APPROCHE PAR MILIEU DE VIE Introduction théorique

1. APPROCHE PAR MILIEU DE VIEIntroduction théorique G. ABSIL, C. VANDOORNE, Janvier – février 2004 Partim du cours de 2ème LSSP «  Promotion de la santé dans les milieux de vie » Aart Mudde, C. Vandoorne, M. Muller Université de Liège - Année académique 2003-2004

2. I.L’approche écologique

3. Sens commun L’écologie, c’est la protection de la nature L’écologie, c’est un parti politique Sens scientifique L’écologie du point de vue de la zoologie L’écologie du point de vue psycho-social « Ecologie » une question de vocabulaire G. ABSIL, C. VANDOORNE - APES-ULG

4. b.Le sens zoologique • Définition • approche globale étudiant des systèmes biologiques complexes constitués par l'assemblage d'un nombre élevé d'entités prises dans leur ensemble. Les interactions entre les entités font apparaître des propriétés nouvelles qui ne sont pas celles de leurs éléments constitutifs isolés, mais qui sont spécifiques à l'ensemble. • Logiques qui traversent cette définition : • êtres vivants, milieu environnant, approche globale, systèmes, interactions et ensembles. G. ABSIL, C. VANDOORNE - APES-ULG

5. « L'approche écologique en promotion et en éducation pour la santé considère que la santé est le résultat dynamique des interactions entre les individus et leurs environnements. »    (GREEN et al., Settings for health promotion, 1999). Cette définition reprend les idées principales de l'approche écologique : résultat dynamique, interactions, individus et environnements. c.Le sens en promotion de la santé G. ABSIL, C. VANDOORNE - APES-ULG

6. II. Un schéma « en cible » G. ABSIL, C. VANDOORNE - APES-ULG

7. Les cercles du schéma en cible BAUDET N. et RENAUD L., 1991 G. ABSIL, C. VANDOORNE - APES-ULG

8. a. Les logiques L’information est générée par tous les systèmes. Le dialogue est une construction volontaire. G. ABSIL, C. VANDOORNE - APES-ULG

9. b. Un intérêt croissant pour les milieux de vied’après. W.GREEN, Settings for health promotion, 1999 • Renforcer les « Environnements favorables à la santé. » • Déclinaisons spécifiques des déterminants en fonction du milieu de vie. Besoins et demandes mieux définies. Pertinence • La santé se crée au travers de l’interaction entre les individus et leur milieu. Microcosme. • Échelle de travail concrète et pragmatique pour les professionnels. • Stabilité temporelle des lieux de vie (mode d’accès plus facile à certains groupes à risques) G. ABSIL, C. VANDOORNE - APES-ULG

10. Approche par milieu de vie : inconvénients d’après L.W.GREEN, Settings for health promotion, 1999 • Limites de la sphère d’influence des individus et collectivité dans un système global. • Emphase exagérée sur les comportements et l’environnement. • Risques de discrimination. • Découragement devant la complexité des déterminants et de leurs interactions. • Sensibilité au faisceau de perceptions de l’intervenant, du public. • Difficulté d’évaluation, de généralisation (diversité des sites). • Diffusion de l’information d’un milieu à l’autre. • Respect de la vie privée /légitimité. G. ABSIL, C. VANDOORNE - APES-ULG

11. Approche par milieu de vie : avantagesd’après L.W.GREEN, Settings for health promotion, 1999 • Déterminants possibles à contrôler, mais cependant différents du concept individuel./Microcosme entre concept individuel et organisation sociale. • Déterminants transversaux par rapport aux divers thèmes de santé. • Influences réciproques : modification environnement versus modification comportement. • Faciliter l’intervention plurisectorielle, à différents niveaux, réorientation des services. • Adaptation des stratégies aux spécificités du public et du milieu. • Donner une base commune de réflexion, développer les capacités individuelles vers l’autonomie. • Travailler avec toute la communauté. G. ABSIL, C. VANDOORNE - APES-ULG

12. c. Les interactions entre les « cercles » • Actions « bottom up » Les individus tentent d’influencer les milieux de vie et l’environnement global • Actions « top down » Les décisions prises dans l’environnement global ont sur les individus une influence directe ou indirecte (par l’intermédiaire des milieux de vie) G. ABSIL, C. VANDOORNE - APES-ULG

13. d. Principes communs aux approches écologiquesC. Malo, IRDS (2000) • L’interdépendance. Tout changement dans l’une des composantes d’un écosystème naturel influence les autres composantes. • L’adaptation. Pour survivre tout organisme doit s’adapter aux changements environnementaux. • Le recyclage des ressources. Tout changement efficace doit tabler sur les ressources qui existent déjà de façon naturelle. • La succession. Tout changement est une suite structurée de modifications jusqu’à ce que l’écosystème retrouve un équilibreacceptable. G. ABSIL, C. VANDOORNE - APES-ULG

14. e. Approche écologique et modèle de planification en promotion de la santé • Le modèle de Green et Kreuter (dia suivante) • Surtout utile dans une phase d’analyse de situation, de diagnostic, pour passer en revue la variété des facteurs à mettre en relation avec une problématique de santé déterminée • Les schémas « éco-systémiques » • évitent une représentation linéaire des rapports de causalité, • permettent de mieux situer les facteurs repérés dans les dynamiques d’influence qui traversent l’organisation sociale ou sociétale (cf. les logiques), • en conséquence, facilitent le repérage des lieux et des acteurs pour l’intervention. Cf. exercices faits au cours G. ABSIL, C. VANDOORNE - APES-ULG

15. Facteurs prédisposants Facteurs de renforcement Comportements et modes de vie Eléments d'éducation Santé Politiques Réglementations Organisations Facteurs facilitants Environnement ETAPE 5 DIAGNOSTICS ADMINISTRATIF ET POLITIQUE ETAPE 4 DIAGNOSTICS EDUCATIONNEL ET ORGANISATIONNEL ETAPE 3 DIAGNOSTICS COMPORTEMENTAL ET ENVIRONNEMENTAL ETAPE 2 DIAGNOSTIC EPIDEMIOLOGIQUE ETAPE 1 DIAGNOSTIC Social Composantes du programme de promotion Qualité de vie Modèle de planification PRECEDE / PROCEED deGreen, L. & Kreuter, M. (1991). Health Promotion Planning. (2nd ed.). Mountain View: Mayfield Publishing Co. ETAPE 6 MISE EN ŒUVRE ETAPE 7 EVALUATION DU PROCESSUS ETAPE 8 EVALUATION DES RESULTATS A COURT TERME ET DU PROCESSUS DE CHANGEMENT ETAPE 9 EVALUATION DES RESULTATS A MOYEN TERME ETAPE 10 EVALUATION DES RESULTATS A LONG TERME G. ABSIL, C. VANDOORNE - APES-ULG

16. III. Un modèle dynamique Modèle écologique du développement humain de U. Bronfenbrenner G. ABSIL, C. VANDOORNE - APES-ULG

17. a. Le modèle écologique du développement humainC. Malo, IRDS (2000) 1. Le développement est le résultat des interactions continuelles et réciproques entre l’organisme et son environnement. 2. L’organisme et son environnement s’influencent mutuellement et constamment, chacun s’adaptant en réponse aux changements de l’autre. 3. L’adaptation, c’est l’équilibre entre les forces et les faiblesses de l’individu, et les risques et opportunités rencontrées dans son environnement. G. ABSIL, C. VANDOORNE - APES-ULG

18. b. Bronfenbrenner Pour Urie Bronfenbrenner (The ecology of human development : experiment by nature and design, Cambridge, 1979), l’environnement se conçoit comme un ensemble de structures concentriques incluses les unes dans les autres et qui maintiennent entre elles et à l’intérieur d’elles des relations fonctionnelles à différents degrés. A partir de ce constat, il distingue cinq niveaux systémiques : 1. l’ontosystème, 2. l’exosystème, 3. le microsystème, 4. le mésosystème, 5. le macrosystème. 6. En 1986, Bronfenbrenner a introduit la notion de chronosystème pour référer auxmodèles qui examinent le changement développemental et l'influencecumulative des environnements au fil des années. Le modèle propose doncune perspective axée sur le cycle de la vie qui permet de prendre enconsidération l'histoire, le développement et l'influence réciproque desenvironnements. Urie Bronfenbrenner G. ABSIL, C. VANDOORNE - APES-ULG

19. Cette lecture écosystémique situe l’individu comme un acteur important de l’évolution, et cela à tousles niveaux systémiques. Ni les prédispositions du contexte socio-économique, ni l’histoire familiale,ni les déclencheurs situationnels ne suffisent à retirer à l’individu sa marge de manœuvre. G. ABSIL, C. VANDOORNE - APES-ULG

20. G. ABSIL, C. VANDOORNE - APES-ULG

21. Schéma : M. DEMARTEAU, M. MULLER d’après U. Bronfenbrenner MACRO MICRO EXO Méso ONTO CHRONO G. ABSIL, C. VANDOORNE - APES-ULG

22. 1. L ’ontosystème - Bronfenbrenner, in C. Malo, IRDS (2000) C’est l’organisme lui-même, avec ses caractéristiques innées ou acquises, aux plans physique, émotionnel, intellectuel et comportemental… G. ABSIL, C. VANDOORNE - APES-ULG

23. 2 .L’exosystème - Bronfenbrenner, in C. Malo, IRDS (2000) Lieu ou contexte dans lequel l’individu n’est pas directement impliqué mais qui influence néanmoins sa vie. ex : Ministère des finances (qui décide d’exonérer les frais de garderie), Ministère de l’éducation (qui fixe les périodes de congés scolaire), monopoles dans la distribution de certains produits, etc. On réfère aux lieux physiques, mais aussi aux personnes et objets qu’ils contiennent, aux activités et rôles qui s ’y déroulent et très souvent, aux décisions qui s’y prennent. G. ABSIL, C. VANDOORNE - APES-ULG

24. 3. Le microsystème - Bronfenbrenner, in C. Malo, IRDS (2000) Lieu ou contexte immédiat dans lequel l’individu a une participation active et directe (famille, club de sport, …). On réfère aux lieux physiques, mais aussi aux personnes et objets qu’ils contiennent, aux activités et rôle qui s’y déroulent. Le jeune enfant n’a souvent qu’un seul microsystème mais à mesure qu’il, il est appelé à faire son entrée dans de nouveaux microsystèmes (transition écologique). G. ABSIL, C. VANDOORNE - APES-ULG

25. 4. Le mésosystème - Bronfenbrenner, in C. Malo, IRDS (2000) Ensemble de liens et processus qui prennent place entre deux ou plusieurs microsystèmes. Ex. : Les échanges entre les parents et les enseignants, la compatibilité des horaires,… G. ABSIL, C. VANDOORNE - APES-ULG

26. Exemple de mésosystème E. Servais (1988) G. ABSIL, C. VANDOORNE - APES-ULG

27. 5. Le macrosystème - Bronfenbrenner, in C. Malo, IRDS (2000) Ensemble des croyances, idéologies, valeurs, façon de vivre d’une culture ou d’une sous-culture. Ex : Valorisation de la vie privée, de la compétition, de la réussite économique, de la violence; racisme, sexisme, biologisme, … C’est la toile de fond qui englobe et influence tous les autres niveaux systémiques. G. ABSIL, C. VANDOORNE - APES-ULG

28. 6. Le chronosystèmeBronfenbrenner, in C. Malo, IRDS (2000) Réfère aux influences découlant du passage du temps. Ex : Effets de l’expérience sur le comportement ultérieur, développement de compétences liées à la maturation G. ABSIL, C. VANDOORNE - APES-ULG

29. IV. L’approche par milieu de vie Points d’ancrage de l’approche par milieu de vie dans les textes fondateurs de la promotion de la santé G. ABSIL, C. VANDOORNE - APES-ULG

30. a. Déclaration d’Alma-Ata (1978) Tous les gouvernements se doivent d'élaborer au plan national des politiques, des stratégies et des plans d'action visant à introduire et à maintenir les soins de santé primaires dans un système national de santé complet et à les coordonner avec l'action d'autres secteurs. G. ABSIL, C. VANDOORNE - APES-ULG

31. a. Déclaration d’Alma-Ata (suite) • Tout être humain a le droit et le devoir de participer individuellement et collectivement à la planification et à la mise en oeuvre des mesures de protection sanitaire qui lui sont destinées. • Les soins de santé primaires font intervenir, outre le secteur de la santé, tous les secteurs et domaines connexes du développement national et communautaire, […] et requièrent l'action coordonnée de tous ces secteurs ; G. ABSIL, C. VANDOORNE - APES-ULG

32. b. La charte d’Ottawa (1986) La promotion de la santé est le processus qui confère aux populations les moyens d’assurer un plus grand contrôle sur leur propre santé, et d’améliorer celle-ci. G. ABSIL, C. VANDOORNE - APES-ULG

33. b. La charte d’Ottawa (suite) • Élaborer une politique publique saine La promotion de la santé va au-delà des soins…Il s’agit d’une action coordonnée. • Créer des milieux favorables Le lien qui unit les individus et leur milieu constitue la base d’une approche socio-écologique de la santé • Renforcer l’action communautaire Participation effective et concrète de la communauté • Acquérir des aptitudes individuelles Permettre aux gens d’apprendre pendant toute leur vie pour les préparer à affronter les étapes de celle-ci • Réorienter les services de santé Organisation au sein des services de santé recentrée sur l’ensemble des besoins de l’individu perçu globalement. G. ABSIL, C. VANDOORNE - APES-ULG

34. c. Déclaration de Sundsvall (1991) La Conférence de Sundsvall a permis d’identifier des exemples et des approches de création de milieux favorables (supportive environment) à l’usage des politiques et des acteurs dans les secteurs de la santé et de l’environnement. G. ABSIL, C. VANDOORNE - APES-ULG

35. c. Déclaration de Sundsvall (suite) • Appel à l’action de tous les acteurs et à tous les niveaux • Ces actions se déploient sur plusieurs dimensions liées entres elles et en interaction dynamique. G. ABSIL, C. VANDOORNE - APES-ULG

36. c. Déclaration de Sundsvall (suite) • Renforcer l’action sociale • Renforcer la participation à travers l’action communautaire • Permettre aux communautés et aux individus de contrôler leur santé et leur environnement par l’éducation et l’empowerment • Renforcer la coopération entre les programmes et les stratégies de promotion de la santé • Instaurer des médiations entre les intérêts conflictuels G. ABSIL, C. VANDOORNE - APES-ULG

37. d. Déclaration de Jakarta sur la promotion de la santé au XXIème siècle (1997) La déclaration de Jakarta sur la promotion de la santé propose une vision d’ensemble et place la promotion de la santé dans le siècle prochain. G. ABSIL, C. VANDOORNE - APES-ULG

38. d. Déclaration de Jakarta sur la promotion de la santé au XXIème siècle (suite) • Priorités pour le XXIème siècle • Renforcer et élargir les partenariats pour la santé • Accroître les capacités de la communauté et donner à l’individu les moyens d’agir. • Mettre en place d’une infrastructure pour la promotion de la santé. G. ABSIL, C. VANDOORNE - APES-ULG

39. d. Déclaration de Jakarta sur la promotion de la santé au XXIème siècle (suite) • Stratégies • Les approches globales de développement de la santé sont les plus efficaces. • Dans certains cadres (communautés locales, écoles, lieux de travail, villes, municipalités) • La participation est indispensable : les personnes sont au cœur des processus de prise de décisions et de l’action. • L’apprentissage (éducation et information) favorise la participation. G. ABSIL, C. VANDOORNE - APES-ULG

40. V. L’intersectorialité

41. MACRO MICRO EXO ONTO CHRONO Mésosystème et action intersectorielle • Il ne s’agit plus d’identifier l’origine des déterminants de santé mais d’agir sur ceux-ci à partir des lieux où convergent leurs effets. • Le mésosystème est un lieu privilégié de l’action intersectorielle (interactions faciles entre des milieux de vie qui dépendent de différents secteurs) Schéma : M. DEMARTEAU, M. MULLER d’après U. Bronfenbrenner G. ABSIL, C. VANDOORNE - APES-ULG

42. a. L’intersectorialité : définition Elle consiste à faire collaborer des secteurs de l’activité humaine qui sont définis et séparés par l’organisation de la société,par des cadres administratifs et/ou politiques G. ABSIL, C. VANDOORNE - APES-ULG

43. b. Dimensions de l’intersectorialité • Dimension organisationnelle • Dimension institutionnelle • Dimension temporelle • Dimension communicationnelle • Dimension philosophique G. ABSIL, C. VANDOORNE - APES-ULG

44. Dimension organisationnelle Les organisations engagées dans une approche intersectorielle ont : • des fonctionnement internes qui favorisent ou non la concertation; • des habitudes de travail avec leurs usagers, partenaires, … G. ABSIL, C. VANDOORNE - APES-ULG

45. Dimension institutionnelle (exosystème) • Les organisations travaillent dans des cadres définis par des normes (Constitution, Lois, décrets, arrêtés royaux, circulaires, …) Exemples : la loi sur les asbl, sur le bénévolat, le décret mission dans l’enseignement, l’organisation des services et programmes de médecine préventive, etc. G. ABSIL, C. VANDOORNE - APES-ULG

46. Dimension temporelle • Les organisations sont tenues par des impératifs de temps • délais définis par les normes et les contrats. • échelle de la planification (long terme/court terme). • temporalité vécue par les acteurs de ces organisations. G. ABSIL, C. VANDOORNE - APES-ULG

47. Dimension communicationnelle • Chaque secteur peut avoir des modes de communication qui lui sont propres, par exemple : • la circulation de la communication : respect de la hiérarchie, diffusion à tout va, dossiers de suivi… • support de la communication : réunion, notes de synthèse, …. G. ABSIL, C. VANDOORNE - APES-ULG

48. Dimension philosophique • Il s’agit des options religieuses, philosophiques, politiques, morales et éthiques des intervenants. • Ces choix influencent globalement le projet de certaines organisations ou administrations. Exemple : MSF (Médecins Sans Frontières) revendiquent, au nom de l'éthique médicale universelle et du droit à l'assistance humanitaire, la liberté pleine et entière de l’exercice de leur fonction. http://www.msf.be/fr/apropos/charte.htm G. ABSIL, C. VANDOORNE - APES-ULG

49. c. Les secteurs : un exemple • Jeunesse et éducation permanente • Aide à la jeunesse • Justice • Emploi • Travail • Loisirs et sport • Santé • Enseignement • Recherche scientifique • Secteur social • Structures de prise en charge de public particulier • Secteur public • Culture et communication Source : Procédures, canevas de rédaction et grille d’appréciation de qualité, Ministère de la Communauté française, Direction Générale de la Santé, mars 2002. G. ABSIL, C. VANDOORNE - APES-ULG

50. Exemples de sous-secteurs dans le domaine de la santé Promotion de la de la santé Établissements de soins Service de médecine préventive Secteur extra-hospitalier G. ABSIL, C. VANDOORNE - APES-ULG