KLINIČKI ZNAČAJ KVANTITATIVNOG ODREĐIVANJA SLOBODNIH LAKIH LANACA IMUNOGLOBULINA Danica Matišić

1. KLINIČKI ZNAČAJ KVANTITATIVNOG ODREĐIVANJA SLOBODNIH LAKIH LANACA IMUNOGLOBULINADanica Matišić

2. Monoklonski imunoglobulin B limfocit Plazma stanica Antitijelo MONOKLONSKE GAMAPATIJE Monoklonske gamapatije: mogu biti benigne ili maligne-multipli mijelom Klinički simptomi: od asimtomatskog neprogresivnog stadija do malignog agresivnog multiplog mijeloma Laboratorijska dijagnostika: 1. korak: elf.prot. u serumu ukup.prot.IgGAM,IF, β2m, kreatinin i Ca u serumu,te BJP u serumu i urinu, SE,KKS, punkcija sternalne ili bedrene kosti

3. Elektroforeza serumskih proteina Vizualni pregled Klinička sumnja ili prisutnost monoklonske vrpce Bez promjena Bence Jones protein? Imunofiksacija i/ili imunoelektroforeza Elektroforeza proteina u mokraći (100 x ukonc. uzorak) Definicija M-P (određ. razreda i tipa) Negativ. nalaz Denzitometrijska kvantifikacija M-P Prisutan BJ protein Imunofiksacija i/ili imunoelektroforeza Opisni nalaz + klinička informacija daju tumačenje nalaza KROHEM SKUPINAPododbor za laboratorijsku hematologiju i morfologijuIMUNOKEMIJA: D. Matišić, V. Preden-Kereković Ako na elektroforetskoj slici, najmanje 100x ugušćenog urina, ne nalazimo suspektnu monoklonsku vrpcu nalaz BJP smatramo negativnim DIJAGNOSTIČKI ALGORITAM ZA DEFINICIJU MONOKLONSKOG PROTEINA

4. Dr. Henry Bence Jones Engleski liječnik i kemičar: rođen 31.12.1813.; umro 20.04.1873. petak,30. 10. 1845. - dr. MacIntyre i dr Watson Dragi dr. Bence Jones! Epruveta sadrži urin vrlo visoke specifične težine. Kod kuhanja nastaje jako zamućenje. Nakon dodatka dušične kiseline, uzorak se zapjeni, oboji crvenkasto i zatim postane bistar; ali hlađenjem poprima konzistenciju i izgled koji se uočava. Toplina ih oslobađa.Što je to? dr. Bence Jones: The Lancet, 1847. (Dr. MacIntyer: 1850.) eponim Bence-Jones protein koristi se tek nakon njegove smrti 1922.identificirani tip I i II BJP antiserumom imuniziranih kunića 1956.Ouchterlony tehnikom pokazano da se BJP ponašaju isto kao i mijelom-protein i označeni su kao  i  2001.imunotest (poliklonska At): mjerenje slobodnih lakih lanaca u serumu

5. Kristali Bence-Jones proteinaRazumijevanje strukture kristala BJP moglo bi biti ključno za razvoj selektivne terapije lijekovima. Microgravity Space is the laboratory of the next millennium Mikrogravitacijski uvjeti u svemiru su jedinstveni okoliš za istraživanja koja vode novim produktima i tehnologijama. STS-95 STS-80

6. Kvantitativno određivanje slobodnih lakih lanaca - SLL Razvoj reagensaza kvantitativno određivanje SLL, kapa (κ) ililambda (λ) tipa, povećao je njihovu kliničku važnost

7. Elektroforeza serumskih proteina KROHEM SKUPINAPododbor za laboratorijsku hematologiju i morfologijuIMUNOKEMIJA: D. Matišić, V. Preden-Kereković Vizualni pregled Klinička sumnja ili prisutnost monoklonske vrpce Bez promjena Bence Jones protein? Imunofiksacija i/ili imunoelektroforeza FREELITE™ : SLLκ, SLLλ + κ/λ Definicija M-P (određ. razreda i tipa) Denzitometrijska kvantifikacija M-P Elektroforeza proteina u mokraći (100 x ukonc. uzorak) Ako na elektroforetskoj slici, najmanje 100x ugušćenog urina, ne nalazimo suspektnu monoklonsku vrpcu nalaz BJP smatramo negativnim Negativ. nalaz Prisutan BJ protein Opisni nalaz + klinička informacija daju tumačenje nalaza Imunofiksacija i/ili imunoelektroforeza DIJAGNOSTIČKI ALGORITAM ZA DEFINICIJU MONOKLONSKOG PROTEINA

8. Kvantitativno određivanje slobodnih lakih lanaca serumska konc.SLL korelira samo s aktivnošću koštane srži, što znači da njihov nalaz može biti neovisan biljeg monoklonskih gamapatija jedan posebno važan aspekt SLL je njihov kratak poluživot: 2-3 sata za kapu i 5–6 sati za lambdu; što je 150 x kraće vrijeme od 21 dana koliko je poluživot IgG molekule tako konc. slobodnih lakih lanaca omogućuje vrlo brzo procjenu učinka kemoterapije: 92-128 dana brže nego konc. M Ig bolesnici koji su prema nalazu intaktnog M Ig, u remisiji mogu još uvijek imati povišenu konc. SLL što indicira ostatnu bolest koristeći isti argument, bolesnici čija konc SLL počinje rasti nakon modernog intenzivnog tretmana ide u prilog relapsu bolesti

9. Kvantitativno određivanje slobodnih lakih lanaca - DOSADAŠNJA ISKUSTVA - 10-tak godina upotrebe testa za kvantitativno određivanje BJP promijenilo je pristup dokazivanju i praćenju monoklonskih gamapatijaFLC test je ugrađen u: dijagnozu-skrining panel prognozu-testiranje i praćenje bolestiUčinak u kliničkoj praksi je bio značajan upravo zbog -povećane osjetljiv.za praćenje bolesti uzrokovanih prolifer. PS-boljeg razlikovanjaagresivnih od benignih premalignih bolesti (MGUS)-bolja procjenahematoloških odgovora u monokl. bolest.lakih lanacakao i pojadnostavljenjetestiranja bolesnika Pojava testa je isto takoizmjenila pristup u laboratorijskomtestiranju bolesnika

10. Elektroforeza serumskih proteina Vizualni regled Klinička sumnja ili prisutnost monoklonske vrpce Bez romjena Bence Jones P ? Imunofiksacija FREELITE™ : SLLκ, SLLλ + κ/λ Defi(određ. razreda i tipa) nicija M-P Denzitometrij. kvanti. M-P Elektroforeza proteina u mokraći(100xkonc urin) Opisni nalaz + klinička informacija daju tumačenje nalaza Negativ. nalaz Prisutan BJP DIJAGNOSTIČKI POSTUPNIK ZA DEFINIRANJE MONOKLONSKOG PROTEINA Imunofiksacija KROHEM SKUPINAPododbor za laboratorijsku hematologiju i morfologijuIMUNOKEMIJA: D. Matišić, V. Preden-Kereković J. A. Katzman - Mayo Clinic DIJAGNOZA: – FLC test uklanja potrebu ukoncen. 24-satnog urina kao i uopće obradu urina. Tako se preporučeni POSTUPNIK za def. “M” proteina treba sastojati od: 1.elektrof. prot. u serumu 2. IF seruma 3. FLC testa u serumu te 4. FLC test u urinu samo kod sumnje na AL amiloidozu Urin će se obrađivati diskontinuirano tj. kod raznih disproteinemija kao i za praćenje bolesti jednom kad je već monoklonski protein identificiran

11. FLC test je ugrađen u: DIJAGNOZU-skrining panelnadalje surazmatrane opcije i uklanjanja IF iz POSTUPNIKA. Skrining panel sa elektrof. prot. u serumuiFLCtestom (uz selektivni izbor IF seruma i urina)je dostatan za dijagnozu multiplog mijeloma i Waldenström makroglobulinemije s malim padom osjetljivosti (od 1%) u dijagnozi AL amiloidoze uz obaveznu procjenu odnosno odluku kliničara. + FLC kapa i lambda i kapa/lambda omjer Elektroforeza proteina u serumu FREELITE: nalaz abnormalan SPE normalna FREELITE: nalaz abnormalan SPE abnormalna FREELITE: nalaz normalan SPE abnormalna FREELITE: nalaz normalan SPE normalna Prisutan intaktni monokl. Ig i/ili BJP Prisutan intaktni monoklonski Ig Prisutan BJP-MMLL M-P negativan

12. FLC nalaz abnormalan SPE normalna

13. FLC nalaz abnormalan SPE abnormalna

14. FLC nalaz normalan SPE abnormalna

15. FLC test je ugrađen u: PROGNOZU -testiranje FLC test u serumu je isto tako koristan biljeg za prognozu progresije MGUS u MMMGUS je premaligna bolest sa brzinom progresije u MM od 1%/god. Brzina progresije kod bolesnika snormalnim omjerom FLC ϰ/λi “M” Ig <15g/L je 0,1%/god. Stoga, ovakve bolesnike ne će trebati podvrgavati kompletnim kliničkim obradama (1x na god) a ujedno će se moći veća briga pružiti rizičnim bolesnicima. Biti će potrebno napraviti promjene i u laboratorijskoj obradi ovakvih bolesnika.

16. FLC test je ugrađen u: PRAĆENJE bolesti koncentracija “uključenih” FLC ima važnu ulogu u praćenju bolesti. Ta uloga će biti jedino uskraćena kod bolesnika sa nemjerljivim “M” prot. u serumu ili urinu. Dugotrajno praćenje mjerenja konc. FLC u serumu pokazalo je da se praćenje bolesti može voditi bez obrade uzorka urina. (Skupljanje 24 satnog urina je:mukotrpno za bolesnike i uglavnom netočno)

17. B.K.1.

18. B.K.2.

19. B. K. 3 IF BJP urin B. K. 3

20. K. M. IF BJP urin

21. M.LJ 1.

22. M.LJ. 2

23. IFE BJP kapa IFE BJP poliklonski IFE BJP lambda Levinson S. Stanley S. Urine immunofixation electrophoresis remains important and is complementary to serum free light chain. Clinical Chemistry and laboratory medicine 2011: 49: 1801-1804. ...I conclude that urine IFE remains important and is complementary to serum FLC assay, although the best algorithms for use remains to be elucidated.

24. ključna komponenta interne laboratorijske kontrole je izravan kontakt biokemičarai kliničarao slučajukoji je neuobičajene prirode ili ako postoji bilo kakav nesklad u nalazu. Kontrola kvalitete laboratorijske evaluacije M-proteina

25. C. A. Hutchison: Use of High cut-off haemodialysis for treatment of myeloma kidney: worldwide experience to dateM. Cook: EuLITE trial: results of dateParaproteinemijske bubrežne bolesti dijelimo na:primarne glomerularne i posljedične tubulo intersticijske bolesti.Odlaganje FLC je direktno odgovorno za patološkeprocesetubulo intersticijskog oštećenja. Nakon filtracije FLC se vežu naheteromerične receptorekoji se sastoje odkubilina i megalinai time injiciraju reapsorpciju u proksimalne tubule. Poslije endocitoze, FLC budu hidrolizirani i vraćeni kao AK u cirkulaciju. FLC suotrovni: zbog potencijalnih interakcija sasvim dijelovima nefrona; nefrotoksični potencijal FLC je ovisan o njihovojfizikalno kemijskoj kompoziciji kao i utjecaju okoliša u kojem se nalaze. Ovi faktori određuju tip i težinu oštećenja bubrega Laki lanci uzrokuju intracelularni oksidativni stres(NFκB,MCP1) varijabilna domena lakog lanca daje interakciju s THP tekonačni produkt odlaganja tih kompleksa je nastanak netopivih voštanih cilindara

26. Diseases associated with monoclonal FLC:AL Amyloidosis;Chronic lymphocytic leukaemia; Non-hodgkin lymphomaS. Kumar:AL Amyloidosis– role of FLC in risk estimationP.Hawkins:FLCs in the amyloidosis Rezultati raznih studija su pokazali da kod primarne AL amiloidoze konc. FLC korelira sa stupnjem zahvaćenosti napadnutog organa i određivanje se provodi: 1. zaprognozu bolesti 2. za praćenje bolesti 3. preporuča se uz FLC određivati i troponin T kao i NT-ProBNP 4. kvantitativno mjerenjeFLC u kombinaciji sa IF seruma i urinaje preporučeni protokol kod sumnje na AL amiloidozu u UK (imunohistokemijsko bojenje i dalje ostaje) G. Mead: Diseases associated with polyclonal FLC:Hepatitis C; Autoimune bolesti; Hodgkin limfom; AIDS –limfom;

27. C. A. Hutchison: Use ofHigh cut-offhaemodialysisfor treatment of myeloma kidney: worldwide experience to date i M. Cook:EuLITEtrial: results of date • Pokusi in vitro i matematički modeli su pokazali da je uklanjanje FLC hemodijalizom • ovisno o veličini pora dijalizacijske membrane: r >5 nm) • Uskoro pojava posebnih membrana za dijalizu tzv.HCO-HD 1100(high cutt-off • haemodialysis) tvrtke Gambro i Ortho-Biotech • razvijen je i poseban European Trial of Free Light Chain Removal by Extended Haemodialysis u nefropatiji uzrokovanoj cilindrima –tzv. EuLITE • - primarni učinak EuLITE triala omogućuje pauze dijaliziranja od 3 mjeseca hemofiltracija ovisi: oprotoku krvi; permeabilnosti membrane; hidrostatskom tlaku na membrani; površini hemofiltera (albumin, IL-6, FLC, mioglobin, β2m, inulin, vitamin B12 -1,3kD-68kD)

28. C. A. Hutchison: Use ofHigh cut-off haemodialysisfor treatment of myeloma kidney: worldwide experience to date-M. Cook:EuLITEtrial: results of date S. Stringer:Polyclonal FLCand chronic kidney disease • 30 – 40% oboljelih od MM razvijetzv. mijelomski bubreg • propadanje bubrežne funkcije popraćeno je s proupalnim stanjem i kao jednaod posljedica je ipoliklonsko stvaranje lakih lanaca • toksičnostmonoklonskih FLC je dobro razjašnjena (npr. stvaranje cilindara s THP) za razliku od poliklonski sintetiziranih lakih lanaca • u tijeku su mnoga ispitivanja koja pokušavaju razjasniti ulogu poliklonski sintetiziranih lakih lanaca u stanjimakroničnih bubrežnih bolesti (KBB) • za sada je poznato da poliklonski sintetizirani FLC, za razliku od monoklonskih, ne aktiviraju epitel proksimalnih tubulaali u distalnim tubulima stvaraju cilindre s THP te tako postaju surogat za progresiju KBB • posljedica: razvijanje nefropatije te stvaranje ovisnosti o dijalizi te sklonost infekcijama koji otežavaju liječenje

29. HVALA NA PAŽNJI