Az elfelejtett halálos pszichózis: esetismertetés

1. Az elfelejtett halálos pszichózis: esetismertetés Eur Child Adolesc Psychiatry (2014) D. H. Mazzei, S.M. Rodriguez, H. P Moltó, J. R. Izquierdo, I. Baeza Referálás: Szabó Krisztina 2014. 10. 20.

2. Bevezetés • 1962. Észak-Írországban Carson, Neill mentálisan retardált betegeket szűrtek agykárosító biokémiai rendellenességek irányában vizeletmintáik elemzése és egészségesekkel való összehasonlítása által. • Az egyik eredményük – magas homocisztein-szint – homocisztinuriák (biokémiai és enzim eltérések) – betegségek és típusaik, kezelésük, genetikai hátterük leírásaihoz vezetett. • Veleszületett anyagcserezavar – emelkedett plazma vagy szérum (tHcy) teljes homocisztein szint. • Különböző okok: cystathionin-béta-szintáz (CBS) elégtelen működése, metilén-tetrahidrofolát reduktáz (MTHFR) hibái, és a cobalamin (B12 vit.) transzport, vagy anyagcsere rendellenességei

4. Bevezetés • CBS elégtelenség – autoszomális recesszív öröklődésű – teljes homocisztein és metionin szint emelkedést okoz. • Incidencia: 1:344000 világszerte (?) • A biokémiai egyensúly felborulását az elégtelen enzim működés okozza – szemlencse rendellenességeket, korai kezdetű osteoporosist, születési rendellenességeket, fejlődési késést, marfanoid fenotípust, érbetegségeket, súlyos korai atherosclerosist és mentális retardációt és egyéb problémákat jelent. • A klinikai súlyosság és a prognózis szoros összefüggést mutat a B6 vit. adagolásra adott válasszal. A nem-reagálók (50%) gyakoribb, korábbi kezdetet és súlyosabb tüneteket mutatnak. A responderekről azt feltételezik, hogy részleges a CBS aktivitásuk. • A homocisztein akkumuláció a korai idegfejlődést károsítja és közel 50%-os a mentális retardáció (IQ: 64) prevalenciája.

5. Ectopia lentis

7. Bevezetés • Homocisztein metabolitjai és a cisztein metabolitok excitátoros neurotranszmitterekként működnek míg a későbbi savak termékei (taurin és hypotaurin) inhibitorokként. Úgy tűnik ez a helyzet teremti meg az izgató és gátló neurotranszmitterek közti egyensúlyvesztést és az NMDA receptorok aktivációját a KIR-ben, ami magyarázhatja a pszichiátriai zavarok magas prevalenciáját ebben a populációban (51%). • CBS-hiány – különböző pszichiátriai zavarok (affektív, szorongásos, viselkedési zavarok). Pszichotikus zavarok relatíve ritkák. • 3-5 éves korban veszik észre a szülők – látászavarok, mentális, vagy fizikális fejlődési rendellenességekből. • Habár az eseteknek csak 2,8% kezdődik pszichiátriai tünettel, érdemes gondolni rá megmagyarázhatatlan pszichiátriai tünetek esetén, amikor az említett egyéb tünetek is jelen vannak. Időben elkezdett kezeléssel csökkenthetők, vagy megelőzhetők a komplikációk (érbetegség).

8. Esetismertetés • 17 éves fiú – barátaira és családtagjaira vonatkozó téveseszmék miatt került sürgősségi pszichiátriai részlegre. Bezárkózott a szobájába és annyira félt, hogy megtámadják, hogy folyamatosan sírt és remegett. • Anamnézisében – csökkent látásélesség szerepelt, sebészeti beavatkozásra előjegyezték. • Nem volt pszichiátriai kórelőzménye, vagy mérgező szerabúzus nyoma. • Ecuadorban született, általános iskolai tanulmányait befejezte. 13 évesen családjával Spanyolországba költözött. Szakképzésben részesült és tanulási nehézségekkel küzdött. • A családi anamnézis pszichiátriailag negatív volt, de a betegnek egy fivére 2 éves kora előtt elhunyt ismeretlen ok miatt. • Felvételekor – enyhe tachycardián kívül vitális paraméterei rendben voltak, neurológiai tünete nem volt, nem volt nyilvánvaló külső rendellenessége (diszmorfia), vagy vázrendszeri eltérése. • Pszichopathológia: gyanakvó volt a személyzettel, mutizmus, szorongás, szekunder pszichomotoros agitáció.

9. Esetismertetés • Clonazepam 0,5 mg p.o. dózis után a beteg beszélni kezdett a téveszméiről és az akusztikus hallucinációiról. • A Gyermek- Serdülő akut pszichiátriai osztályra került – laboratóriumi vizsgálatok, mellkas rtg, EKG, agyi CT – normál. • Olanzapin QD 10 mg terápiára gyorsan javult, néhány nap alatt megszűntek a pszichotikus tünetei. • Az interjúk során alacsonyabb IQ-ra gyanakodtak, (WAIS-III) szegényes szókincse alapján. Nem tudták pontosan megmérni a teljes IQ-t a látási problémái miatt, mert a szem-kéz koordinációt igénylő feladatok végzését ez zavarta. A verbális IQ 2 standard deviációval volt az átlag alatt. Azt ajánlották, hogy a szemműtét után ismételjék meg a tesztet. • 15 napos akut osztályos kezelés után elbocsátották, további követésre a területileg illetékes nappali kórházba utalták a fenti th-val. • Két héttel később a beteget a helyi kórházba szállították hirtelen szív megállás miatt, melyet masszív tüdőembolizáció okozott (CT). • A beteg minden orvosi erőfeszítés ellenére néhány órán belül meghalt.

10. Esetismertetés • A felvételkor a laborvizsgálat abnormálisan magas se tHcy szintet mutatott, 194 umol/L (norm.: 24-54), a se methionin szint nem volt emelkedett. • Bőrbiopszia – fibroblast tenyésztéshez és megerősítették a diagnózist. • Habár CBS aktivitást nem tudtak mérni, de molekuláris genetikai vizsgálat kimutatta a pT353M és pN380S heterozigóta mutációját. • Csak később kaptak a szerzők információt abból a kórházból, ahol a beteg látási zavarát kezelték, hogy ectopia lentis igazolódott nemrég és az aminosav szint mérést már megrendelték. • A végső diagnózis masszív thrombopulmonáris embolizáció következtében szív és légzésleállás volt, mely a CBS elégtelenség miatti homocisztinuria komplikációjaként lépett föl.

11. Megbeszélés • A CBS elégtelenség okozta homocisztinuria egy potenciálisan halálos betegség, melynek első megjelenése lehet neuropszichiátriai tünet is. • A tünetek széles skálája és különböző súlyossága a leggyakorlottabb diagnoszta számára is kihívás. Mivel a betegség egyes manifesztációi más-más szakterületen jelentkeznek nehéz a releváns információkat összegyűjteni a helyes diagnózishoz. • A holisztikus szemlélet és a homocisztinuria gyanúja ellenére a klasszikus aminosav profil (emelkedett plazma tHcy és methionin, alacsony plazma cisztin) az esetek 6,4%-ban nincs jelen. Így a komplex tesztek, pl. a fibroblaszt tenyészetben a CBS aktivitás mérés vagy a molekuláris genetikai vizsgálat szükséges a dg-hoz. • A betegség heterogén megjelenését az egyre növekvő számú különböző megismert allél mutációk magyarázhatják (150). Ez lehet a hátterében annak is, hogy különböző területeken és rasszokban különböző a megjelenése. Az adott esetben a beteg hordozott is egy ismert (pT353M) mutációt, míg a pN380S ismeretlen volt.

12. Megbeszélés • Az újszülöttek szűrése CBS okozta homocisztinuria irányában nagyon költség hatékonynak tűnik a korai észlelés szempontjából, figyelembe véve a kezeletlen betegség súlyos következményeit. • A szűrés nem világszerte elterjedt gyakorlat ezért ezt figyelembe kell venni, ha külöföldön született beteget kezelünk. • Szintén fontos, hogy ezek a tesztek messze nem tökéletesek és a piridoxinra reagáló esetek jelentős százalékát nem jelzik. • Az, hogy az emelkedett plazma homocisztinuria milyen módon okoz thrombosist, az nem világos, de valószínűleg egy komplex folyamaton keresztül endothel diszfunkcióhoz vezet. • Az időben elkezdett korai kezelés alacsony methionin tartalmú diétával és cisztin pótlással megelőzheti a mentális retardációt és az ektópiás szemlencsét, míg a piridoxin alacsony methionin diétával a reszpondereknél megelőzheti a halálos thromboembóliás szövődményeket. • A non-reszpondereknél a diéta és betain bevitel csökkentheti a tragikus kimenetel kockázatát. • Fiatal betegeknél gondolni kell rá, ha akut pszichotikus epizód kmn. és egyéb jel a fenti tünetek közül mutatkozik.

13. KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!