RABİES (KUDUZ )

1. RABİES (KUDUZ ) DR.TÜLİN DEDE http://hastaneciyiz.blogspot.com Sağlık Slayt Arşivi:

2. Rabies kelimesi Sanskrit Dili ‘nde şiddet yapmak anlamına gelen ‘rabhas ‘ kelimesinden türemiştir. • Rabies virusu Lyssa virus genusundan bir virüstür.(Yunanca ‘da çılgın ırk anlamına gelen ‘Lyssa ‘ kelimesinden gelir.)

3. Kuduz tüm dünyada önemli bir halk sağlığı problemidir. • Asya ve Afrika ‘da görülme oranı yüksek iken , gelişmiş ülkelerde evcil hayvanların aşılanması nedeniyle düşüktür. • Bir zoonoz olan kuduz İ.Ö 2300’ de tanımlanmış,19.yüzyıl başlarında salya yolu ile geçişin önemi anlaşılmıştır. • 1880 ‘de patogenezi ve klinik bulguları aşısını da geliştiren Lord Luis Pasteur tarafından tariflenmiştir. • 1903 ‘te Milan ‘da Adelchi Negri beyin dokusunda patognomonik olan negri cisimciklerini göstermiş, 1958 ‘de dokulardaki kuduz antijenini tesbit için direkt floresan antikor testi geliştirilmiştir.

4. Rabies , Lyssa virus genusundan Rhabdoviridea familyasından nörotrop bir RNA virusudur. • Dünya sağlık teşkilatının bildirdiği insan ve hayvanları enfekte eden 7 farklı Lyssa virus genusu vardır. • İnsandaki kuduz etkeni çoğunlukla Lyssa virus serotip 1’dir.

5. Patogenez • Virus ısırıkla yada cilt veya mukozadaki kesiden salya yoluyla geçer. • İnsandan insana geçiş kornea transplantasyonu veya diğer organ transplantasyonları ile nadiren olur. • İnkübasyon peryodunda kas dokusunda replike olan virus, nöromüsküler bağlantılar yoluyla periferal sinirlere ilerler. • Günde 12-24 mm hızla ilerleyerek dorsal kök ganglionu ve sensorial nöronlar yoluyla CNS ‘ye ulaşır.

6. Patogenez • CNS ‘den tüm vücuda özellikle tükrük bezlerine periferal sinirler yoluyla ulaşır. • Tükrük bezlerindeki aktif replikasyon nedeniyle salya son derece bulaştırıcıdır. • Kuduzun patolojik değişiklikleri klinik ile uyumsuz olarak minimaldir,nöronal dokuda yoğundur. • Beyinde meningeal konjesyon, nöronofaji, paralitik kuduzda ; spinal kordda inflamasyon ve nekroz (Gullian Barre sendromu gelişir)görülebilir. • Kuduz ensefalit yapmasına rağmen bazen yalnızca menenjit bulguları olabilir.

7. Patogenez • Negri cisimcikleri, eozinofilik, intrastoplazmik viral inklüzyon cisimcikleridir. • Floresan antikor tekniği geliştirilmeden önce Negri cisimciklerinin gösterilmesinin tek pathognomonik test olduğu düşünülmekteydi. • Hippokampal piramidal hücrelerde yoğun olmakla birlikte daha nadiren kortikal nöronlarda ve purkinje hücrelerinde, ciltte , adrenal glandda ,korneada ve diğer organlarda bulunur.

8. Epidemiyoloji • Kuduz primer olarak hayvanları etkiler. • Köpek ,kedi, kokarca,rakun,tilki, yarasa,kurt, çakal bulaştırmada önemli iken fare, sincap gibi kemiriciler ile tavşan enfekte olmadığı için bulaştırıcı değildir.

9. Klinik Özellikler • Kuduza maruziyetten sonra : • 1-Enfeksiyon gelişmeyebilir • 2-Serolojik immün yanıtla gösterilebilen asemptomatik enfeksiyon gelişebilir • 3-Semptomatik kuduz enfeksiyonu gelişebilir

10. Kuduzun hayvanlardaki başlangıç bulguları huy değişikliği, huzursuzluk, korkudur. • Sonraki günlerde enfekte hayvanlarda köpürme sendromu denen aşırı huzursuzluk, ısırma ve ağızdan salya gelmesi gözlenir.Nadiren enfekte hayvan laterjikleşebilir. • Enfekte hayvanların çoğu semptomatik hale geldikten sonraki 10 günde ölür, nadiren 1 ay yaşayabilir.

11. Klinik fazlar • İnkübasyon • Prodrom • Akut nörolojik faz • Koma • Ölüm veya iyileşme

12. Klinik fazlar 1-İnkübasyon peryodu • %75 hastada ortalama 30-90 gün olmakla beraber birkaç gün veya yıllar kadar uzun olabilir. • Bu süre ısırık alanınının innervasyonuna, ısırık sayısı ve ağırlığına,inoküle virüs miktarına,ısırık lokalizasyonunun CNS’ ye yakınlığına,konak yaşı ve immünitesine bağlı olarak değişir. • Yüz yada baş ısırıklarında, derin yaralanmada, çocuklarda, kortikosteroid alanlarda daha kısadır.

13. Klinik fazlar 2-Prodrom dönemi • Bu dönem CNS ‘ye özellikle limbik sistem ,beyin sapı ve spinal korda viral invazyonla korele olarak 2-10 gün sürer. • Hafif ve nonspesifik respiratuar ve GİS semptomları ile gelir.(Ateş, baş ağrısı, halsizlik, yorgunluk, boğaz ağrısı ,bulantı, kusma, ishal, disfaji, döküntü, vertigo,irritabilite, ankisiete ve korku) • İlerledikçe kişilik değişikliği, fotofobi, uykusuzluk gelişir. • Bu döneme spesifik olan çoğu hastada ısırık alanında yanıcı ağrı, uyuşukluk, karıncalanma ve kaşınma şeklinde tariflenen parestezidir.

14. Klinik fazlar 3-Akut nörolojik faz • Virusun yaygın invazyonu ile korole olarak nörolojik disfonksiyon belirginleşir. • Paralitik kuduz ya da şiddetli kuduz şeklinde gelebilir. • Heriki halde de hastada ateş, nuchal rijidite, kas fasikülasyonları,nöbetler, hiperventilasyon, hipersalivasyon gözlenir.

15. Klinik fazlar A)Şiddetli kuduz • Bu dönem %80 hastada gelişir. • Ankisiete ,belirgin ajitasyon,halusinasyon ve diğer tuhaf davranışlar ile karekterizedir. • Hidrofobi ve aerofobi karekteristiktir. • Hasta su içmeye kalktığında veya yüzüne rüzgar çarptığında tetiklenen farinksin ağrılı spazmları gelişir.İleri dönemlerde bu bulgular taktil,işitsel, vizüel veya olfaktor uyaranlarla tetiklenebilir. • Hastanın mental durumu dalgalanmalar gösterir(Rölatif olarak normal, depresif veya ajite olabilir.)

16. Klinik fazlar • Şiddetli kuduz fazında hiperrefleksi, hipersalivasyon, lakrimasyon, midriazis ve hiperrefleksi görülebilir • Hasta ölmezse mental durum hızla bozulur, stupor ve ardından koma gelişir. • Klinik tablo menenjit, ensefalit,ilaç toksisitesi,tetanoz veya polinöropatiyi taklit edebilir.

17. Klinik fazlar B)Paralitik kuduz • Daha az görülen fazdır( Vakaların %20 ‘si)önceden sabit virus suşları içeren inaktive kuduz aşılarının düzensiz yapıldığı insanlarda ve yarasa ısırmasından sonra daha sıktır. • Hidrofobi ve hiperaktivite karakteristik olarak yoktur.(Fakat bazı hastalarda terminal dönemde hidrofobi ve şiddetli kuduz bulguları gelişebilir.) • Paralitik kuduzlu hastaların çoğunda myoödem oluşur.

18. Klinik fazlar 4 klinik paralitik kuduz paterni vardır: • 1-En çok görüleni özellikle ısırık alanında belirgin olan , hızla parapleji, tripleji veya kuadriplejiye ilerleyen parestezi ve güçsüzlüktür. • 2-Daha nadiren hastalık başlangıcında kuadripleji • 3-Kombine motor ve sensorial tutulumla birlikte transversmyelit

19. Klinik fazlar • 4-Daha nadiren Gullian-Barre Sendromu’nu taklit edebilen ateş ve simetrik asendan paralizinin olduğu, fakat sensorial fonksiyonun sağlam olduğu klinik bulgular görülebilir. • Sonuçta hasta tam solunumsal paraliziye ilerler.

20. Klinik fazlar 4-Koma • Akut nörolojik fazdan komaya geçiş döneminde hızlı, düzensiz, apneik(jerksel) solunumu izleyen jeneralize paralizi gelişir.Hasta komaya girer. • Bu dönemde ventilatöre bağlanmadıysa hasta solunum yetmezliğine bağlı ölür.

21. Non nörolojik bulgular • Kardiak:taşikardi, aritmi, hipotansiyon veya KKY • Solunumsal:hipoksi,hiperventilasyon, atelektazi,pnömomediastinum, pnömotoraks • GİS:kusma, ishal,karın ağrısı, ileus,kanama • Diabetes insipitus, hipotermi, hipertermi,otonom disfonksiyon,uygunsuz ADH

22. Ayırıcı tanı • Enfeksiyöz: HSV,arbovirus,poliomyelit,serebral malaria,tetanoz, botilismus,tifoid ve riketsiyal hastalıklar • Nonenfeksiyöz:Gullian-Barre, ilaç ve alkol entoksikasyonu,akut porfiri, allerjik postvaksinyal ensefalomyelit • Kuduz histerisi:Kendilerinde kuduz geliştiğine inanan temaslı erişkinlerde görülür.

23. Tanı • İnkübasyon döneminde diagnostik test yoktur • Semptomatik fazda periferal hematolojik profil ve idrar inceleme non spesifiktir.1/3 vakada BOS bulguları, EEG, BBT N olabilir. • İleri dönemlerde BOS’ta pleositoz (30-300 WBC/mm3), N glukoz düzeyi ve hafif artmış protein düzeyi(100-200 mg/dl) görülebilir. • EEG ve BBT ‘de nonspesifik değişiklikler olabilir

24. Tanı • Erken tanı için hastanın yaşadığı yer, muhtemel temas öyküsü, hastalığın endemik olduğu yörelere seyahat öyküsü önemlidir. • Direk floresan antikor testi (DFA), kuduz spesifik antijeni test eden hızlı ve güvenilir bir testtir. • DFA için salya, beyin dokusu ve diğer nöronal dokudan örnek alınmalıdır.(Virus saç foliküllerini çevreleyen sinir pleksusuna yerleşebileceğinden ense saç çizgisinden alınan tam kat cilt biopsisi incelenebilir.) • BOS’ta kuduz antikorlarının varlığı önceki aşılamadan kaynaklanabileceğinden anlamlı değildir.

25. Tanı • Semptomların ikinci veya üçüncü haftasında virüs tükrük, BOS, idrar ve solunumsal sekresyonlardan izole edilebilir. • Virüs yavaş replike olduğundan erken dönemdeki kültürlerde üreme olmaz, aynı şekilde geç dönemde virüs spesifik antikorlarla nötralize olduğundan üreme olmaz.

26. Tanı • RT-PCR (revers transkriptaz polimeraz zincir reaksiyonu) spesifik ve sensitif, en erken sonuç veren testtir. • Bu test için tükrük ve beyin dokusundan örnek alınmalıdır. • Bu testin avantajı maruziyet bilinmediğinde özel bir kuduz virüsünün orjin aldığı coğrafi ve konak türlerinin belirlenebilmesidir.

27. Tedavi • Semptomatik ve destekleyici tedavi • Hiperreaktivite ve ajitasyon için tranklizanlar, nöbetler için antikonvulsanlar, oksijen desteği ve gerekirse mekanik ventilasyon, gerekirse antiaritmik tedavi vs… • Hastalığın başlangıcından sonra uygulanan rabies Ig ve aşının yararı gösterilememiş.

28. Prognoz • Prognoz kötü olmakla birlikte literatürde kurtulan 5-6 vaka bildirilmiş • İyileşenlerde serebellumu da içeren nörolojik sekeller tesbit edilmiş

29. Korunma • En önemli adım evcil hayvanları aşılamaktır. • İnsanlar arasındaki yayılımı ve enfektivitesi tam bilinmediğinden ,enfeksiyon şüphesi olan hastalar izole edilmeli,enfekte sekresyonlar ve dokularla direk temastan kaçınılmalıdır. • Tanıdan önce temas öyküsü olanlar risk altındadırlar ve proflaksi önerilmelidir.

30. Korunma • 70 yıl önce hayvan beyin dokusu ve spinal kord dokusundan geliştirilen, semple tipi aşı gelişmekte olan ülkelerde kullanılan aşıdır. • Bu aşının santral ve periferal nörolojik komplikasyonları fazladır. • Daha sonra geliştirilen embrionlu ördek yumurtasından üretilen aşı ile yan etkiler azdır, fakat bu aşının immünojenitesi düşüktür.Yüksek riskli ısırıklarda koruyuculuğu yetersizdir.

31. Korunma • HDCV (Human diploid cell vaccine)insan fibroblastlarından üretilen, erkenden ve yüksek düzeyde antikor yanıtı geliştiren aşıdır. • Kas içi ve deri içi uygulanabilen formları vardır. • 2-8 C ‘de 3.5 yıl, 37 C’ de 1 ay dayanır.

32. Diğer aşılar • Arılaştırılmış tavuk embrio hücre kültürü aşıları(PCECV) • Adsorbe kuduz aşısı(RVA) • Arılaştırılmış vero hücre aşısı(PVRV) • Primer hamster böbrek hücre aşısı(PHKCV) • Arılaştırılmış ördek embrio aşısı(PDEV)

33. Karşılaşma öncesi proflaksi • Risk altındaki kişiler aşılanmalıdır • Veterinerler,hayvan kontrol memurları,park görevlileri, kuduz virusu ile ilgili laboratuarda çalışanlar,mağaracılık sporu ile ilgilenenler,uluslararası yolculuk yapanlar

34. Karşılaşma öncesi proflaksiACIP-Aşı Danışma Kurulu 1999)

35. DSÖ’nün karşılaşma sonrası tedavi önerileri

36. Karşılaşma sonrası tedavi • Yarasa kaynaklı ısırık,sıyrık, müköz membran teması, yatılan odada yarasa bulunması durumunda tedavi gerekir. • Rakun, çakal, tilki, kokarca ısırığı sonrası tedavi gerekir • Sincap, hamster, fare, tavşan neredeyse hiç kuduz ile enfekte olmazlar, halk sağlığı görevlileri ile temasa geçmeden tedavi başlanmamalıdır. • Evcil kedi ve köpekler düzenli aşılanmışsa 10 gözetimde tutulmalı, hastalık bulguları gelişirse öldürülüp başı incelenmeye gönderilmeli ve tedavi verilmeli • Isıran başıboş hayvan ise yapılabilirse 10 gün gözetlenmeli, yapılamıyorsa öldürülüp başı incelemeye gönderilmeli ve tedavi başlanmalı

37. Karşılaşma sonrası tedavi Yerel yara bakımı • Kuduzla bulaşmış yara su ve sabunla temizlenir.%70’lik alkol, %0.1’likquarterner amonyum yada povidon iyodür ilede temizlenir. • Mümkünse 7 gün cerrahi dikiş atılmamalı, eğer dikiş atılacaksa RIG uygulanmalıdır • Tetanoz proflaksisi ve bakteriyel enfeksiyon kontrolü sağlanmalıdır

38. Karşılaşma sonrası tedavi RIG • Hiperimmün insan plazmasından hazırlanır,etkisi 21 gün sürer • Kullanım amacı aşı ile 14 günde oluşan Ig G tipi antikorlar gelişene kadar hastayı korumaktır • Tek başına koruyucu değildir, aşı ile birlikte uygulanmalı • Aşı hemen yapılamazsa RIG yapılmalı aşılama daha sonra yapılmalı • Eğer RIG bulunamazsa aşı hemen yapılır ve 7 gün içinde RIG yapılır • 20 IU/kg önerilir, yaranın olduğu deri bölgesine uygulanır • Uygulama yerinde ağrı ve hafif ateş görülebilir • RIG 3 doz aşısı yapılana gereksizdir

39. Karşılaşma sonrası tedavi Karşılaşma öncesi aşılanmış kişiye • Yara yeri temizliği • 2 doz 1 ml aşı i.m. olarak, 0. ve 3. gün yapılır, RIG gereksiz

40. Karşılaşma sonrası tedavi Aşısız kişilere • Yara yeri temizliği • 20 IU/kg RIG yara çevresine • 0., 3., 7., 14., ve 28. günde i.m HDCV; RVA; PCEC ile aşı

41. Aşı sonrası antikorlar 7-14 gün sonra oluşur ve 2 yıl ya da daha uzun süre koruyucudur • Hücre kültür aşıları ile aşılananda karşılaşma öncesi ve sonrası kuduz antikoru titresi bakmaya gerek yoktur, ancak HIV pozitif ve klorokin gibi immünsupresif ilaç alanda bakılmalıdır • Tercihen hangi aşı ile başlandıysa onunla devam edilmeli, ancak aşıda farklılık etkinliği düşürmemektedir • Gebelere uygulanmasında sakınca yoktur

42. Aşı yan etkileri • Uygulama yerinde ağrı • Başağrısı • Bulantı • Kırgınlık • Allerjik ödem • Ateş • Eritem • Nörolojik yan etki olarak Gullian-Barre nadiren gelişir http://hastaneciyiz.blogspot.com Sağlık Slayt Arşivi: