησίας του πνευμονιοκόκκου Πίνακας CLSI τροποιηθείς, 2006 *Αντιβιοτικά που ελέγχονται με MIC

27. Αλγόριθμος ελέγχου ευαισθησίας στελεχών πνευμονιοκόκκου από ασθενείς με μηνιγγίτιδα MIC πενικιλλίνη Ευρέως φάσματος κεφαλοσπορίνη Δισκία, ή MIC Βανκομυκίνη

28. Δεν θα αναφέρονται σε ασθενείς με μηνιγγίτιδα • Από το στόμα χορηγούμενους αντιμικροβιακούς παράγοντες • Κεφαλοσπορίνες α΄& β΄γενεάς • Μακρολίδες • Κλινταμυκίνη • Κινολόνες • Τετρακυκλίνη

29. Haemophilus influenzae

30. Αντοχή του H. influenzaeστην αμπικιλλίνη (Ι) Στο διεθνή χώρο • Αμπικιλλίνη: συνήθως έως 35%, σπάνια έως 60% • Στον ελληνικό χώρο • Αμπικιλλίνη: έως 15%

31. Αντοχή του H.influenzaeστην αμπικιλλίνη (ΙΙ) • Παραγωγή β-λακταμάσης (ΤΕΜ-1 >95%) • Τροποποίηση των PBPs (β-Lactamase Negative Ampicillin Resistant στελέχη,BLNAR(<2%) Στον ελληνικό χώρο • BLNAR στελέχη: <1,0%

32. Στελέχη H.influenzaeβ-λακταμάση θετικά • Δοκιμασία νιτροσεφίνης θετική • Ανθεκτικά σε αμπικιλλίνη & αμοξικιλλίνη • Ευαίσθητα σε αμοξυκιλλίνη-κλαβουλανικό οξύ • Για τις κεφαλοσπορίνες & τις άλλες β-λακτάμες ισχύει η in vitro ευαισθησία ή αντοχή

33. Στελέχη H.influenzaeαμπικιλλίνη ανθεκτικά, β-λακταμάσηαρνητικά (BLNAR) • Δοκιμασία νιτροσεφίνης αρνητική • Ανθεκτικά στην αμπικιλλίνη & αμοξικιλλίνη • Ανθεκτικά στους συνδυασμούς β-λακταμικών με αναστολείς β-λακταμασών • Ανθεκτικά στις κεφαλοσπορίνες α & β γενεάς • MIC της αμπικιλλίνης χαμηλή (4mg/ml)

34. H. influenzae Πίνακας τροποιηθείς, CLSI, 2006

35. Neisseria gonorrhoeae

36. Neisseria gonorrhoeae Αντιβιοτικά • Πενικιλλίνη • Κεφαλοσπορίνες γ γενεάς • Τετρακυκλίνη • Σπεκτινομυκίνη • Κινολόνες

38. Αντοχή της Neisseria gonorrhoeae στην πενικιλλίνη Α) Πλασμιδιακή • Παραγωγή β-λακταμασών τύπου ΤΕΜ-1(penicillinase producing N. gonorrhoaea, PPNG) • Δοκιμασία νιτροσεφίνης θετική • Υψηλού επιπέδου αντοχή (>8μg/ml) • Ανθεκτικά στην πενικιλίνη, αμπικιλίνη, αμοξυκιλλίνη

39. B) Χρωμοσωμιακή αντοχή στην πενικιλλίνη (Chromosomally mediated resistant N. gonorrhoaea, CMRNG) • Δοκιμασία νιτροσεφίνης αρνητική • Χαμηλού επιπέδου αντοχή (<4 μg/ml) Οφείλεται σε: • Μειωμένη διαπερατότητα κυτταρικού τοιχώματος (Mtr,env γονίδια) • Τροποποίηση της PBP-2 (penΑγονίδιο):

40. Αντοχή της Neisseria gonorrhoeae στην τετρακυκλίνη Α) Πλασμιδιακή • Υψηλού επιπέδου αντοχή • Πλασμίδιο tetM Β) Χρωμοσωμιακή • Χαμηλού επιπέδου

41. Κινολόνες Οφείλεται σε: • Μεταλλαγές σταγονίδιο gyr Α ή parC • Μειωμένη διαπερατότητα Έλεγχος της αντοχής:με ναλιδιξικό οξύ • Ταυτόχρονες μεταλλαγές στα γονίδια gyr Α και parC→ πιο υψηλή αντοχή • Χορήγηση κινολονών σε υποθεραπευτικές δόσεις → πολλαπλές μεταλλαγές

42. Έλεγχος ευαισθησίας το μικροβίου • Μέθοδος διάχυσης των δίσκων • Μέθοδος αραιώσεων των αντιβιοτικών σε άγαρ • Etest αποτελεί καλή εναλλακτική τεχνική

43. Σχόλια • Δεν ενδείκνυται η μέθοδος των μικροαραιώσεων σε ζωμό • Στελέχη που παράγουν β-λακταμάση είναι ανθεκτικά στην πενικιλλίνη, αμπικιλλίνη, αμοξυκιλλίνη • Όλα τα στελέχη που ανήκουν σε μη ευαίσθητες κατηγορίες αποστέλλονται στο ΕΚΑΓ

44. NEISSERIAGONORHOEAE Πίνακας CLSI, 2006, τροποποιηθείς

45. NEISSERIA MENINGITIDIS

46. Αντοχή της Neisseria meningitidis στην πενικιλλίνη • Φάρμακο εκλογής: πενικιλλίνη ή ευρέως φάσματος κεφαλοσπορίνη • Σπάνια απομονώνονται στελέχη με μειωμένη ευαισθησία στηνπενικιλλίνη • Στην Ελλάδα απομονώνονται σε συχνότητα 15% • Η μειωμένη ευαισθησία οφείλεται σε τροποποίηση της PBP2(penA γονίδιο)

47. Μέθοδοι ελέγχου ευαισθησίας του μικροβίου • Μέθοδος διάχυσης των αντιβιοτικών σε άγαρ • Μέθοδος αραιώσεων των αντιβιοτικών σε άγαρ ή σε ζωμό (Προσδιορισμός της MIC) • Εtest

48. Προτεινόμενα αντιβιοτικά CLSI, 2006

49. Σχόλια • Η πενικιλλίνη ελέγχεται με MIC • Η δοκιμασία νιτροσεφίνης είναι απαραίτητη • Χρησιμοποιείται το ναλιδιξικό οξύ για την ανίχνευση της αντοχής στις κινολόνες • Πρέπει να τηρούνται οι προφυλάξεις βιοασφάλειας επιπέδου ΙΙ

50. Σχόλια (ΙΙ) • Τα μη ευαίσθητα στελέχη αποστέλλονται σε Κέντρο Αναφοράς • α)CLSI:ενδιάμεση ευαισθησία → 0.125 μg/ml, ή 0.25 μg/ml β)European Monitoring Group of Meningococci (EMGM):ενδιάμεση ευαισθησία →> 0.094 μg/ml