柳韓 ( ユハン）大学教授 国際医療福祉大学客員教授 南 商尭

1. 韓国の介護保険制度と 現在の準備状況 ※ 十長生図:神仙思想から由来した太陽、山、水、石、雲、鶴、松ノ木、不老草、亀、鹿など長生きするもので不老長壽の象徴。 柳韓(ユハン）大学教授 国際医療福祉大学客員教授　 南　商尭

2. 韓国は世界でもっとも高齢化の速度が速い国 超高齢社会 高齢社会 高齢化社会

3. 平均寿命/健康状態の推移 ＜年度別平均寿命＞ 健康状態 ○ 約86.7％の老人が各種老人性慢性疾患者 ○ 老人人口の12.1%(60万人)が認知症·脳卒中など老人性疾病で長期療養が必要 認知症有病率の増加： • 高齢者死亡原因: 1位) 癌, 2位) 脳血管疾患, 3位) 心臓疾患順(2004) * 癌: 肺がん, 胃がん, 肝癌の順

4. 老人医療費の増加 1995~2001年増加率は一般が20.3%、老人27.9%2010年は30%水準予想 (単位: 억원, %) 単位：億ウォン％ 区分 1985 1990 1995 2000 2003 全体医療費 (増加指数) 5,832 (100) 22,197 (381) 59,774 (1,052) 129,122 (2,214) 205,336 (3,229) 老人医療費 (増加指数) 275 (100) 2,392 (869) 7,281 (2,643) 22,555 (8,202) 43,723 (13,220) 老人医療費 構成比 4.7 8.2 12.2 17.5 21.3 2010年は25％に、2020年には３０％に達すると予想される。

5. 少子化の進展 国家別合計出産率（2004年） ※ 2005年の韓国の合計出産率は1.08で世界最低

6. 年齢: 0∼14 年齢: 15∼64 年齢: >65 韓国の高齢化趨勢 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050

7. 急速な高令化の進展の伴う扶養率の増加 韓国の老人人口推計 年度 人口 構成比 扶養費 - 2005年: 約8人当たり老人1人扶養/ 2050年には約1.4人当たり老人1人扶養

8. 高齢化と社会環境の変化 伝統的な社会 農業社会 儒教の影響 • 　大家族制度-家族間の紐帯 • 　敬老孝親思想-孝文化 • 　当然ながら親は家族が見るべき　　　　　 • 　　という意識が強い • 施設に入れるのを最悪示

9. 老父母扶養に対する認識 自ら解決 その他 政府及び社会 家族、政府及び国家 家族が見るべき ※ 統計庁、［社会統計調査］、各年度 家族の老父母扶養責任意識は相変らず高いが、低くなって政府及び社会の共同責任意識が相対的に増加している。

10. 長期療養対象老人の介護実態 家族以外 介護なし 全体 家族　　　　 ※ 資料: 韓国保険社会研究院『老人長期療養保護欲求実態調査及び政策方案』研究結果、2001年。

11. 高齢化を取り巻く環境 ＜現在＞ 高度経済成長-成長後分配 産業社会 核家族化が進み 女性の社会参加が増え共働きが盛んで 定年が早くなる。 国民所得は２万ドルに達していなくて 社会報奨制度が微々して福祉国家とはいえない状態 貧しい人やお金持ちの人は国が面倒を見たり高級施設に入ったりしますが問題は中産層で、介護に対して何の保障もないですべて家族や本人負担になっている。

12. 韓国の５大社会保険 ※国民皆保険の達成は1989年である。 国民所得は2万ドルに達していなくて社会保険も定着していない。 公的所得保障制度需給現況は国民年金, 特殊職域年金, 敬老年金受恵者20%水準で受恵者も受恵金額も少ない。 財政赤字論で高負担低給付の年金改革案論議中。　

13. 日韓の比較

14. 家庭での老人扶養の限界 高級の有料老人ホーム 月200万ウォン前後すべて本人負担 実費、無料老人ホーム 国が必要最低限の面倒を見る

15. 制度導入の必要性 認知症、脳卒中、など介護を 必要と老人の急激な増加 施設の絶対的不足や有料療養施設利用時費用負担の過重 • 65才以上老人の12.1~14.8% ’05年53万人 ⇒ ’07年58万人 ⇒ ’10年65万人(12.1% 基準) • 月100~250万ウォン 老人家庭の負担軽減必要 公的療養保障体系構築 老人医療費の急激な増加 原稿福祉と医療の分立体制では 効果的対応が不可 • ’95年7,281億ウォン(12.2%) ⇒’01年3兆6,356億ウォン(19.3%) ⇒’04年5兆1,097億ウォン(22.9%)

16. 療養保護が必要なすべての老人を包括することができる普遍的な療養保護が必要なすべての老人を包括することができる普遍的な 体制 サービスの効率的な提供をするためのケアマネジメント体制 家庭及び在宅福祉優先及び予防、リハビリに重点を置いた体系 サービスの権利性·選択性が保障される利用者中心のサービス体系 老人自立、 生活支援、 家族負担軽減 老人医療費増加に効率的に対処することができるシステム 国家、家族地域社会、企業など多様な主体の参与システム 社会的連帯による療養保護費用の確保体系 基本方向成立

17. 制度試案 • 基本方向: 老人療養制度創設　/　加入者: 全国民(健康保険加入者) • 受給権者: 65才以上老人+ 45才~64才老化及び老人性疾患対象者＋障害者 • 財源負担: 保険料+税金+ 本人負担 • 保険料: 財政の40-50%, 政府支援: 30-40%, 利用者負担: 利用時20% • 給付の種類: 施設サービス3種, 在宅サービス10種 • 管理運営主体(保険者) : 国民健康管理公団–加入者資格管理、保険料付加及び徴収、給付費用審査支給、 • 老人介護評価院:　介護認定申請者調査、介護等級判定、介護計画書作成、給付の質管理 • 制度導入․試行方案 <A案> : 健康保険制度から重症老人から段階的に実施後(2007年),独立された된『老人療養保険制度』へ転換(2010年) <B案> : 独立制度, 2007年7月から『老人療養制度』段階的に施行制度導入2013年100%達成 ＜Ｃ案＞07年から3年間保険料を徴収してモデル事業を経て2010年本制度実施

18. 制度の推進経過 18

19. 中　　期 最終案 初期　　 本格的論議 最終決定 論議始まる　　 2003年3月 ～2004年2月 2000－2002年 2005年9月 2007年４月 老人スバル（介護） 保険制度 老人長期療養保護政策企画団 老人療養 保障制度 老人長期療 養保険制度 公的老人療養保障推進企画団 療養の基本方向： 医療、看護、リハビリ、看病、介護など医療福祉を網羅 給付の内容が在宅及び施設での介護つまり看病の費用に対する支援に限定 機能回復に対するプログラムを通した社会復帰の内容がない。 医療から切り離すという狙いが込めている。 基礎研究及び 政策方案論議 国会通過及び 法公表 • 社会的、政治的問題で争点化できない。 • 老人療養保障制度導入の理念と目的が不分明

20. 名称：用語の定義 ●スバル：付き添って世話をすると言う意味の韓国語 　　　　　主なサービスが非医療的サービス健康保険での療養給付概念と混沌防止 ●療養 国語辞典：：病気やけがの手当てをし、からだを休めて健康の回復をはかること。治療と養生。 和英辞典：medical treatment◇療養する｜〔治療を受ける〕get [undergo] medical treatment; ●介護：付つき添そって世話せわをすること。病人などを介抱し看護すること 介抱（病人・けが人・酔っぱらいなどの世話をすること。） 世話： 面倒をみること。尽力すること。 ● Pflege:介護 ●Long Term Care：Long Term Social Care

21. 国会に提示された立法案

22. 長期療養制度政策過程における主要論点 受給権者範囲 (1) 65才以上老人+ 45~64才老化及び老人性疾患対象者(案) (2) 65才以上老人+ 45~64才老化及び老人性疾患対象者 + 介護が必要な重症障害者(64才以下) 医療的サービスの給付包含有無 (1) 療養病院の診療費(2) 訪問看護サービス範囲(3) 療養病院の看病費 現金給付認定有無-長所/短所/例外的認定範囲 健康保健管理公団による運営 １）自治体は療養保障制度の主体、管理運営機関の役割を遂行する姿勢も意志も能力もない。 ２）制度の早期定着のためには中央政府の制度設計推進が不可避。 ３）より効果的に遂行するためには公団の訓練された既存マンパワを活用する必要がある。 長期的方向 自治体が主体になる地域中心の療養サービス提供するための制度構築。

23. 第7章在宅及び施設給付費用 第8章長期療養委員会 第9章管理運営機関 第10章異議申請及び審査請求 第11章　補則 第12章罰則 法案構成概要 （総12章70条附則3条） 第１章　総則 第2章長期療養保険 第3章長期療養認定 第4章長期療養給付の種類 第5章長期療養給付の提供 第6章長期療養機関

24. 1. 制度目的 ●高齢や老人性星疾病などの理由で日常生活を一人で遂行 しにくい老人などに ●身体活動または家事活動サポートなどの長期療養給与に関する 事項を規定して ●老後の健康増進及び生活安定をはかってその家族の負担を 減らすことで国民の生活の質を向上する

25. 65歳以上老人及び老人性疾病を病んだ 64歳 以下の国民 (健保加入者 + 医療給与受給者) 長期療養認定 申し込み対象 • 6月以上一人で日常生活が難しい者として • 長期療養等級判定委員会で長期療養等級を認められた国民※(1～3等級) 給与対象者 2. 対象者 25

26. 3. 保険料徴収 ●健保料額に長期療養保険料率を掛けて算定 ●国民健康保険料とは区分して統合徴収するが、それぞれの独立会計で管理 * 障害者などに対しては長期療養保険料減兔(詳細内容施行令規定) ”障害者またはその類似者として大統領令の定める者が長期療養保険加入者またはその扶養者になった場合は時長期療養保険料の全部または一部減兔" • 財政推計 26

27. 加入者 → 長期療養認定申し込み 国民健康保険公団 → 調査及び等級判定 訪問調査 (公団職員) 欲求調査(care assessment) IADL など 36項目 必要なサービス種類、内容など コンピューターによる判定結果 (1次判定) 医師所見書 医師の意見 保健、医療、福祉経験者など (2次判定) 長期療養認定書及び 標準長期療養利用計画書通報（公団） 等外(元気老人) 長期療養等級 (1- 3) 재 조 사再調査 ４．長期療養認定(等級判定) 体系 等級判定の調査 基本事項(A DL など 52個項目) 特記事項 長期療養利用契約給付提供(在宅療養施設） 2735

28. 5. 等級判定項目(5個領域52個項目) 歯磨き、食事、お風呂など日常生活(ＡＤＬ評価) 身体機能領域 (12項目) 四肢の運動障碍及び肩や肘など関節制限 認知機能領域 (7項目) リハビリ領域 (10項目) 等級判定項目 記憶障碍 指示理解能力障碍 コミュニケション 判断力障碍 気管支切開看護, 酸素療法, 透析看護、床ずれ看護 行動変化領域 (14項目) 看護処置領域 (9項目) 妄想, 幻覚, 不眠症, 暴言、不適切な行動 28

29. 長期療養等級区分 * 長期療養 1等級～3等級は老人人口の 3.1%の 約 16万人と推定 ※３級は施設利用不可1~2級だけ利用可能。

30. ６．老人福祉制度及び健康保険制度の再編 医療と福祉サービスの分立提供体制→治療、療養、リハビリ、予防など統合的な 保健医療福祉サービス体制で再編 老人長期療養保険 全額公費 老人福祉 療養施設 グループホーム 施設 施設 療養施設 実費療養施設専門療養施設 療養保険料+公費 在宅 （６） • 訪問療養 • 訪問看護 • 訪問沐浴 • 昼夜間保護 • 短期保護 • 福祉用具 在宅 家庭奉仕員派遣サービス 短期保護 昼間保護 健康保険 特別 現金 給付 • 家族療養費 • 特例療養費　 • 療養病院看病費 施設 • 　一般病院 • 療養病院 • 老人専門病院 • 痴呆療養病院 在宅 家庭看護 訪問保健 健康保険料+公費 健康保険

31. ７. 管理運営体系 設立申告 指導、監督 保健福祉部 市道 市・郡・区 장기요양서비스 사업자長期療養サービス事業者 在宅保護 サービス申し込み及び契約 本人負担納付 受給権者 (加入者) 00 昼夜間保護 短期保護 • 訪問療養 • 訪問お風呂 • 訪問看護 家庭訪問及び施設 入所サービス提供 長期療養等級通知 必要なサービス種類、内容及び月利用限度額通報 標準長期利用計画書提供 国庫地方ビーズ院 現金給与支給 保険料納付 等級判定申し込み 現金級で請求 施設保護 施設保護 • 療養施設(専門療養施設含み) • 療養共同生活家庭(グループホーム) 国民健康保険公団 (長期療養等級判定委員会) - 等級判定 - 標準長期利用計画書作成　　　　　　　　　　　　 - サービスモニタリング サービス費用請求 サービス費用審査、支給 3146

32. 8.管理運営機関 １．保健福祉部ー長期運営委員会設置 ２．地方自治団体 ３．国民管理公団 ４．福祉施設

33. 国民健康管理公団 　医療保険管理公団 健康保険審査評価院 保険者一元化 公務員及び私立学校教職員 227の地域組合 審査機能分離 医療保険組合連合会 142の職場組合 審査機能 本部(1院、1 センター、12室)、 6個地域本部 178支社 直営医療施設で一山病院運営

34. 9.長期療養保険制度財源構造 本人一部負担 長期療養保険料 国家負担 노인수발보험료 노인수발보험료 본인일부부담 본인일부부담 국가부담 국가부담 (50%) (50%) (60%) (20%) (20%) (20%) (30%) (30%) (20%)

35. 1次モデル事業(05.7~06.3) 2次モデル事業 (06.4~07.4) 3次モデル事業 (07.5~08.6) ２次地域＋仁川など５個 13個地域 一次地域＋釜山以外３地域＝８地域 光州など6個地域 対象地域 65歳以上 (1~3同級) 65歳以上 (1~5同級) サービス対　　　象 65歳以上 (1~3同級) • 老人長期療養保険法の等級判定 • サービス利用支援体系 • 給付範囲及び内容 • 点数算定 • 本人負担及び運営検証 • * 保険点数現実化 • - 原価方式保存方式 • - 標準運営模型 • 認知機能項目拡大 • 44項目-> 52項目 等級判定, 点数及び費用支払いなど運営体系技術的な部分検証 事業内容 モデル事業の内容と現況 * ３次事業の時には６５才未適用 35

36. 施設及び人材インフラ 老人療養施設充足率は２００６年66%まで高め２００８年までには需要を 完全満たせる予定 • 年度別拡充計画 区分 2005 2006 2007 2008 施設数 計 543 815 1,176 1,543 (前年対比増加) (186) (272) (361) (367) 公共施設 416 642 980 1,328 民間施設 127 173 196 215 病床数 計 29,963 40,742 49,582 62,231 (前年対比) (7,081) (10,779) (8,840) (12,649) 公共施設 26,096 35,761 44,103 56,204 民間施設 3,867 4,981 5,479 6,027 公共施設予算（国庫) 825億ウォン 1,038億ウォン 1,152億ウォン 1,794億ウォン

37. 療養施設及び療養病院の拡充 年度別 ‘03 ‘05 ‘07 ‘09 ‘11 合計 338 (25,022) 510 (37,082) 702 (50,642) 894 (64,202) 1,086 (77,762) 348 (24,360) 422 (29,540) 488 (34,160) 療養施設 161 (11,270) 252 (17,640) 専門療養施設 132 (9,240) 207 (14,490) 289 (20,230) 393 (27,510) 505 (35,350) 痴呆療養施設 45 (4,512) 65 (6,052) 79 (7,152) 93 (8,252) 51 (4,952) 施設保護対象者 79,380 87,319 95,848 102,964 109,535 施設保護率 31.5 42.5 52.8 61.2 71.0 (単位: 個所、人%) ※ 2011 拡充目標:1,543箇所109千人(政府支援1,086箇所78千人, 民間457箇所32千人)

38. < 老人長期療養保険主要推進日程> 2007年 2008年 区分 5月　6月　7月　8月　9月　10月　11月　12月　1月　2月　3月　4月　5月　6月　7月 一段階施行令規則確定 2段階施行令施行規則確定 法令制定 組織人力設計 定款 改正 職員選抜 教育·再配置 組織人力管理 電算システム 構築 計画樹立 事業者選定 プログラム開発 示範運営·安定化 業務処理基準 検討 業務マニュアル 細部基準作り 等級判定委員会 構成及び教育 申請手続き·訪問調査 等級判定 業務開発 公団事務 環境助成 環境調査 賃借費確報 事務室確報 事務環境助成 ３次示範事業 試行広報 定期国会 対備広報 争点広報 利用申請 等級判定広報 保険料告示 給付開始広報 対国民広報

39. 争点課題 • 法案の名称 • 受給対象者範囲 • 64才以下の老人性疾患者及び一般障害者包含問題 • 障害者包含時４６万人-特性が違って別の制度で動いたほうがよい。 • 3. 管理運営機構 • -公団や自治体２元化や一元化 • 4. 国庫など政府負担 • 5. 医療サービスの包含有無など • 6. 予防的サービス問題 • 7. 国民負担問題(若年層)

40. その他の争点 ＜医療界市民団体＞ 模様だけが療養で介護の連続性がなく医療と福祉の統合的支援が欠如。 機能訓練を通した自立支援-プログラムがなく自分の機能を発揮することができない。介護は日常生活上の不便解消に留まり機能回復のためのサービス概念が包含すべきである。 看病レベルの療養給付であったら独立された制度運営より健康保険下で看病給付を推進しても十分。 機能訓練を通じた自立支援-　機能訓練プログラムがなくて介護保険がその機能を発揮することが難しい。 ＜加入者と受給権者の不一致＞ ２０才以上健康保険加入者はすべて加入対象者ですが受恵対象者は６５才以上の老人或いは６４才以下老人性疾患で保健の原理に合わない。 若年層にし保険遺脱を招く恐れがある。人口減少に対する世帯間の再分配問題を招く恐れがある。これからの財政不安を招来する憂慮。

41. 財源問題 健康保険料を基準にした介護保険料だけでは十分な財政調達が難しい。 社会報奨性が弱い国庫負担を財政調達責任を国民に転嫁。事業比率が５０%支援も 職域間、地域間衡平性の問題がある。（財政自立度、需要量、老人人口による支援） 管理運営主体 公団に任せる場合ー運営に対する責任所在が不分明。モラルハザドの憂慮。 すべての行政サービスの主体が自治体にあるなおさら介護評価院設立時 組織がもっと肥大されるので運営効率化、 費用節減、密着サービス提供のためには自治体にするほうががよい。 インフラ構築 ２００５年度末、老人施設設置されていない市郡区は５３箇所。老人インフラが構築 されていない。地域の格差が激しい。自治体の提供能力が不足。 人力 ケアマネージャ、療養保護者、新しい免許制度導入が要求される。

42. 医師の立場 １．老人療養保障制度における医療サービスの重要性 療養病院、療養病床及び治療的看護サービス除外（建保で）しかし主対象の認知症 中風患者の専門医学的評価が後押ししないといけない。 ２．医療施設活用方案 医療サービスや介護サービスの明確な区分。 ３．等級判定問題 医師が徹底的に排除され医師参与制限 医師参加は１）所見書　２）判定委員会参与　３）療養施設嘱託医に限定し縮小される。 等級判定し医師所見所提出にあたり軽症や重症は免除。 ５０あまりの判定項目で正確な判定が不可能。専門知識がない人が参加するのも問題。 等級判定結果有効期間も２年は長すぎる。６ヶ月かせめて１年ですべき。 市民団体ー医師所見所提出義務化も反対、等級委員会の決定により医師診断実施主張 医療と老人療養との連結の輪がない。 ４．医療関連 治療ないし看護的な要素を制御して健康保険の給付対象にする場合現況急性期サービス中心の健康保険に慢性期サービス給付を拡大すべき。或いは慢性期医療の断絶可能性。訪問サービス、往診、リハビリなどが包含されるべき。

43. 療養施設の立場 実施時期 インフラ不足でサービスの空白憂慮 短い期間で無理な拡張で民間営利施設の増加やこれによるサービスの質低下 等級判定に対する給付策定の適切性 1）現況の酬価（点数）であれば予算縮小による運営費（人件費）の削減をやむを得ず。 2）常勤職員の構造調整不可避 3）福祉を放棄した便法の憂慮-重症を選ぶ。重症を助長 評価判定制度 1）現在の道具は誤差範囲が広く辺別力が落ちる。 2）調査者の判断に依存し信頼度を低下させる。 3）症状が違う認知症や中風を同じ尺度で測定し妥当性 運営主体の適切性 1）介護保険の中心が病院ではなく福祉施設、治療中心ではない生活中心という次元で公団は不適合 2）療養保険料の賦課徴収、配分と等級判定を同一機関で運営する場合財政状況に沿って等級判定に影響 3）福祉を知らない医療陣が中心の運営になり問題を惹起。

44. 保険法自体の問題 社会福祉のサービス提供者である福祉施設従事者、社会福祉士排除。 社会福祉士役割の不分明。 施設特に在宅施設の場合当然職になっていた施設長、社会福祉士、基準を緩和し療養福祉士にして福祉の質の低下憂慮。無分別な市場経済が入ってくる恐れがある。

45. 韓国版ＰＰＫ運動 99881234 九十九歳まで（パルパル）生き生きして一二日病んで三日目で死

46. 結論

47. For the Happiness of old age ご清聴ありがとうございました。