1 / 45

TESTİS TÜMÖRLERİ

TESTİS TÜMÖRLERİ. Doç. Dr. Enver ÖZDEMİR Fırat Üniversitesi Üroloji AD. TGC erkek neoplazilerinin %1-1.5 ürolojik tümörlerin % 5 15-35 yaş erkeklerin en sık solid tümörü Yalnızca %1-1.5’i bilateral 100 000 de 3.5 görülür. İskandinav erkeklerde iki katı, zencilerde en az

huy
Télécharger la présentation

TESTİS TÜMÖRLERİ

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. TESTİS TÜMÖRLERİ Doç. Dr. Enver ÖZDEMİR Fırat Üniversitesi Üroloji AD

  2. TGC • erkek neoplazilerinin %1-1.5 • ürolojik tümörlerin % 5 • 15-35 yaş erkeklerin en sık solid tümörü • Yalnızca %1-1.5’i bilateral • 100 000 de 3.5 görülür. İskandinav erkeklerde iki katı, zencilerde en az • Hem testis tümörü hem de kriptorşidizm sağ testiste daha fazla görülür

  3. Sınıflama I. Germ hücreli tümörler: %95 a. Seminom % 50 1. Klasik (%85) 2. Anaplastik (%5-10) 3. Spermatositik (%5-10) b. Embriyonel karsinom % 20 1. adult 2. juvenil c. Teratokarsinom %10 d. Teratom %5 1. matür 2. immatür e. Koryokarsinom %1 II. Gonadostromal Tümörler a. Leidig %1-3 b. Setoli< %1 c. Gonadoblastoma %0.5 III. Metastatik tümörler a. Lenfoma/lösemi b. Prostat c. Melanom d. AC

  4. Etiyoloji • İnmemiş testislerde risk 10 kat • Anormal hücre morfolojisi • Artmış ısı • Normal kanlanmanın bozulması • Kriptorşidizm hikayesi olan TGC li hastaların 5-10% da kanser normal olan karşı testisde gelişir • Orchidopexy ameliyatı kanser olasılığını azaltmaz, sadece teşhisi kolaylaştırır. • Travma • Etkisi tartışmalıdır • Gonadal disgenezi • %20-30 kanser (Gonadoblastoma) • Hormonlar • DES kullanan gebelerin çocuklarında testiküler kanser riski %2,8 – 5,3’tür • Atrofi (non-spesifik veya kabakulak) • halen spekülatiftir.

  5. RİSK FAKTÖRLERİ I. Epidemiyolojik • Kriptorşidizm • Klinefelter Sendromu (XXY) • Aile Hikayesi • Kontralateral Tümör • Testiküler İntraepiteliyal Neoplazi (TİN) • İnfertilite

  6. II. Patolojik • Histolojik tip • Tümör büyüklüğü • Vasküler lenfatik peri-tümöral invazyon III. Klinik (metastatik hastalık) • Primer lokalizasyon • Tümör belirleyicilerinde artış • Non-pulmoner visseral metastaz

  7. Semptom ve Bulgular • Ağrısız kitle (Hidrosel ±) (5-10%) • 30-40% hafif belli belirsiz ağrı hissi • 10% metastaz bulgularıyla başvurur • Jinekomasti • 5% germ cell • 30-50% Sertoli/Leydig • 1-2% teşhiste bilateraldir • Sağ testiste daha sık görülür

  8. TESTİS KANSERİNDE TANI : • Fizik muayene • Testis ultrasonografisi • CXR +/- Chest CT • Küçük lenf nodlarını gösterebilir <2 cm • MRI and PET scan, CT den üstün değil • Orşiektomi – patolojik inceleme • Tümör markırları (AFP, B-hCG, LDH) • Orşiektomi sonrası yükselme metastazı düşündürür • Ancak normale gelmesi metastaz olmadığı anlamına gelmez • Lenf nodlarının değerlendirilmesi (retroperitoneal-mediastinal-supraklaviküler)

  9. Torsiyon Epididymit Epididimoorchit Hidrocel Fıtık Ayırıcı Tanı • Hematom • Spermatocel • Syphilitic gumma

  10. Alpha-Fetoprotein • Embriyogenezde yüksektir (KC ve GI trakt hastalıklarında yükselir) • Tek zincir • Yarılanma ömrü: 5-7 gün • pure embryonal, teratocarcinoma, yolk sac, mixed tumorlerde üretilir (NOT pure choriocarcinoma or seminoma) • KC bozukluklarında, viral hepatit ve ETOH da yanlış pozitiflik olur.

  11. Human Chorionic Gonadotrophin • Plasentada üretilir • Alpha unit (LDH,FSH,TSH) and beta unit • Yarılanma ömrü: 24-36 saat • syncytiotrophoblastic dokudan üretilir • Koriocarcinomaların tümü, 40-60% embryonal, 5-10% seminoma • hipogonadizm ve marijuana kullananlarda yanlış pozitiflik

  12. LDH • Normalde düz, kardiak ve iskelet kasları, beyin ve KC de bulunur • İleri vere seminomalar veya markır negatif olgularda faydalıdır • Çok sayıda yanlış negatiflik • PLAP • GGTP • CD30

  13. SERUM TÜMÖR MARKIRLARI : • %51’ inde markırlarda yükselme. • NSGHT’ li hastaların %50-70 ‘inde AFP  • NSGHT’ li hastaların %40-60 ‘ında B-hCG  • Seminomların %30’ unda B-hCG  • İlerlemiş testis tümörlerinin %80’ ninde LDH 

  14. EVRELEME : • Orşiektomi bulguları. • Primer tümörün histolojik bulguları. • Radyolojik çalışmalar. • Serum tümör markırları.

  15. EVRELEME • TEDAVİNİN PLANLANMASI... • PROGNOZUN TAYİNİ... • ALTERNATİF TEDAVİ PROTOKOLLERİNİN GELİŞTİRLMESİ...

  16. ORŞİEKTOMİ : • Yüksek inguinal • Eksternal inguinal halka seviyesinde spermatik kord izolasyonu. • Testisin yukarı alınması. • Tunika vajinalis açılmaz ve etrafa • yayılım olmamasına dikkat edilir • Testis biopsisi ???

  17. PRİMER TÜMÖR (T) : • pTx.....primer tümör değerlendirilmemiş • pT0....primer tümör kanıtı yok. • pTis...intratubular germ hücreli neoplazi. • pT1.....tümör testis ve epididimde sınırlı, vasküler/lenfatik invazyon yok. • pT2....vasküler veya lenfatik invazyon gösteren testis ve epididime sınırlı tümör yada tunika vajinalis tutulumu ile birlikte tunika albugineaya yayılım. • pT3....spermatik kord tutulumu. • pT4....skrotum tutulumu.

  18. REJYONEL LENF NODLARI (N) • NX.....rejyonel lenf nodları değerlendirilmemiş. • N0......rejyonel lenf nodu metastazı yok. • N1......en büyüğü 2 cm çapında olan multipl lenf nodu • N2.....2 cm’den büyük, 5 cm’den küçük tek yada çok sayıda lenf nodu. • N3.....5 cm’den büyük lenf nod varlığı.

  19. UZAK METASTAZ (M) • M0.....uzak metastaz yok. • M1.....rejyonel olmayan lenf nodu yada akciğer tutulumu. • M2....akciğer dışı organ tutulumu.

  20. SERUM TÜMÖR MARKIRLARI (S)

  21. AJCC KLİNİK EVRELEME SİSTEMİ (1997) • Evre I, bölgesel lenf nodu tutulumu yok. • Evre IIA, lenf nodları < 2 cm. • Evre IIB, lenf nodları 2 ila 5 cm arasında. • Evre IIC, lenf nodları > 5 cm. • Evre III, supradiafragmatic lenf nodları, visceral tutulum, or ısrarla artmış serum markır düzeyleri.

  22. Seminoma • En sık germinal cell tumor • Pure seminoma asla AFP salgılamaz • 5-10% HCG salgılar (usually classic) • Teşhiste: • 65-75% testis de sınırlı • 10-15% regional retroperitoneal nodüller • 5-10% ileri böbrek cevresi ve organ tutulumu

  23. Klasik seminom 82-85% Yaş 30 lar syncytiotrophoblasts hücre adacıkları (5-10%)

  24. Anaplastic 5-10% • Klinik seyri klasik ile aynı • Spermatocytic 2-12% • Düşük metastaz potansiyeli • Yaşlılarda görülen tiptir (>50) • 6% bilateraldir (2% klasik seminomada)

  25. EVRE 1 SEMİNOMDA TEDAVİ • EK TEDAVİSİZ %15-20 NÜKS  • PROFİLAKTİK RADYOTERAPİ • İZLEM • PROFİLAKTİK KEMOTERAPİ • RPLND

  26. PROFİLAKTİK RADYOTERAPİ -1 • Radyasyona çok duyarlı • Klinik evre-I lerin 20%si patolojik evre-II • 2500 cGy to paraaortic nodes • Minimal akut morbidite • Uzun vadede: infertilite, GI rahatsızlıklar, ikincil kanserler • Nüks oranı 5% (5 yıldan sonra nadir): genellikle retroperiton dışında • Salvage chemotherapy relapslarda etkili • “supradiafragmatik uygulama gerekmez

  27. İZLEM • 5 yılda nüks oranı % 15-20 (infradiafragmatik) • İzlemde nüksedenlerin %70’i radyoterapiye uygun olurlar ve bunların da %20’si “salvage” kemoterapi gerektirirler • Kansere özgül sağkalım  % 98-100 •  4 cm. tm. ve rete testis invazyonu risk faktörü • Sakınca: en az 5 yıl retroperiton takibi (nükslerin %20’si 4 yıl sonra  ZOR VE PAHALI)

  28. PROFİLAKTİK KEMOTERAPİ • İleri evre seminomda çok etkili • 1-2 kür Carboplatin ile nüks oranı % 1-2 • Deneyim ve gözlem süresi yetersiz!

  29. RPLND • RPLND ve radyoterapiyi kıyaslayan bir çalışmada, RPLND’den sonra nüks oranı daha yüksek ( % 9.5 ) bulunmuştur.

  30. KLİNİK EVRE II SEMİNOM • Klinik evre IIa ve II b de Rtx. sonrası %5-15 relaps. • Relapslar ilk iki yılda • Rtx. alanı dışında supraklavikular ve mediastinal kitleler. • herniorriphy veya orchidopexy hikayesi varsa ingüinal bölgeye de XRT uygulanır (sağlam testis korunur)

  31. Evre IIC, III Seminom • Cisplatin bazlıKT (4 cycles of EP or 3 cycles of BEP) • 90% da CR • Residual retroperitoneal kitleler genellikle fibrozis çıkar • >3cm ise ve iyice ayrışıyorsa RPLND gereklidir

  32. Embryonal En sık 25-35 AFP ve B-HCG salgılayabilir Metastazlarda genellikle teratom bulunur (80%) Glandlarda epitheloid hücreler veya soluk sitoplazmalı tubuller, 1+ nucleolusvedev hücreler NSGCT

  33. Choriocarcinoma En sık 20-30 yaş En kötü prognozlu testis tümörü Hematojenik yayılım (özellikle Ac coin lezyonu) Daima B-HCG salgılar Central hemoraj, syncytiotrophoblastlar (eosinophilic cytoplazma) vesitotrophoblastlar (sıkı paketlenmiş, clear sitoplazm, tek çekirdek)

  34. Yolk Sac (Infantile embryonal) Peak yaş: infant ve çocuklar Hematojen olarak da yayılabilir AFB ve B-HCG salgılar Vakuollü epitel benzeri hücreler glandüler yapıda dizilmiştir Embryoid cisimcikler (Schiller-Duvall cisimcikleri) 1-2 haftalık sito ve sinsityo trofoblastlarla çevrelenmiş embriyoya benzer

  35. Teratom Peak yaş 25-35 KT ve XRT ye kötü cevap verir Pure formu AFB veya B-HCG salgılamaz NSGCT kemoterapisi sonucu gelişebilir Matur formu 3 germinal tabakayıda içerebilir, immatur formu un differansiyedir

  36. EVRE 1 NON-SEMİNOMATÖZ TÜMÖRLERDE TEDAVİ EK TEDAVİSİZ %30 NÜKS  • SİNİR KORUYUCU RPLND • YAKIN GÖZLEM (SURVEİLLANCE) • PRİMER KEMOTERAPİ (ADJUVAN)

  37. EVRE-I NSGCT SİNİR KORUYUCU RPLND • Retroperitoneal nüks nadir • Indiana 559 vaka da 1 • USA intergroup 264 da 7 (20 akc.) • Akciğerde nüks %10-12 • RPLND sonrası relapsların %90 ı ilk 2 yılda

  38. EVRE-I NSGCT YAKIN İZLEM • Nükslerin çoğu ilk 6 ayda ( 6 yıla kadar) • %30 relaps %80 ilk yıl, %12 2. yıl • Relapsların %20 si retroperitonda, %10 akciğer ve mediastende • İlk 6 ay çok yakın takip

  39. EVRE-I NSGCT ADJUVAN KEMOTERAPİ • Hasta sayısı az ,klinik çalışma programlarında. • %3 relaps • Geç teratom riski 3-5. yıllarda retroperitoneal BT • RPLND sonrası uygulanan takip şeması

  40. EVRE-II NSGCT VE METASTATİK HASTALIK • Cisplatin bazlı KT + CT ile %65-85 kür. • KT ye tam cevap %50-60, + post KT sonrası cerrahi ile %20-30 hastalıksız. • Klinik evre II, %23-28 p evre I • RPLND+2 kür KT sonrası, %6 relaps • RPLND+yakın izlem ; ortalama %35 relaps, pIIa <%50, pIIb >%50. • Pirimer KT ye bağlı tam cevap sonrası %5 relaps ve çoğu ilk 8 ayda.

  41. Evre IIc ve III seminom ve NSGCT lerde KT sonrası %90 üzerinde küçülme varsa, pirimer tümörde teratom yoksa ve tm belirleyicileri normale dönerse yakın izlem yapılabilir.

  42. Germinal Hücreli Tümörlerde Evreye Göre Göreceli Şifa Oranları Başvuru Evresi Ensidansı (%) Görece şifa oranı (%) I (testis alone) 40 100 II (extension to retroperitoneal 40 98 lymph nodes) III (disseminated disease) 20 80

  43. International Germ-Cell Collaborative GroupConsensus Conference criteria for good- and poor-risk testicular cancer patients treated with chemotherapy NONSEMINOMA Good prognosis All of the following: • AFP < 1,000 ng/mL, β-hCG < 5,000 IU/L, and LDH < 1.5 × upper limit of normal • Nonmediastinal primary • No nonpulmonary visceral metastasis Intermediate prognosis All of the following: • AFP = 1,000-10,000 ng/mL, β-hCG = 5,000-50,000 IU/L, or LDH = 1.5-10 × normal • Nonmediastinal primary site • No nonpulmonary visceral metastasis Poor prognosis Any of the following: • AFP > 10,000 ng/mL, β-hCG > 50,000 IU/L, or LDH > 10 × normal • Mediastinal primary site • Nonpulmonary visceral metastasis present SEMINOMA Good prognosis • No nonpulmonary visceral metastasis Intermediate prognosis • Nonpulmonary visceral metastasis present AFP = alpha-fetoprotein; hCG = human chorionic gonadotropin; LDH = lactic dehydrogenase

  44. Organ-sparing surgery for testicular cancer may represent a means of preserving testicular function in highly selected patients. Patients with synchronous bilateral testicular tumors or tumors in a solitary testis may be considered for this alternative. The lesions must be < 20 mm, and there must be no evidence of metastasis. Postoperative radiotherapy for carcinoma in situ is necessary to prevent recurrence (Yossepowitch O, Baniel J: Urology 63:421-427, 2004).

  45. TABLE 4: Chemotherapy regimens for testicular cancer Drug/combination Dose and schedule BEP Bleomycin 30 IU IV bolus on days 2, 9, and 16 Etoposide 100 mg/m2 IV infused over 30 minutes on days 1-5 Platinol (cisplatin) 20 mg/m2 IV infused over 15-30 minutes on days 1-5 Repeat cycle every 21 days for 3 or 4 cycles. NOTE: Treat patients every 21 days on schedule, regardless of the granulocyte count. Reduce etoposide dose by 20% in patients who previously received radiotherapy or had granulocytopenia with fever/sepsis during the previous cycle. Patients receiving four cycles of BEP should undergo pulmonary function tests at baseline and at 9 weeks. Williams SD, Birch R, Einhorn LH, et al: N Engl J Med 316:1435–1440, 1987. EP Etoposide 100 mg/m2 IV infused over 30 minutes on days 1-5 Platinol (cisplatin) 20 mg/m2 IV infused over 15-30 minutes on days 1-5 Repeat cycle every 21 days for 4 cycles. NOTE: Treat patients every 21 days on schedule, regardless of the granulocyte count. Reduce etoposide dose by 20% in patients who previously received radiotherapy or had granulocytopenia with fever/sepsis during the previous cycle. de Wit R, Roberts JT, Wilkinson PM, et al: J Clin Oncol 19:1629–1640, 2001. VeIP Vinblastine 0.11 mg/kg/d on days 1 and 2 Ifosfamide 1.2 g/m2/d IV on days 1-5 Platinol (cisplatin) 20 mg/m2/d IV on days 1-5 Mesna 400 mg/m2 IV bolus prior to first ifosfamide dose, then 1.2 g/m2/d IV infused continuously for 5 days Repeat cycle every 21 days for 4 cycles. Loehrer PJ, Lauer R, Roth BJ, et al: Ann Intern Med 109:540–546, 1988. Miller KD, Loehrer PJ, Gonin R, et al: J Clin Oncol 15:1427–1431, 1997. VIP VePesid (etoposide) 75 mg/m2/d IV on days 1-5 Ifosfamide 1.2 g/m2/d IV on days 1-5 Platinol (cisplatin) 20 mg/m2/d IV on days 1-5 Mesna 400 mg IV bolus prior to the first ifosfamide dose, then 1.2 g/m2/d IV infused continuously on days 1-5 Repeat cycle every 21 days for 4 cycles. Loehrer PJ, Lauer R, Roth BJ, et al: Ann Intern Med 109:540–546, 1988.

More Related