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Imbalance of blood Coagulation and Anticoagulation. 自 2005 年 6 月 24 日至 7 月 23 日,四川省资阳市、内江市陆续收治了 58 例不明病因患者。这些患者多为 30 岁到 70 岁的男性,发病初期均出现高热、乏力,伴有恶心、呕吐;后出现皮下淤血、休克等症状,截至 7 月 23 日,有 17 例病人经抢救无效死亡。资阳市卫生局官员表示,病因仍在调查中,但已排除是非典。资阳、内江打响了全力抗击不明疾病的战斗。
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自2005年6月24日至7月23日,四川省资阳市、内江市陆续收治了58例不明病因患者。这些患者多为30岁到70岁的男性,发病初期均出现高热、乏力,伴有恶心、呕吐;后出现皮下淤血、休克等症状,截至7月23日,有17例病人经抢救无效死亡。资阳市卫生局官员表示,病因仍在调查中,但已排除是非典。资阳、内江打响了全力抗击不明疾病的战斗。 • 疫情发生后,卫生部、农业部和四川省委、省政府高度重视,有关部门和当地党委政府采取积极措施, ………………
63岁老农发病12小时身亡 • 资阳市雁江区南津镇迎桥村15组63岁的老农凌德全是此次不明疾病的死者之一。23日下午5时许,一阵低徊的哀乐从凌家传出,捧回父亲骨灰的凌文忠正在给父亲操办丧事。凌文忠在父亲发病那天早上还和父亲在一起,仅仅12个小时后,他就和63岁的父亲阴阳两隔了。 • 7月20日早上5时,凌文忠离开家里时,63岁的父亲还好好的,凌德全起床后还蹲在院里洗了件衣服。可到了上午10时许,凌德全告诉孙女,他有点头晕。孙女叫爷爷到医院看一下,老人却说没事,休息一下可能会好。11时许,凌德全感到一身疼痛,时冷时热,并伴有呕吐。家人们紧急将他送到资阳市区一间诊所看病。诊所医生看后大惊,称凌德全的病情严重,让凌的家人马上送大医院治疗。随后凌被送到资阳市第一人民医院治疗。下午6时50分凌德全病情加重死亡。凌的亲人回忆,凌德全死前身上起莫名的小点点,死后尸体全身发青。
Introduction §1 Blood coagulation §2 Anticoagulation §3 Fibrinolysis §4 Vascular endothelial cells
§1 Blood coagulation • Blood coagulatlon system • Blood platelet
S K PK Ⅱa Ⅹ Ⅹ Ⅱ HMWK Ⅹ Ⅹ Ⅰ Ⅰa Ⅸa Ⅶ Ⅲ Ⅰ Ⅹ PF3Ⅷ Ca Ca Ca Ca 2+ 2+ 2+ 2+ Ⅹa 催化作用 变化的方向 Ⅹ Ⅹ PF3Ⅴ Ⅱ Ⅱa Ca 2+ Ⅹ Ⅲ Ⅹ Ⅲa Ⅰa Ⅰa Ⅰa Ⅰ Ⅰa Ⅰa 内凝系统 外凝系统 血栓形成 血液凝固机制
Intrisic pathway Extrisic pathway Fibrinogen Fibrin Ⅲ(TF) Ⅻ Ⅻa Ⅺ、 Ⅸ、Ⅷa、 Ca2+ TF-Ⅶa、Ca2+ Formation of prothrombin activator Ⅹ Ⅹa +Ⅴa+Ca2+、PL Prothrombin Thrombin
凝血瀑布学说的修正 • 以组织因子为始动的外源性凝血系统的 • 激活,在启动凝血过程中起主要作用。 • 内、外源性凝血系统并不是截然分开,而是互相联系的。 • 在凝血的启动阶段只有少量的凝血酶产生。而凝血过程的维持则需要高浓度的凝血酶。少量凝血酶反馈激活因子VIII、V、VII、IX和XI等
血栓形成过程 血小板激活的同时使GPⅠb、GPⅡb/Ⅲa被激活 GPⅠ b通过vWF使血 小板与胶原结合,粘附; GPⅡb/Ⅲa是纤维蛋白原的受体,作用: ①通过“搭桥”使血小板聚集; ②通过信号转导,使血小板细胞骨架再构筑,导致变形、聚集
血细胞 凝血因子 磷脂 凝血酶↑↑ 纤维蛋白网 血小板 Platelet accelerate clotting 血凝块
血小板的促凝活性主要包括以下: 1 激活的血小板为凝血因子提供磷脂表面;; 2 血小板质膜表面结合有许多凝血因子; 3 血小板激活后释放颗粒的内容物,可增加纤维蛋白的形成,加固凝块。 4 血块中的血小板还有伪足伸入纤维蛋白网,不仅巩固第二期止血,而且进入永久性止血。
§2 The anticoagulation system 1. Cell reticuloendothelial system 2. Body fluid (1) antithrombin Ⅲ (AT-Ⅲ,liver): (2) Protein C (3) tissue factor pathway inhibitor (TFPI)
heparin Inhibite the activity of thrombin AT III
thrombomodulin (TM) Surface of VEC prothrombin coagulation activity Inactivates Ⅴa、Ⅷa; Inhibits Ⅹa binding to PL; Leads to release t-PA; decrease plasmin inhibitor Activated PC (APC) thrombin Protein C, PC Protein S
TFPI的功能 灭活Ⅶa-TF FⅩa-TFPI-FⅦa-TF TF-FⅦa + FⅩa-TFPI FⅩa + TFPI + 脂蛋白 结合型TFPI 肝素 (释放入血) HS-TFPI VEC
组成:纤维蛋白溶酶原、纤溶酶、纤溶酶原激活物与纤溶抑制物。组成:纤维蛋白溶酶原、纤溶酶、纤溶酶原激活物与纤溶抑制物。 作用:使生理止血过程中所产生的局部或一过性的纤维蛋白凝块能随时溶解,从而防止血栓形成,保证血流通畅;参与组织修复、血管再生。 §3 The fibrinolytic system
Fibrinolytic Pathway PAI-1 Plasminogen Tissue Plasminogen Activator (t-PA) Urokinase (uPA) Thrombin, FⅫa, FⅪa Plasmin Inhibitor Fibrin, fibrinogen Plasmin Fibrin/ fibrinogen degradation products (FDP)
§4 血管内皮系统 • VEC正常时不表达TF; • VEC可生成PGI2、NO及ADP酶等物质,扩张血管、抑制血小板的活化、聚集等; • VEC可产生或促进tPA、uPA等纤溶酶原激活物,促进纤溶过程; • VEC的抗凝作用 • 产生TFPI、表达TM、肝素样物质。
Clot Dissolution Clot Formation
summary anticoagulation coagulation 1. Intact VEC 1.intrinsic coagulation pathway (Ⅻ→ Ⅻ a) 2.extrinsic coagulation pathway (TF enters into blood) 2.quite rapid blood flow velocity 3. Phagocytosis of MPS 4.physiological anticoagulation substances: AT-Ⅲ、PC、TFPI 5. Fibrinolytic system
凝血与抗凝血功能紊乱 • 凝血因子的异常 • 抗凝因子的异常 • 纤溶因子的异常 • 血细胞的异常 • 血管的异常
凝血因子的异常 • 与出血倾向有关的凝血因子异常 • 遗传性血浆凝血因子缺乏 (血友病、血管性假血友病 ) • 获得性血浆凝血因子减少 • 凝血因子的生成障碍 ( Vit k缺乏、肝功能严重障碍 ) • 凝血因子的消耗增多 (DIC ) • 与血栓形成倾向有关的凝血因子异常
遗传性血浆凝血因子缺乏 (出血倾向) 疾 病 机 制 血友病A FⅧ缺乏,X连锁隐性遗传 血友病B FⅨ缺乏,X连锁隐性遗传 血友病C FⅪ缺乏,常染色体显性 (或不完全隐性)遗传 血管性假血友病 vWF质和量异常,血小板粘附、聚 集、障碍 .FⅧ促凝活性降低
血友病患者膝部放射片显示严重的变形 血友病患者膝关节出血
典型的血友病显示巨大的软组织血肿和假性肿瘤外观典型的血友病显示巨大的软组织血肿和假性肿瘤外观
获得性 血浆凝血因子减少(出血倾向) 凝血因子生成障碍 凝血因子消耗增多 Vit K缺乏: 肝功能严重障碍 DIC 经口摄取不足 肠吸收不良 肠内菌群失调 Vit K拮抗剂 FⅡ、FⅦ、FⅩ、 凝血因子合成减少 FⅨ生成减少
获得性血浆凝血因子增多(血栓形成倾向) 凝 血 因 子 病 因 纤维蛋白原 肥胖、糖尿病、高血压高血 脂、吸烟 FⅦ 恶性肿瘤、吸烟、酗酒、口 服避孕药 FⅡ、FⅤ、FⅦ、FⅧ 肾病综合征
遗传性血浆凝血因子增多(血栓形成) 凝 血 因 子 基 因 变 异 FⅡ(凝血酶原) G20210A FⅤ R506Q、R306T、(APC抵抗) FⅩⅢ V34L FⅧ ?
抗凝因子的异常 • AT-Ⅲ减少或缺乏 • 获得性缺乏 • AT-Ⅲ 合成减少( Vit k缺乏、肝功能严重障碍 ) • AT-Ⅲ丢失和消耗增多 (DIC ) • 遗传性缺乏 • 蛋白C和蛋白S缺乏
获得性AT-Ⅲ缺乏与血栓形成倾向 底物 (肠消化吸收蛋白质 ) AT-Ⅲ合成 肝功能 口服避孕药 肾病综合症:丢失AT-Ⅲ (肝合成纤维蛋白原 ) AT-Ⅲ丢失和消耗 大面积烧伤:丢失AT-Ⅲ DIC:消耗大量AT-Ⅲ
获得性PC、PS缺乏 1.VitK缺乏或应用其拮抗剂:PC、PS均属 VitK依赖性抗凝因子 2.严重肝病、肝硬化:肝合成PC、PS减少 3.口服避孕药、妊娠:使PS减少
遗传性PC缺乏异常症 (常染色体显性遗传) 类型 数量 活性 表现 Ⅰ 型 减少 降低 深部静脉血栓症 Ⅱ型 正常 降低 深部静脉血栓症 Ⅰ
蛋白S缺乏异常(常染色体显性遗传) 分型 结合型 游离型 活性 ( 与C4b结合蛋白) (对APC的辅助活性) Ⅰ型 ※ 正常或增加 减少 不变 Ⅱ型 减少 减少 不变 Ⅲ型 正常 正常 下降 ※ 可能存在:PS本身无异常,但由于C4b原因所 致游离型减少。
纤溶因子的异常 • 纤溶功能亢进引起的出血倾向 • 获得性 • 遗传性 • 纤溶功能降低与血栓形成倾向 • 获得性(常见于血栓前状态、血栓性疾病) • 遗传性
纤溶功能增强致出血倾向 原 因 机 制 获 脏器严重损伤或大手术 大量t PA入血 (子宫、卵巢、前列腺、心肺脑等) 恶性肿瘤(白血病等) 大量t PA入血 得 肝脏功能严重障碍 t PA灭活减少、 (肝硬化、肝癌、肝叶切除) PAI合成减少 D I C 继发性纤溶亢进 性 溶栓疗法(药物) 纤溶亢进 遗传性纤溶亢进 先天性α2-AP、 先天性PAI缺乏
遗传性纤溶功能降低 基 因 变 异 表 现 PAI-1 4G/4G高表达PAI-1 血栓形成倾向 PLg异常 PLg活性降低 血栓形成倾向
血细胞的异常 • 血小板的异常 • 血小板数量异常 • 减少 • 增多 • 血小板功能异常 • 白细胞异常 • 红细胞异常
血小板数量减少(<100×109/L) 原 因 常 见 疾 病 血小板生成障碍再障、急性白血病、放、化疗后 骨 髓抑制、骨髓纤维化、巨幼细胞贫血 血小板破坏、消耗增多 细菌、病毒、抗血小板抗体等致特发 性血小板减少性紫癜、系统性红斑狼 疮、血栓性血小板减少性紫癜、新生 儿血小板减少、DIC等 血小板分布异常 输入大量库血、血浆等
血小板数量增多>400×109/L 原 因 常 见 疾 病 原发性增多※骨髓增生性疾病:慢粒白血病、真 性红细胞增多症、早期骨髓纤维化、 原发性血小板增多症 继发性增多 急性感染、溶血、某些癌症 ※:如伴有功能缺陷,可致出血;如伴有活化功能增强,易血栓形成。
遗传性血小板功能异常 基 因 疾 病 表 现 巨大血小板 与冠心病、出血 GPⅠb-Ⅸ-Ⅴ 综合征 有关 Glanzmann 血小板粘附、聚 GPⅡb/Ⅲ a 血小板 集障碍(出血倾 无力症 向) GPⅠa/Ⅱa 影响与胶原作用
获得性血小板功能异常 类 型 常 见 疾 病 获得性血小板 尿毒症、肝硬化、骨髓增生 功能降低 性疾病、急性白血病等 获得性血小板 血栓前状态、糖尿病、妊高 功能增强 症、口服避孕药、妊娠晚期、 高脂血症、人工瓣膜移植术
白细胞增多易致血栓形成原因: 1.毛细血管血流受阻,微循环障碍 2.释放弹性蛋白酶、胶原酶,损伤基底膜、基质 3.分泌细胞因子:TNF、IL-1,使内皮细胞表达TF, 启动凝血 4.产生炎症介质:使血管通透性增高,血液浓缩。
血管的异常 • 血管内皮细胞的损伤 • 机械刺激、生化刺激、免疫学刺激 • 血管壁结构的损伤 • 内毒素、免疫性因素
Disseminated Intravascular Coagulation 1. Concept 2. Causes and Pathogenesis of DIC 3. Precipitating factor 4. Stages and types 5. Clinic manifestations 6. Treatment
患者,女,26岁, 胎盘早剥急诊入院 妊娠9个多月,昏迷,牙关紧闭,手足强直;眼球结膜有出血斑,身体多处有瘀点、瘀斑,消化道出血,血尿;血压 80/50mmHg,脉搏95次/分、细速;尿少 实验室检查(括号内是正常值):Hb 70g/L(110~150),RBC 2.71012/L(3.5~5.0 12/L),外周血见裂体细胞;血小板 85 109/L(100~300 109/L),纤维蛋白原1.78 g/L(2~4g/L);凝血酶原时间20.9 秒(12~14),3P试验阳性(阴性)。尿蛋白+++,RBC++ 4h后复查血小板75 109 /L,纤维蛋白原1.6g /L 诊断思考:发生了什么?为什么这样?
concept 由于某些致病因子的作用,凝血因子和血小板被激活,大量促凝物质入血,凝血酶增加,进而微循环中形成广泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板,继发性纤维蛋白溶解功能增强,导致患者出现明显的出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血等临床表现。