אפיוני שפה של ילדים עם לקויות על הרצף האוטיסטי

1. אפיוני שפה של ילדים עם לקויות על הרצף האוטיסטי שכיחות באוכלוסייה – קשה לקבוע באופן וודאי בשל הקושי בהגדרת גבולות הלקות. לפי DSM כ 4-5 ל 10,000 לידות.

2. מושגים וקשיים בהגדרה • Pervasive Developmental Disorder – PDD- הפרעה התפתחותית נרחבת • Autistic spectrum disorder – ASD - הפרעה על הרצף האוטיסטי • סינדרום אספרגר • אוטיזם קלאסי

3. אפיונים עיקריים ליקויים משמעותיים בשלושה תחומים: א. קושי בולט ביחסי גומלין חברתיים (מתבטא ב"חוסר עניין" בתקשורת חברתית) ב. קושי בולט בפיתוח שפה ותקשורת ג. תחומי עיסוק ועניין מוגבלים והתנהגות סטראוטיפית (למשל, עיסוק אובססיבי בחפצים עגולים) לעיתים קרובות יש גם קושי בולט בעיבוד חושי ואינטגרציה חושית למרות תקינות הקליטה (ראיה, שמיעה, מישוש) הסיבה ללקות עדיין איננה ידועה וההנחה היא שיתכנו גורמים שונים ללקויות על הרצף האוטיסטי

4. לעיתים קרובות האוטיזם מלווה בליקויים נוספים • פיגור ברמה בינונית כ – 70% • בעיה מוטורית בקואורדינציה, או נוקשות בתנועה. • תפיסה חושית - רגישות יתר או חוסר רגישות: למשל, יכולה להיות רגישות יתר לצלילים, חוסר רגישות לחום או כאב. • ליקוי בשמיעה - אחוז גבוה מהרגיל סובלים מ- negative pressure (לחץ) באוזן תיכונה • כשליש מהילדים מפתחים אפילפסיה. • נמצא אחוז גבוה מהרגיל של סינדרום X שביר (Fragile x syndrome) 0-20%.

5. תסמונת אספרגר • תסמונת אספרגר היא קטגוריה חדשה יחסית של הפרעה התפתחותית, המונח נכנס לשימוש כללי רק בחמש עשרה השנים האחרונות. • אף על פי שקבוצת ילדים עם תמונה קלינית זו תוארה בדיוק רב בשנת 1940 ע"י רופא הילדים הוינאי ד"ר האנס אספרגר, התסמונת הוכרה רשמית ב- D.S.M. לראשונה במהדורה הרביעית שהודפסה ב 1994. • ההבדל הבולט בין ילדים עם תסמונת אספרגר לילדים עם PDD הוא אינטליגנציה תקינה ולעיתים אף גבוהה, והתפתחות שפה ללא אחור בולט. המלצה לקריאה: "המקרה המוזר של הכלב בשעת לילה מאוחרת"

6. המשך • קיים ליקוי משמעותי ביצירת קשר חברתי (כישלון או חוסר עניין ביחסים חברתיים, התנהגות "מוזרה", קושי בהבעה ובפענוח הולם של אותות תקשורתיים הולמים כגון ג'סטות והבעות פנים, קושי להתנהג על-פי הכללים החברתיים המקובלים) • תחומי עניין מצומצמים אך העיסוק בהם אינטנסיבי – לרוב בתחומים אינטלקטואלים (למשל, גיאוגרפיה, תחבורה, קווי רכבות) • עם תמיכה הולמת יכולים להשתלב בכיתות רגילות.

7. אפיוני שפה בתסמונת אספרגר • שימוש בשפה קונקרטית תוך היצמדות למשמעות המילולית בלבד. • קושי בהיבט הפרגמאטי של השפה. קושי בהבנת רמזים ודיבור עקיף. קושי בהבנת אירוניה, הומור וביטויים מושאלים. • הוראה מובנית והקנייה של אסטרטגיות למידה עשויות להיות לעזר רב לילד בהשגת שליטה בתחומי ביצוע כגון ארגון והרגלי למידה. • יש ללמד גם כללי התנהגות חברתית מקובלת.

8. אוטיזם קלאסי התבודדות וניתוק בולט מאוד מאנשים – חוסר עניין בקשר עם אנשים והתעלמות מהם. העדפה לעיסוק בחפצים. לא מפתח שפה או מראה איחור רב וחריגות בולטת בהתפתחותה בעיות התנהגות (למשל, התפרצויות) התנהגויות "מוזרות" (לדוגמה, נידנוד כפייתי של הגוף, נפנוף ידיים חזרתי, התעניינות בשער של אנשים ללא יצירת תקשורת אישית עימם) חושים: רגישות יתר או תת-רגישות, תפיסה ועיבוד לקויים יתכן פיגור נילווה או בעיות נוספות אחרות (למשל, אפילפסיה) תפקוד כללי נמוך מאוד בכישורי חיים PDD Pervasive Developmental Disorder אינטליגנציה נורמלית מפתחים שפה אך קיימים קשיים בהתפתחותה וקשיים ניכרים בהיבט הפרגמאטי (למשל, לא מגיב לשאלות ובקשות) קיים ליקוי בולט בהתנהגות החברתית לרבים מהילדים יש הפרעות בעיבוד החושי (למשל, רגישות יתר למגע או להפך – חוסר רגישות, קושי ברצף שמיעתי) PDD ואוטיזם

9. קשיים באבחון ילדים על הרצף האוטיסטי • קיים קושי באבחנה מבדלת בגיל הרך (למשל, בין אוטיזם לבין פיגור, או לקויות שפה). חלק מן ההתנהגויות האופייניות מופיעות בגיל שלוש (למשל, התנהגות סטראוטיפית) • תהליך האבחון הוא תהליך ממושך הכולל תצפיות בהתנהגות הילד. קיימים כלי אבחון והערכה מקובלים מסוג שאלונים, ראיונות עם ההורים, תצפיות וכלי אינטראקציה בודק-ילד (ראה נספח). • מקובל בין אנשי המקצוע שאין לקבוע אבחנה של הרצף האוטיסטי לפני גיל שלוש שנים. זאת, למרות זיהוי קשיים בביסוס תקשורת תקינה עוד לפני גיל שלוש שנים (Rutter 1978 ).

10. PDDמאפייניםבקרב תינוקות ופעוטות מופיעים קשיים ביסוד התקשורת הראשונית • קושי בתשומת לב משותפת - joint attention • קושי ביסוד קשר עין הדדי • חוסר בביטויי הנאה מקשר משותף • תגובתיות פחותה למטפל העיקרי (אם, אב. למשל, אין העדפה לקול האם) • אחור במשחק סימבולי • יזמה מעטה לקשר בין-אישי • קושי בחילוף כוונות תקשורת – מפיק דרישה לפעולה אך לא"קדםהצהרה"

11. קשיים בעיבוד החושים: מובילים להתייחסות לחלקים ולא לשלם, קושי בהבחנת דמות מרקע, העולם נתפס "מפורק", לא קוהרנטי העדפה לדברים קבועים (כתיבה לעומת דיבור), חפצים מסוימים, סביבה מוכרת- רתיעה משינויים, גרייה עצמית- התגוננות מהצפה חושית, התכנסות בעצמי, תפיסה מבולבלת של העולם, קשיים בהבנת התנהגות חברתית. קשיים בהבנת רגשות, מחשבות, כוונות וההתייחסות לאחר “Theory of mind”

12. אוטיזם קלאסי • תואר לראשונה ע"י Kanner 1943 – פסיכיאטר אמריקני. תאר ילדים עם יכולת משכל רגילה אך ליקוי תקשורתי חמור. זיהה אפיונים: • חזרתיות במבעים (אקולליה), • מתעניינים באובייקטים דוממים ולא באנשים • אינם אוהבים שינוי בשיגרהועשויים להגיב קשה לשינויים כאלה

13. קשיים בהתפתחות השפה והדיבור • בקרב ילדים על הרצף האוטיסטי • בשל ההטרוגניות הרבה בקרב האוכלוסייה יש להבחין בין שתי קבוצות: • א. ילדים בתפקוד גבוה • ב. ילדים בתפקוד נמוך

14. אפיוני השפה של ילדים בתפקוד גבוה • קיים אחור ברכישת שפה ואף תתכן סטייה מהתהליך הרגיל • הנגנה (אינטונציה) - נשמעת מוזרה ואפילו מכנית (Fay 1993 ) • אוצר מילים – תחום פחות פגוע, לעיתים הפקה והבנה דומה לשווי גיל שכלי. אולם, אינם משתמשים במילים המתייחסות למצבים מנטליים. (למשל, להאמין, רעיון, לנחש, לאהוב, לכעוס) (טגר-פלסברג, 1993) • התפתחות תחבירית איטית אך דומה במהלכה להתפתחות תקינה • הליקוי השפתי העיקרי הוא בהיבט הפרגמאטי של השפה – קיים נתק בין שפה ותקשורת

15. המשך – תפקוד גבוה • מתקשים להגיב נכון לבקשות עקיפות ורמזים ומפענחים אותם מילולית (לדוגמה: "יש לך שעון?" – "כן"). • מתייחסים לתכנים מוגבלים ורק למה שמעניין את הילד. • מתקשים להיות שותפים יעילים בשיחה. לא משתמשים בידע הלשוני הקיים לשם תרומה חדשה לשיח וליצירת המשכיות בשיחה. • ממעטים להפנות שאלות לשם השגת מידע חדש. • מצליחים ללמוד קריאה וכתיבה אך מתקשים בתחום הנרטיב, הבנת דימויים, שפה עקיפה, הסקת מידע מרומז מהטקסט, הבנת רגשות ומניעים של הדמויות. לכן, ההישגים בהבנת הנקרא נמוכים. לסיכום - ההבעה השפתית של ילדים אוטיסטים בתפקוד גבוה נוקשה וחסרה בה היצירתיות המאפיינת את השימוש בשפה.

16. אפיוני תקשורת ושפה של ילדים בתפקוד נמוך • כ -% 80 מקבלים ציון מנת משכל בטווח הפיגור במבחן משכל לא מילולי (ביצועי) • בעלי התפקוד הנמוך מונים כ 50% מאוכלוסיית האוטיסטים (טגר-פלסברג, 1997) • רבים אינם מפתחים שפה מדוברת כלל או שהדיבור הוא בחיקוי – כלומר, אקולליה. • תקשורת – יוצרים תקשורת "אינסטרומנטלית" לשם השגת מטרות ממשיות. למשל, הובלת המבוגר לארון הממתקים כאשר רוצה עוגיה. ילדים בתפקוד נמוך זקוקים לעיתים לתקשורת חלופית. למשל, לוחות תקשורת, שימוש בסימנים, מחשב.

17. אקולליה • אקולליה מידית - חזרה מידית אוטומטית על דברי האחר. המבנה וההנגנה כמו של מבע המקור (למשל, יכולים לחזור על השאלה שנשאלו או על המילה האחרונה שנאמרה). • אקולליה מאוחרת - קיים פער זמן בין הנשמע לבין החיקוי של הילד.     ·  למרות שנראה שלאקולליה אין תפקיד משמעותי - יתכן שיש לה תפקיד בשימור האינטראקציה: השגת תשומת לב הנמען, מלוי תור בשיחה, תגובה לחוסר הבנה.

18. המלצות קריאה • Tager-Flasberg, H. (1997). Language acquisition and theory of mind: Contributions from the study of autism. In:Adamson, L. B. & Romski, M. A.(Eds.) (1997). Communication and language acquisition: discoveries from atypical development. Baltimore: Brookes לוינגר, ס. וקליין, פ. (עורכות) (2002). הכשר לקשר: הערכה וטיפול בילדים עם בעיות תקשורת – גישות חדשניות, הוצאת "אח".

19. נספח – קריטריונים לאוטיזם לפי DSM – IV (1994)תורגם ע"י ד"ר קורי שולמן בתוך לוינגר וקליין ( 2002), עמוד 18. • התנאי להגדרת אוטיזם הוא הופעתם של ששה מתוך שנים-עשר הקריטריונים הבאים: (שניים מהתחום החברתי, אחד מהתחום התקשורתי ואחד מהתחום ההתנהגותי) • ליקוי בתקשורת ובשפה: • 1. עיכוב התפתחות הדיבור ו\או קושי בפיתוח דרכי ביטוי לא מילוליות חלופיות • 2. העדר משחק דמיוני ספונטני ומגוון או קושי בחיקוי במשחקים חברתיים • 3. קושי ליזום או לנהל שיחה • 4. דיבור תבניתי, חזרתי וסטראוטיפי ליקוי חברתי: 1. קושי בשימוש בהתנהגות לא מילולית לוויסות אינטראקציה חברתית 2. קושי בפיתוח יחסי ידידות עם בני הגיל 3. קושי בהנאה משותפת 4. חסר בפיתוח יחסים הדדיים ליקוי התנהגותי: 1. עיסוק יתר ו\או דפוסי עניין מוגבלים ואידיוסינקרטיים 2. היצמדות קומפולסיבית לטקסים ולשגרה (קושי בקבלת שינויים ורצון לשמור על הקיים) 3. תנועות חזרתיות וסטראוטיפיות 4. התעסקות עם חלקי חפצים, או עם חלקים לא עקריים של חפצים, או התעסקות בחלקים לא פונקציונליים