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Primer Curso Trienal de Formación y Actualización de  Postgrado en Medicina Interna

Primer Curso Trienal de Formación y Actualización de  Postgrado en Medicina Interna Módulo: Cardiología. Tema: Evaluación y estratificación de riesgo del síncope. Universidad Católica de Córdoba. Servicio de Cardiología. Méd . Franco Merschón. Síncope.

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Primer Curso Trienal de Formación y Actualización de  Postgrado en Medicina Interna

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  1. Primer Curso Trienal de Formación y Actualización de  Postgrado en Medicina Interna Módulo: Cardiología Tema: Evaluación y estratificación de riesgo del síncope Universidad Católica de Córdoba Servicio de Cardiología Méd. Franco Merschón

  2. Síncope Es una pérdida de conocimiento y del tono postural, brusca y transitoria, con recuperación espontánea y sin déficit neurológico residual, que no requiere de maniobras de reanimación. Flujo sanguíneo al SRA Gasto Cardíaco Pérdida súbita del tono vascular periférico

  3. GASTO CARDÍACO RESISTENCIAVASCULAR CEREBRAL RESISTENCIA PERIFÉRICA PRESIÓNARTERIALSISTÉMICA PRESIÓN DE PERFUSIÓN CEREBRAL PERFUSIÓN CEREBRAL -CAPACIDAD AUTOREGULATORIA CEREBROVASCULAR -CONTROL LOCAL QUÍMICO Y METABÓLICO -ACCIÓN DE BARORRECEPTORES -REGULACIÓN DEL VOLUMEN VASCULAR RENAL HORMONAL

  4. MANEJO DEL SÍNCOPE EN URGENCIAS (EVALUACIÓN INICIAL) PÉRDIDA TRANSITORIA DE CONCIENCIA ANAMNESIS, EXPLORACIÓN FÍSICA ECG, PA EN DECÚBITO/ORTOSTATISMO EPISODIO NO SINCOPAL SÍNCOPE TRATAMIENTO SEGÚN ETIOLOGÍA SÍNCOPE INEXPLICADO O ECG ALTERADO (NO BLOQUEO NI TV) ESTRATIFICAR RIESGO NEUROMEDIADO ARRÍTMICO CARDIOPULMONAR EPISODIO ÚNICO O INFRECUENTE EPISODIOS FRECUENTES TRAUMATISMOS GRAVES INGRESO BAJO INTERMEDIO CONSULTA U. ARRITMIAS INGRESO ALTA ATENCIÓN PRIMARIA (NO MÁS ESTUDIOS) INGRESO ESTUDIO (PBAS NEUROMEDIADAS)

  5. Estratificación de Riesgo Mortalidad Total Anual ALTO RIESGO: 18-33% RIESGO INTERMEDIO: < 5% BAJO RIESGO: < 1 %

  6. ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO EN EL SÍNCOPE (SCORE OESIL) FACTORES (1 PUNTO CADA UNO) EDAD> 65 HISTORIA DE CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL SÍNCOPE SIN PRÓDROMOS ECG ANORMAL MORTALIDAD al 1º AÑO 0 pto: 0% 1 pto: 0,8% 2 ptos: 19,6% 3 ptos: 34,7% 4 ptos: 57,1% Colovichi et al. EUR HEART J 2003;24:811-9

  7. Caso Clínico Nº1 Neuralmente mediados Hipotensión Ortostática Claves para el diagnóstico 1.Síncope cuando está de pie por tiempo prolongado 2. Sudoración o sensación de calor antes del síncope 3. Síncope durante el episodio febril • El riesgo de la paciente es: • 1. Bajo ? • 2. Intermedio ? • 3. Alto ? • Con respecto al tratamiento de esta paciente: • Es una paciente de bajo riesgo y no requiere tratamiento . • 2. Se debe recomendar aumentar la ingesta de líquidos y sal y enseñar las medidas de prevención del síncope . • 3. Asociaría a las medidas descritas en el punto 2 fludrocortisona o betabloqueantes . • 4. Implantaría un marcapasos DDD con algoritmo de frecuencia para síncope vasovagal (Rate Drop Response). Ingresa a Sanatorio • Examen físico PA sentada 96/64 mm Hg, ritmo regular 80 cpm, ruidos normales, no soplos. Resto sin elementos a destacar. • ECGs seriados, glucemia, hemograma, creatininemia, ionograma y orina normales • TAC de cráneo y EEG x 2, normales • Consulta con neurólogo • Tres días internada • 16 años, sexo femenino. • Síncopes recurrentes. • Estando en misa, de mañana temprano, parada, en ayunas, presentó sensación de palpitaciones rápidas y de calor, visión borrosa, no podía oír. Breve pérdida de la conciencia. • Testigo: la notó pálida, con sudoración profusa, movimientos anormales breves. Se recupera progresivamente. • Se despierta en el piso. • Refiere 5-6 episodios previos estando de pie, 3 post ejercicio, en clase, otro febril y al pararse bruscamente. • En 2 de ellos traumatismo de cara severo y TEC. • VASOVAGAL O NEUROCARDIOGENICO • HIPERSENSIBILIDAL DEL SENO CAROTIDEO • SINCOPE SITUACIONAL • NEURALGIA GLOSOFARINGEA • FALLA AUTONOMICA • Primaria • Secundaria • Post ejercicio • Post prandial • DROGAS • DEPLECION DE VOLUMEN Sala de emergencias 1. Ingresa para observación y estudio? 2. Ingresa en UCI ? 3. Otorga el alta a domicilio ? Más allá de la conducta anterior 1. Solicitaría EEG, ECG y Holter 2. Solicitaría ECG, ecocardiograma y Holter 3. Solicitaría ECG y Mesa basculante

  8. Diagnóstico Diferencial

  9. Caso Clínico Nº2 CASO CLINICO • Paciente hombre de 48 años de edad, con antecedentes de buena salud, que fue admitido en nuestro centro hospitalario por mareos de una hora de evolución, acompañados de sudación profusa y gran decaimiento. • Antecedentes patológicos personales: No refirió. • Antecedentes patológicos familiares: Dos hermanos fallecidos por muerte súbita EXAMEN FISICO • Mucosas: Normocoloreadas y húmedas • Tejido celular subcutáneo: No infiltrado • Aparato respiratorio: Movimientos normales, sin estertores • Frecuencia respiratoria: 20 resp/min • Aparato cardiovascular: Ruidos cardíacos taquicárdicos, sin galope ni soplos • Tensión arterial: 90/40 mm de Hg • Frecuencia cardíaca: 200 lat/min • Abdomen: Sin alteraciones • Sistema nervioso central: No focalización neurológica

  10. Arritmias Cardíacas • - DISFUNCION SINUSAL • - ALTERACION DE LA CONDUCCION A-V • - TAQUICARDIAS PAROXISTICAS: TSV - TV • - CANALOPATIAS - sindrome de Brugada • - sindrome del QT largo • - sindrome de QT corto • - MALFUNCION DE MPD O DAI • - PROARRITMIAS

  11. ENFERMEDAD ESTRUCTURALCARDIACA O CARDIOPULMONAR • ENFERMEDAD VALVULAR • ISQUEMIA MIOCARDICA O IAM • MIOCARDIOPATIA OBSTRUCTIVA • MIXOMA AURICULAR • DISECCION AORTICA • TAPONAMIENTO CARDIACO • PERICARDITIS CONSTRICTIVA • TEP – HIPERTENSION PULMONAR

  12. ALTO RIESGO La enfermedad estructural cardiaca, es el mas importante predictor de mortalidad

  13. Factores de estratificación de pacientes de alto riesgo

  14. REDITO DIAGNOSTICO • INVESTIGACION INICIAL • - DETERMINAR SI SE TRATA O NO DE UN SINCOPE • - CIRCUNSTANCIAS PREVIAS AL EVENTO: - POSICIÓN • - ACTIVIDAD • - FACTORES PREDISPONENTES Y PRECIPITANTES • CIRCUNSTANCIAS EN EL COMIENZO DEL EVENTO: NAUSEAS, DOLOR, PALPITACIONES, MAREOS, ETC. • CIRCUNSTANCIA S DURANTE EL ATAQUE: MODO DE CAIDA, COLOR DE LA PIEL, DURACIÓN DEL EPISODIO, TIPO DE RESPIRACION, MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS, ETC. • CIRCUNSTANCIAS AL FIN DEL EVENTO: NAUSEAS VÓMITOS, SUDORACION, CONFUSION, DOLOR MUSCULAR, DOLOR DE PECHO, PALPITACIONES, RELAJACION DE ESFINTERES. • ANTECEDENTES: HIST. FLIAR DE M.S., HIST. NEUROLOGICA, DESORDENES METABOLICOS, MEDICACION, ENF. CARDIACA PREVIA.

  15. EXAMEN FISICO: CONTROL DE T.A., EN DECUBITO DORSAL Y DE PIE, LUEGO DE 3´,Y CADA MINUTO SI LA TA CONTINUA EN BAJA ( HIPOTENSION ORTOSTATICA, SI LA T.A .CAE > DE 20mmHg O LA TA SISTOLICA DECRECE POR DEBAJO DE 90mm Hg AUSCULTACION EN BUSCA DE PATOLOGIA VALVULAR O SOPLOS VASCULARES ELECTROCARDIOGRAMA : REDITO DX. ENTRE 1% - 11% -BLOQUEO BIFASCICULAR -BLOQUEO A-V, 2º G O MAYOR -BRADICARDIA SINUSAL < 40 PPM -PAUSAS > 3 SEC. -PREEXITACION VENTRICULAR -SIND. DE BRUGADA -T(-) EN PREC. DERECHAS, ONDA EPSILON -SIGNOS DE ISQUEMIA AGUDA -QTc > 450 MS -ONDAS Q -TAQUIARRITMIAS -MALFUNCIONAMIENTO DE MPD UN ECG ANORMAL ES PREDICTOR INDEPENDIENTE DE SINCOPE CARDIACO O MORTALIDAD ELEVADA

  16. Síncope Historia clínica- examen físico- TA en decúbito y de pie- ECG standard DX DE CERTEZA SOSPECHA DX SINCOPE INEXPLICADO PROBABLEMENTE CARDIACO NEURALMENTE MEDIADO O PROBABLE ORTOSTATISMO > 1 EPISODIO UNICO EPISODIO UNICO EPISODIO ECOCARDIOGRAMA TEST STRESS HOLTER LOOP RECORDERS ECOCARDIOGRAMA TEST STRESS HOLTER LOOP RECORDERS TILT TEST ELECTROFIOLOGICO - + + - NO MAS EVALUACION REEVALUACION TRATAMIENTO TRATAMIENTO

  17. ECOCARDIOGRAMA Rédito diagnóstico: ES BAJO EN AUSENCIA DE HALLAZGOS CLINICOS, FISICOS O ELECTROCARDIOGRAFICOS DE CARDIOPATIA PERMITE: - EVALUAR FRACCION DE EYECCION - MIOCARDIOPATIA ARRITMOGENICA DEL VD - MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA - CARDIOPATIAS CONGENITAS - OBSTRUCCION AL TRACTO DE SALIDA - VALVULOPATIAS - TUMORES CARDIACOS - DISECCION DE AORTA - MIOCARDIOPATIA ISQUEMICA INDICACION CLASE I, SOLO EN PTE CON SINCOPE Y SOSPECHA DE CARDIOPATIA, PARA ESTRATIFICAR RIESGO EVALUANDO SUSTRATO.

  18. TEST DE EJERCICIO Bajo rédito diagnóstico en población general,con síncope, < 5%. Resultados: sincope durante el ejercicio sincope en el post esfuerzo inmediato taquicardias generadas durante el esfuerzo (catecolaminérgicas) bloqueo A-V, 2º o 3º g en fase III EL TEST DE EJERCICIO ES DIAGNOSTICO CUANDO SE PRESENTAN ALTERACIONES ELECTRICAS Y HEMODINAMICAS Y SE REPRODUCE EL SINCOPE DURANTE O INMEDIATAMENTE DESPUES DEL EJERCICIO.

  19. MONITOREO ELECTROCARDIOGRAFICO A- INTRA HOSPITALARIO: REDITO DIAGNOSTICO 16% B- HOLTER DE 24-48 HS: BAJO REDITO DIAGNOSTICO, ALREDEDOR DE UN 4%, SOLO PARA PACIENTS CON SINCOPES MUY FRECUENTES, O HALLAZGOS CLINICOS O ECG SUGESTIVOS DE SINCOPE ARRITMICO (<1POR SEMANA). SOLO ES DIAGNOSTICO CUANDO HAY CORRELACION ENTRE LA ANORMALIDAD DETECTADA Y EL SINCOPE. EXCLUYE UNA CAUSA ARRITMICA CUANDO HAY UN SINCOPE SIN ARRITMIA. PLANTEA MAS ESTUDIOS EN: - PAUSAS < 3 SEG. ASINTOMATICAS - MOBITZ II O BAV 3º PAROXISTICOS ASINTOMATICOS - TV PAROXISTICA

  20. MASAJE DEL SENO CAROTIDEO Síncope en mayores de 40 años, síntomas sugestivos de hipersensibilidad del seno carotídeo. Masaje alternativo 10 seg. En decúbito y en posición vertical. Tres tipos de respuesta: A- cardioinhibitoria B- vasodepresiva C- mixta Respuesta positiva: reproducción del síncope, asistolia > 3 seg., y/o caída de TA > 50 mmHg. (49-60% en síncope de origen desconocido o añoso con bradicardia)

  21. CRITERIO DIAGNÓSTICO POSITIVO(clase I) • Paciente con síncope, sin enfermedad cardíaca estructural. • Pacientes con enfermedad estructural, deben descartarse las causas cardíacas primero antes de considerar un TT positivo como diagnóstico de síncope mediado neuralmente. • TILT TEST • Especificidad para síncope neurocardiogénico: 92% • Sensibilidad: 61% • En síncope inexplicado: sensibilidad: 53% • Especificidad: 90% • TIPO DE RESPUESTA • Tipo 1 mixta:caída de FC en el momento del síncope, no menos de 40 lpm, o por lo menos de 10 seg. TA cae antes que la FC. • Tipo 2A cardioinhibitorio sin asistolia:FC cae a menos de 40 lpm más de 10 seg. pero sin asistolia. TA cae antes que la FC. • Tipo 2b cardioinhibitorio con asistolia:asistolia de más de 3 seg. TA cae antes o coincidiendo con la caída de FC • Tipo 3 vasodepresor:cae la TA, sin caída concomitante de la FC > 10% del basal

  22. TRATAMIENTO • ¿Cuándo LO TRATO? • síncope muy frecuente (altera la calidad de vida) • síncope recurrente, sin prodromos • síncope que ocurre durante la realización de actividades de alto riesgo. • ¿COMO? • Educación, exponer el bajo riesgo • Evitar disparadores • Expansión de volumen y suplementos salinos • Maniobras isométricas • Tilt training • Cardiac pacing ?

  23. Principios globales del tratamiento del síncope 1. Prolongar supervivencia 2. Evitar lesiones físicas 3. Prevenir recurrencias

  24. Evaluación diagnóstica Reflejo e intolerancia Cardíaco De causa desconocida ortostática y alto riesgo de MSC Impredecible o Predecible o Arritmia Estructural Enfermedad Coronaria alta frec. baja frec. Miocard. Dilatada MCHO MCAVD Canalopatías Considerar tto específico o Tto específico de Tto de la enfermedad Considerar DCI Tto tardío ( guiado por los arritmia causal subyacente Resultados del ECG ). Suele ser suficiente educar, Tranquilizar y evitar desen- Cadenantes. Moya A et al. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y manejo del síncope (versión 2009)

  25. Síncope reflejo e intolerancia ortostática • Recomendaciones de las Guías ESC • Medidas sobre el estilo de vida: ( No farmacológicas ) 1.Educación y tranquilización en cuanto a benignidad del problema. 2. Educación para reconocer y evitar los desencadenantes. 3. Reconocimiento precoz de síntomas prodrómicos. 4. Educación para interrumpir el episodio con maniobras. • Explicación y reaseguro del pte en cuanto al pronóstico. CLASE I • Evitar factores desencadenantes. CLASE I • Modificar o discontinuar drogas hipotensoras. CLASE I • Expansión con suplementos salinos, programas de ejercicios o dormir con elevación de la cabecera > 10º.CLASE II • Entrenamiento postural. CLASE II Moya A et al. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y manejo del síncope (versión 2009)

  26. Síncope vasovagal Medidas farmacológicas Recomendaciones de las Guías ESC Marcapaso en síncope cardioinhibitorio con frecuencia > 5 / año, con daño físico severo, o accidente en pacientes con edad > 40 años. CLASE II • Beta-Bloqueantes Clase II. • Disopiramida • Vasoconstrictores • Fludrocortisona • Enalapril • Paroxetina • Eritropoyetina • Uso de marcapasos

  27. The ROSE (Risk Stratification of Syncope in the Emergency Department) Study Matthew J. Reed, MA, MB, BChir, MD*,*, David E. Newby, PhD, DM , Andrew J. Coull, BSc, MB, ChB, MD , Robin J. Prescott, BSC, MSC, PhD , Keith G. Jacques, MB, BCh* and Alasdair J. Gray, MB, ChB, MD* Objectives: The aim of this study was to develop and validate a clinical decision rule (CDR) to predict 1- month serious outcome and all-cause death in patients presenting with syncope to the emergency department. Background: Syncope is a common, potentially serious condition accounting for many hospital admissions. Methods: This was a single center, prospective, observational study of adults presenting to the emergency department with syncope. A CDR was devised from 550 patients in a derivation cohort and tested in a validation cohort of a further 550 patients. Results: One-month serious outcome or all-cause death occurred in 40 (7.3%) patients in the derivation cohort. Independent predictors were brain natriuretic peptide concentration 300 pg/ml (odds ratio [OR]: 7.3), positive fecal occult blood (OR: 13.2), hemoglobin 90 g/l (OR: 6.7), oxygen saturation 94% (OR: 3.0), and Q-wave on the presenting electrocardiogram (OR: 2.8). One-month serious outcome or all-cause death occurred in 39 (7.1%) patients in the validation cohort. The ROSE (Risk stratification Of Syncope in the Emergency department) rule had a sensitivity and specificity of 87.2% and 65.5%, respectively, and a negative predictive value of 98.5%. An elevated B-type natriuretic peptide (BNP) concentration alone was a major predictor of serious cardiovascular outcomes (8 of 22 events, 36%) and all-cause deaths (8 of 9 deaths, 89%). Conclusions: The ROSE rule has excellent sensitivity and negative predictive value in the identification of high-risk patients with syncope. As a component, BNP seems to be a major predictor of serious cardiovascular outcomes and all-cause death. The ROSE rule and BNP measurement might be valuable risk stratification tools in patients with emergency presentations of syncope and should now be subjected to external validation. J Am CollCardiol. 2010 Feb 23;55(8):713-21.

  28. Early and late outcome of treated patients referred for syncope to emergency department: the EGSYS 2 follow-up study. Andrea U, Attilio DR, Franco G, Angelo B, Raffaello F, Fabio Q, Alfonso L, Alessandro M, Chiara M, Maurizio L, Giuseppe DM, Tiziana DS, Niccolò M, Michele B; for the Evaluation of Guidelines in Syncope Study 2 (EGSYS 2) group. Unit of Geriatric Cardiology and Medicine, Department of Critical Care Medicine and Surgery, University of Florence, Viale Pieraccini 6, 50141 Florence, Italy. Aims: We evaluated the early (1 month) and late (2 years) death rate and syncopal relapses of patients referred for syncope to 11 general hospitals emergency departments. Patients were enrolled in the Evaluation of Guidelines in SYncope Study 2 (EGSYS 2) study. The guidelines of the European Society of Cardiology were strictly followed in the management of patients. Methods and results :Out of the 465 patients enrolled in the EGSYS 2 study, 398 (86%) underwent a complete follow-up. We excluded 18 patients with non-syncopal attacks. Among the remaining 380 patients, death of any cause occurred in 35 (9.2%). The mean follow-up was 614 +/- 73 days. Six deaths (17% of total) occurred during the first month of follow-up. Patients who died were older, had a higher incidence of structural heart disease and/or abnormal ECG, had injuries related to syncope and higher EGSYS score. Syncope recurred in 63 (16.5%) patients. Syncopal relapses occurred in only one patient during the first month of follow-up. The incidence of syncopal recurrences was unrelated to the mechanism of syncope. No clinical differences were found between patients with or without syncopal recurrence and in patients with EGSYS score < or >/=3. Conclusion :A peak of cardiovascular mortality but not of syncopal recurrences was observed in patients attending to the emergency department for syncope within the first month. Late unfavourable outcomes were caused by associated cardiovascular diseases rather than by the mechanism of syncope. The causes of syncope did not determine the recurrence rate. Eur Heart J. 2010 Feb 18.

  29. "La vida es breve, el arte largo, la ocasión fugaz, vacilante la experiencia y el juicio difícil.“ Hipócrates (c. 460-c. 377 a.C.). Gracias

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