重庆医科大学附属儿童医院 卢仲毅 教授

1. 医疗质量管理 ----流程再造资格准入管理技术的应用 重庆医科大学附属儿童医院 卢仲毅 教授

2. 婴儿心脏大血管换位手术的结局 • 伦敦—儿童医院—心外科主任马克 • 大血管换位手术 • 病儿术后送往ICU • 马克向家属沟通—一切进行顺利 • 24h后，马克接到他害怕的消息—病儿死亡 • 到底出了什么错？

3. 致命的“连环错” 　请研究“人为因素”专家观看移交过程的录像: • 团队合作不协调 • 连环小错误累积 • 最关键是：病儿从手术室交到ICU，乱而无序

4. 问 题 • ICU未接到病人移交来的准确时间，未做相应准备，病人到ICU以后，3-4个人同时对话交接，乱而无序，线路或管道解开或再接上无序（花掉30分钟） • 没有专人核实，记录 • 有些护士忙乱到甚至将重要移交信息写在工作服上

5. F1赛车的启示 • 一辆赛车开进维护站 • 21名工作人员 • 换胎，加油，清理进气口……送赛车上路花费7秒钟 • 忙而有序，分工明确，动作协调，训练有素

6. 业外专家会诊 • 赛车经理 ——把事情摊开，列出一份有条理的指令清单 • 产业心理学家 ——大多高风险行业出错率约为0.001% • 法拉利的史戴普尼： 　　有总负责人吗？ 　　　有无可供核对的作业流程？ 　　　是否曾在无病人的情况下进行过团队演练？ • 回答：没有

7. 启 示 • 必须建立危重病儿术后移交规范流程

8. 病人移交规范流程 • 总负责人：麻醉师 • 移交前，ICU作好相关准备 • 负责接应的护士，确定病人安置床位，需要的管、线、电源…… • ICU主管医生，前往手术室，协助移交 • 示意图中标明医护人员所站位置应做的事和顺序 • ……

9. 欣慰的结果 • 监督27次手术 • 技术错误率下降50% • 移交信息错误率下降50% ——挽救了许多生命 • 世界各地医院对该成果反响热烈 • 患儿母亲热泪盈眶，拥抱医生 • 马克：“没有比这更令人欣慰的了”

10. 质量管理 培养训练人，使其成为合格且有能力者 让合格有能力者按制度规范标准流程做精细化工作

11. 质量管理的技术与方法 • JCI 认证（国际医疗卫生机构认证联合会） • ISO 9000系列国际认证 （国际标准化组织所属质量管理委员会颁布的质量管理体系族标准之统称) • 临床路径（关键路径法） • 流程管理（将工作程序标准化，固定化并严格按其办事） • 绩效管理（将各单位（个人）的工作效果用量化方法进行考核评估使其有可比性，该管理只是决定质量的外部因素和管理手段） • 准入管理体系（机构、人员、技术） • 循证医学 • 系统管理（从源头上寻找原因并加以整改）

12. 质量管理的关键 • 运用哪些管理技术？ • 如何运用这些管理技术？

13. 医疗质量管理的基点（即管理者最根本的职责）医疗质量管理的基点（即管理者最根本的职责） 　从确保避免医务人员犯错误、避免简单化个人责任追究的管理思维出发，通过制度建设，系统设计，流程再造，资格准入等管理技术和措施，达到持续质量改进（CQI）

14. 医疗质量安全工作流程再造 现代医疗质量管理

15. 是对医院原有的确保医疗质量安全的相关工作流程深刻理解和科学分析基础上，以患者安全为导向，优先选择关键的、存在明显问题的或潜在的但后果可能严重的问题作为子流程进行完善或重新设计，从源头上防范医疗责任过失，以达到使医务人员不容易犯错误的目的。是对医院原有的确保医疗质量安全的相关工作流程深刻理解和科学分析基础上，以患者安全为导向，优先选择关键的、存在明显问题的或潜在的但后果可能严重的问题作为子流程进行完善或重新设计，从源头上防范医疗责任过失，以达到使医务人员不容易犯错误的目的。

16. 例如: • 门诊危重病人收入流程 • 留察病人输液工作流程 • 口头医嘱的范围界定及执行流程 • 手术确认制度与工作流程 • 住院危急重症病人转科工作流程 • 住院危急重症病人出科作检查工作流程 • 患者坠床或跌倒的防范措施

17. 例：门诊危急重症病人转入工作流程 • 目的——安全收入病房 防止转入过程中病情恶化和意外 • 内容—— 转入指征； 通知接诊科室作相应准备； 转入前关键指标评估和记录； 转入过程中意外的预测和防范； 转入病房后关键指标和生命通道的复核（人工气 道，引流管，静脉通道等）； 接诊医师的记录与签字，等等。

18. 口头医嘱的范围界定及执行程序 在危及患者生命的紧急情况下医师才能下达口头医嘱 • 执行护士口头复述一次（如药物-药名、剂量、途径、速度） • 执行前对医师再复述一次，医师认同后方可执行 • 护士留下必要的证据备查 • 抢救告一段落，医师应补上文字医嘱

19. 例：手术确认制度与工作流程 目的——患者身份及手术部位准确率永远达到百分之百 • 手术前一天，主刀医师在病床复核所有文书记录 • 主刀在相应部位皮肤表面作标识（若无标识麻醉医师暂停麻醉） • 手术室巡回护士术前访视 • 病房护士复核腕带上所有信息 • 切皮前暂停一分钟，实施主刀、主麻、巡回护士三方复核制（姓名、床号、手术方式、手术部位…）准确无误才开始手术

20. 临床实验室危急值报告工作流程 临床实验室的异常检验结果中，有些已是“危急值”，即这种检验结果往往预示患者可能存在某方面的危险甚至危及生命（本院“检验危急值”附后）为保证将该“危急值”结果尽快报告临床医生采取相应救治措施，特制定“实验室危急值报告工作流程”。

21. 对超过（达到）危急值的检查结果，启动下列流程对超过（达到）危急值的检查结果，启动下列流程 “标本信息”核实（姓名 科室 床位 诊断 检测项目） “测定值”核实（再次测定——应与质控标本同步定） 2.结果无误，1分钟内电话通知相应临床科室该患者的主管医师或主治医师。若不在病房，通知科主任或病区现场年资最高医师。 3.同时询问接电话者姓名（工作号）并在报告单上注明，电话结束时在报告单上填写电话结束时间。 4.报告单上注明“结果已复核”，“已电话通知”，按规定“专册”登记。 5.尽快将书面报告送达相应科室（或尽快挂网） 1.核实

22. 临床科室对危急值的应答标准 电话通知结束后15分钟以内主管医师对危急值报告的应答，应见医嘱或病程录。

23. 现代医疗质量管理 医疗（护理）诊疗技术操作准入制 医疗技术包括诊断性技术和治疗性技术，按照《医疗技术临床应用管理办法》（讨论稿）第11条规定，第一类医疗技术（安全性、有效性确切）由医疗机构自行实施临床应用管理，由此，特制定本准入制。

24. 卫生部要求： 必须建立“第一类诊疗技术目录” 必须实施技术审核

25. 医疗（护理）操作技术准入制度 1.该项技术操作的技术标准和规定 2.该项技术操作设备的使用规范流程 3.该项技术操作可能出现的风险及其防范措施 4.该项技术操作（人员）的准入评价体系（培训要求、考核标准） 5.准入领导小组的组成及职责 6.人员申报准入的申报程序和申请表 7.考核内容——指导老师评价及科室评价 考核（试）前述（1）（2）（3）内容 准入小组综合评价 8.档案化管理

26. 手术医师主刀资格准入制度——手术分级与权限管理手术医师主刀资格准入制度——手术分级与权限管理

27. 终极目标：确保手术安全有效 《准入管理小组》 职责：界定手术类别与疾病学科归属 制定、修改手术权限管理制度和管理内 容按制度监督检查 成员：业务院长 、医务处（科）长 手术科室主任 、麻醉科主任、护士长

28. 《准入专家小组》负责手术 麻醉人员手术准入申请范围界定 职责：负责手术、 麻醉人员手术准入资格及 升降 级审定 成员：手术科室专家及部分手术科室主任、 麻醉科室主任护士长

29. 《手术操作权限化管理的内容》 手术分类标准 ——依据各医院开展的具体手术，按专业划分（如甲 乙 丙 丁类） 权限的申报条件 ——目前，既顾及安全性、又考虑可操作性，甲乙类手术按小种类施放权限，而丙丁类手术按大类别施放权限较好。

30. 权限的申报条件 1. 对甲类手术在上级医师指导下完成10-20例，个人申请，指导医师评价科室签字，医务科审核同意报”准入专家小组”审定即可。 2. 申报上一类手术主刀资格需经三个层次： • 申请“上级医师辅导下主刀资格”需完成该类手术 一助30例，上级医师评价良好。 • 申请“上级医师指导下主刀资格”需完成上级医师 辅导下主刀30例，上级医师评价良好。 • 申请该类手术“主刀资格”需要完成上级医师台 上、台下指 导各10例-20例，上级医师评价良好。

31. 申请程序及审核 按手术权限动态化管理原则，一般每3个月一次接受申报和评审 1.个人填报《手术资格准入申请表》 主要内容—— 已获资格的手术类别或病种 拟申请的手术类别或病种 已完成手术病例数（病历号） 手术体会（适应症、手术步骤等） 2.上级指导医师评价、签字 3.科内评价及科主任签字 4.医务科对其资格、材料审核 5.专家小组讨论批准 6.书面形式通知本人、科室、手术室

32. 监督和检查 • 管理小组委托手术室检查手术权限与手术操作是否一致，并按权限安排手术（已获得各类或各种手术主刀资格人员一览表贴在手术室） • 对超权限者予以相应处罚，两次超限者取消已获的权限 • 医务处（科）定期或不定期通过对病历手术记录，手术室登记本等途径，进行检查并记录

33. 实施档案化管理 一人一档（含个人申请表、各级审核意见批复、监督检查结果） 注： 1.值班医师面对急诊手术病人但不具备该种手术权限时的处理程序：（此点要写入管理制度中）从决定手术开始，一边通知有此权限的医师一边作术前各种准备检查，尽可能保证实施该手术关键步骤前，上级医师赶到手术室。 2.逐渐把围手术期出现的手术告之，手术适应症把握、术前检查讨论、术后并发症处理等问题加入手术权限评定条件。

39. 护理操作技术资格准入制 一、护理操作技术资格准入制领导小组 郑显兰 李 平 冉孟芳 左泽兰 蒲晓芳 张先红 杨祖琼 胡丽君 李各芳 雷 燕 张 萍 张学兵 秦仕英 罗顺清 二、职责 1、审批护理操作技术准入项目 2、对申请人准入资格考核评审 3、档案登记 4、督查 三．考核标准 1、操作技术规范 2、设备的操作流程（若需要设备） 3、操作中（后）可能出现的并发症，不良反应及其防范措施 4、其他（如无菌操作等） 四、准入领导小组综合评价、审批 五．档案管理

40. 重庆医科大学儿童医院护理操作技术项目 时 间 项 目 2002年 清创缝合操作技术 2001年 上颌窦穿刺操作技术 2000年 新生儿双管同步换血操作技术 2000年 血液透析操作技术 2001年 无痛胃镜操作技术 2004年 PICC深静脉置管操作技术 2003年 全自动结肠灌肠操作技术

41. 护理操作技术资格准入申请表

42. 新生儿双管同步换血操作技术获准资格人员名单新生儿双管同步换血操作技术获准资格人员名单

43. 妇科护理技术操作准入项目 一、无痛胃镜检查的护理配合 二、宫颈消融术 三、超声聚焦术 四、激光术 五、腹腔镜手术护理配合 六、压力蒸汽灭菌操作 七、穴位注射 八、正常分娩 九、通水治疗

44. 持续质量改进—从降低ICU非计划拔管率看CQI 现代医疗质量管理

45. 非计划拔管率是衡量ＩCU护理质量的重要指标之一非计划拔管率是衡量ＩCU护理质量的重要指标之一 • 温州医学院附一院对04~05年ＩCU发生非计划拔管事件37例进行分析

46. 分析结果 • 病人因素 28／37例 　 烦躁不配合 7／37例 　 情绪低落 悲观 31／37例 　经口插管 不耐受 • 医护因素 19／37例 肢体约束不到位，镇静不充分 2／37例 导管固定不牢 • 制度因素 10／37例发生在上下午 25／37例发生在中夜班（护士人力配备不够）

47. 改进措施 1 .加强护患沟通，提供有效心理支持 2 .合理镇静 3 .加强中夜班护士人力配备 4 .加强护士专业培训 （导管固定，如何确定导管在位，翻身拍背 ，换床单如何防止导管滑脱的方法等等） 5. 尽可能经鼻气管插管 结果：非计划拔管率明显下将

48. 医疗质量持续改进实施流程

49. 设计管理程序 • 检测管理过程 • 分析相关信息 • 持续质量改进

50. 医疗不良事件是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害医疗不良事件是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害 • 80%可预防的医疗不良事件是系统或流程等管理问题所致