性激素类药及避孕药

1. 性激素类药及避孕药 北京协和医学院药理学系 叶菜英

2. 性激素类药及避孕药 • 雌激素类药及雌激素拮抗药 • 孕激素类药 • 雄激素类药和同化激素类药 • 避孕药

3. 性激素 分类 • 雌激素 • 孕激素 • 雄激素

4. 女性激素的分泌（A）与调节（B）示意图

5. 【化学】性激素属甾体（steroids）激素，其基本结构是甾体核。【化学】性激素属甾体（steroids）激素，其基本结构是甾体核。

6. 雌激素类药 来源 【来源】 • 天然雌激素：雌二醇（estradiol, E2） • 代谢产物 ：雌酮（estrone, E1）和雌三醇（estriol, E3）等 • 雌激素类药物 ：炔雌醇（ethinylestradiol）、炔雌醚（quinestrol）及戊酸雌二醇（estradiolvalerate）等 • 非甾体类药物：已烯雌酚（diaethylstilbestrol ；乙菧酚，stilbestrol）

7. 雌激素类药 体内过程 【体内过程】 • 天然雌激素可经消化道吸收，但易在肝破坏，需注射给药。 • 在血液中大部分与性激素结合球蛋白结合，也可与白蛋白非特异性地结合。 • 部分以葡萄糖醛酸及硫酸结合的形式从肾脏排出，也有部分从胆道排泄并形成肝肠循环。 • 人工合成的炔雌醇、炔雌醚或已烯雌酚等在肝内破坏较慢，口服效果好，作用较持久。 • 油溶液制剂或与脂肪酸化合成酯，作肌内注射，可以延缓吸收，延长其作用时间。 • 炔雌醚在体内可贮存于脂肪组织中，口服一剂作用可维持7～10天。

8. 雌激素类药【生理及药理作用】 • 对未成年女性：促使女性第二性征和性器官发育成熟。 • 对成熟女性：保持女性性征，并参与形成月经周期。增强子宫平滑肌对缩宫素的敏感性。同时使阴道上皮增生，浅表层细胞角化。 • 较大剂量时，可作用于下丘脑-垂体系统，抑制GnRH的分泌，发挥抗排卵作用。并能抑制乳汁分泌，是在乳腺水平干扰催乳素的作用所致。此外还有对抗雄激素的作用。 • 影响水盐代谢：有轻度水、钠潴留作用，使血压升高。能增加骨骼钙盐沉积，加速骨骺闭合。促进青春期生长发育。预防绝经期妇女骨质丢失。 • 其他：降低低密度脂蛋白，升高高密度脂蛋白。也使糖耐量降低。尚有促进凝血作用。

9. 雌激素类药【临床应用】 • 绝经期综合征：绝经期综合征是更年期妇女因雌激素分泌减少，而垂体促性腺激素分泌增多，造成内分泌平衡失调的现象。雌激素可抑制垂体促性腺激素的分泌从而减轻各种症状。绝经期和老年性骨质疏松症可用雌激素与雄激素合并治疗。除绝经期综合征外，老年性阴道炎及女阴干枯症等，局部用药也能奏效。 • 卵巢功能不全和闭经：原发性或继发性卵巢功能低下患者以雌激素替代治疗，可促进外生殖器、子宫及第二性征的发育。与孕激素类合用，可产生人工月经周期。 • 功能性子宫出血：可用雌激素促进子宫内膜增生，修复出血创面，也可适当配伍孕激素，以调整月经周期。

10. 雌激素类药【临床应用】 • 乳房胀痛及退乳：部分妇女停止授乳后可发生乳房胀痛，可用大剂量雌激素制剂抑制乳汁分泌，克服胀痛，俗称回奶。 • 晚期乳腺癌：绝经五年以上的乳腺癌可用雌激素制剂治疗，缓解率可达40%左右。但绝经期以前的患者禁用，因这时反可能促进肿瘤的生长。 • 前列腺癌：大剂量雌激素类可使症状改善，肿瘤病灶退化。这是其抑制垂体促性腺激素分泌，使睾丸萎缩而抑制雄激素的产生所致，也有抗雄激素的作用参与。 • 痤疮：青春期痤疮是由于雄激素分泌过多所致，故可用雌激素类治疗。 • 避孕：与孕激素合用

11. 雌激素类药【不良反应及注意事项】 • 常见恶心、食欲不振，早晨较多见。如从小剂量开始，逐渐增加剂量可减轻反应；反应发生后减少剂量也可减轻反应；注射剂此种反应较轻。 • 长期大量应用可引起子宫内膜过度增生及子宫出血，故有子宫出血倾向者及子宫内膜炎患者慎用。 • 肿瘤患者（前列腺癌和绝经期后乳腺癌除外）不用。本药在肝灭活，并可能引起胆汁郁积性黄疸，故肝功能不良者慎用。

12. 雌激素拮抗药 • 竞争性拮抗雌激素受体。 氯米芬（clomiphene，氯酜酚胺）：与已烯雌酚的化学结构相似。 • 本品有较弱的雌激素活性，能与雌激素受体结合，发挥竞争性拮抗雌激素的作用。 • 它能促进人的垂体前叶分泌促性腺激素，从而诱使排卵；这可能是因阻断下丘脑的雌激素受体，从而消除雌二醇的负反馈性抑制。 • 用于不孕症和闭经，乳房纤维囊性疾病和晚期乳癌等。 • 连续服用大剂量可引起卵巢肥大，故卵巢囊肿患者禁用。

13. 孕激素类药 【来源】 • 孕激素（progestogens）主要由卵巢黄体分泌，妊娠3～4个月后，黄体逐渐萎缩而由胎盘分泌代之，直至分娩。 • 天然孕激素为黄体酮（孕酮，progesterone）含量很低。 • 临床应用的是人工合成品及其衍生物。

14. 孕激素类药 分类 • 17α-羟孕酮类：从黄体酮衍生而得。如醋酸甲羟孕酮（醋酸甲孕酮，安宫黄体酮，medroxyprogesterone acetate）、甲地孕酮（megestrol）、氯地孕酮（chlormadinone）和羟孕酮已酸酯（17α-hydroxyprogesterone caproate）。 • 19-去甲睾丸酮类：从妊娠素衍生而得。如炔诺酮（norethisterone,norethindrone, norlutin）、双醋炔诺醇（etynodioldiacetate）、炔诺孕酮（18甲基炔诺酮，甲基炔诺酮，norgestrel）等。

15. 孕激素类药 【体内过程】 • 黄体酮口服后在胃肠及肝迅速破坏，效果差，故采用注射给药。 • 血浆中的黄体酮大部分与蛋白结合，游离的仅占3%。 • 其代谢产物主要与葡萄糖醛酸结合，从肾排出。 • 人工合成的炔诺酮、甲地孕酮等作用较强，在肝破坏较慢，可以口服，是避孕药的主要成分。 • 油溶液肌内注射可发挥长效作用。

16. 孕激素类药 【生理及药理作用】 • 生殖系统： • 当月经后期，在雌激素作用的基础上，使子宫内膜继续增厚、充血、腺体增生并分支，由增殖期转为分泌期，有利于孕卵的着床和胚胎发育。 • 抑制子宫的收缩，并降低子宫对缩宫素的敏感性。 • 一定剂量可抑制垂体前叶LH的分泌，从而抑制卵巢的排卵过程。 • 可促使乳腺腺泡发育，为哺乳作准备。 • 代谢：竞争性对抗醛固酮，从而促进Na+和Cl-的排泄并利尿。 • 升高体温：有轻度升高体温作用，使月经周期的黄体相基础体温较高。

17. 孕激素类药 【临床应用】 • 功能性子宫出血：因黄体功能不足。所致子宫内膜不规则的成熟与脱落而引起子宫出血时，应用孕激素类可使子宫内膜协调一致地转为分泌期，故可维持正常的月经。 • 痛经和子宫内膜异位症：可抑制排卵并减轻子宫痉挛性收缩从而止痛，也可使异位的子宫内膜退化。与雌激素制剂合用，疗效更好。 • 先兆流产与习惯性流产：由于黄体功能不足所致的先兆流产与习惯性流产，孕激素类有时可以安胎，但对习惯性流产，疗效不确实。19-去甲睾酮类具雄激素作用，可使女性胎儿男性化，故不宜采用，黄体酮有时也可能引起生殖性畸形，须注意。 • 子宫内膜腺癌、前列腺肥大和前列腺癌

18. 孕激素类药 【不良反应】 • 不良反应较少，偶见头晕、恶心及乳房胀痛等。 • 长期应用可引起子宫内膜萎缩，月经量减少，并易发阴道真菌感染。 • 19-去甲睾酮类大剂量时可致肝功能障碍。

19. 雄激素类药 【来源】 • 天然雄激素（androgens）主要是睾丸间质细胞分泌的睾酮（睾丸素，testosterone）。 • 一些新衍生物，临床常用的为甲睾酮（android；甲基睾丸素，methyltestosterone）、丙酸睾酮（andronate；丙酸睾丸素，testosterone propionate）和苯乙酸睾酮（苯乙酸睾丸素，testosterone phenylacetate）。

20. 雄激素类药 【体内过程】 • 睾酮口服易吸收，但在肝被迅速破坏，因此口服无效。 • 大部分与蛋白结合。代谢物与葡萄糖醛酸或硫酸结合失去活性，经尿排泄。 • 也可作成片剂植于皮下，吸收缓慢，作用可长达6周。 • 睾酮的酯类化合物极性较低，溶于油液中肌内注射后，吸收缓慢，持续时间也较长，例如丙酸睾酮一次肌内注射可维持2～4天。 • 甲睾酮不易被肝脏破坏，口服有效。也可舌下给药。

21. 雄激素类药 【生理及药理作用】 • 生殖系统：促进男性性征和生殖器官发育，并保持其成熟状态。睾酮还可抑制垂体前叶分泌促性腺激素（负反馈），对女性可减少雌激素分泌。尚有抗雌激素作用。 • 同化作用：雄激素能明显地促进蛋白质合成（同化作用），减少氨基酸分解（异化作用），使肌肉增长，体重增加，降低氮质血症，同时出现水、钠、钙、磷潴留现象。 • 骨髓造血功能：在骨髓功能低下时，大剂量雄激素可促进细胞生长。是促进肾脏分泌促红细胞生成素所致，也可能是直接刺激骨髓造血功能。

22. 雄激素类药 【临床应用】 • 睾丸功能不全：无睾症或类无睾症（睾丸功能不全）时，作替代疗法。 • 功能性子宫出血：利用其抗雌激素作用使子宫平滑肌及其血管收缩，内膜萎缩而止血。对严重出血病例，可用已烯雌酚、黄体酮和丙酸睾酮等三种混合物作注射，以收止血之效，停药后则出现撤退性出血。 • 晚期乳腺癌：对晚期乳腺癌或乳腺癌转移者，采用雄激素治疗可使部分病例的病情得到缓解。这可能与其抗雌激素作用有关，也可能通过抑制垂体促性腺激素的分泌，减少卵巢分泌雌激素。此外，雄激素尚有抗催乳素刺激乳腺癌的作用。治疗效果与癌细胞中雌激素受体含量有关，受体浓度高者，疗效较好。

23. 雄激素类药 【临床应用】 • 再生障碍性贫血及其他贫血：用丙酸睾酮或甲睾酮可使骨髓机能改善。 • 虚弱：（同化作用）小剂量治疗各种消耗性疾病、骨质疏松、生长延缓、长期卧床、损伤、放疗等情况。

24. 雄激素类药 【不良反应】 • 如长期应用于女性病人可能引起痤疮、多毛、声音变粗、闭经、乳腺退化、性欲改变等男性化现象。发现此现象应立即停药。 • 多数雄激素均能干扰肝内毛细胆管的排泄功能，引起胆汁郁积性黄疸。应用时若发现黄疸或肝功能障碍时，则应停药。 【禁忌证及应用注意】 • 对孕妇及前列腺癌病人禁用。 • 因有水、钠潴留作用，对肾炎、肾病综合征、肝功能不良、高血压及心力衰竭病人也应慎用。

25. 同化激素类药 • 临床应用雄性激素虽有较强的同化作用，但用于女性或非性腺功能不全的男性，常可出现雄激素作用，从而限制了它的临床应用。 • 因此，合成了同化作用较好，而雄激素样作用较弱的睾酮的衍生物，即同化激素（anabolic steroids），如南诺龙（苯丙酸诺龙，nandrolonephenylpropionate）、司坦唑（stanozolol，康力龙）及美雄酮（methandienone，去氢甲基睾丸素）等。

26. 同化激素类药 • 本类药物主要用于蛋白质同化或吸收不足，以及蛋白质分解亢进或损失过多等情况；如严重烧伤、手术后慢性消耗性疾病、老年骨质疏松和肿瘤恶液质等病人。服用时应同时增加食物中的蛋白质成分。是体育竞赛的一类违禁药。 • 长期应用可引起水钠潴留及女性轻微男性化现象。有时引起肝内毛细胆管胆汁郁积而发生黄疸。肾炎、心力衰竭和肝功能不良者慎用，孕妇及前列腺癌病人禁用。

28. 避孕药 • 使用避孕药是计划生育的一项重要措施。 • 生殖过程是一个复杂的生理过程，包括精子和卵子的形成与成熟、排卵、受精、着床以及胚胎发育等多个环节，阻断其中任何一个环节都可以达到避孕和终止妊娠的目的。这些环节多发生在女性体内，这使女性避孕药较男性避孕药发展为快。 • 与其他药物比较，避孕药有下列几个特点：①应用广，例如女用口服避孕药在目前全世界有数千万人使用；②服药时间长，可达10年以上；③对于安全度要求特别高；④一般药物的疗效达到70%～80%已算不错，避孕药则远非如此，目前应用的避孕药虽尚未能达到100%的疗效，但总要接近99%才算满意。

29. 避孕药 • 主要抑制排卵的避孕药 • 抗着床避孕药 • 男性避孕药 • 外用避孕药

30. 避孕药 主要抑制排卵的避孕药 【药理作用】 • 抑制排卵：现应用的女性避孕药以此类为主。它们由不同类型的雌激素和孕激素类组成。一般认为雌激素通过负反馈机制抑制下丘脑GnRH的释放，从而减少FSH分泌，使卵泡的生长成熟过程受到抑制，同时孕激素又抑制LH释放，两者协同作用而抑制排卵。如按规定用药，用药期间避孕效果可达99%以上。停药后，垂体前叶产生和释放FSH和LH以及卵巢排卵功能都可以很快恢复。 • 抗着床作用：抑制子宫内膜正常增殖，腺体少而内膜萎缩，因此不适宜受精卵的着床； • 使宫颈粘液粘稠度增加，不利于精子进入宫腔。 • 其他：可能影响子宫和输卵管平滑肌的正常活动，改变受精卵在输卵管的运行速度，以致受精卵不能适时地到达子宫。

31. 主要抑制排卵的避孕药 【分类】 • 短效口服避孕药 • 长效口服避孕药 • 长效注射避孕药 • 埋植剂 • 多相片剂

32. 主要抑制排卵的避孕药 不良反应 • 类早孕反应：少数妇女在用药初期可出现轻微的类早孕反应，如恶心、呕吐及择食等。一般坚持用药2～3个月后可减轻或消失。 • 子宫不规则出血：较常见于用药后最初几个周期中，如出现不规则出血，可加服炔雌醇。 • 闭经：约有1%～2%服药妇女发生闭经，有不正常月经史者较易发生。如连续两个月闭经，应予停药。 • 乳汁减少：少数哺乳妇女乳汁减少。长效口服避孕药可通过乳汁影响乳儿，使其乳房肿大。 • 凝血功能亢进：国外报道本类药物可诱发血栓性静脉炎、肺栓塞或脑血管栓塞等。国内虽尚未见报道，但仍应注意。 • 轻度损害肝功能 • 其他：可能出现座疮、皮肤色素沉着，个别人可能血压升高。

33. 主要抑制排卵的避孕药 【禁忌证及应用注意】 • 充血性心力衰竭或有其他水肿倾向者慎用。 • 急慢性肝病及糖尿病需用胰岛素治疗者不宜用。 • 对长期用药是否会增加肿瘤发病率的问题，各家报道不一，但仍应注意，如长时用药过程中出现乳房肿块，应立即停药。 • 宫颈癌患者禁用。 【药物相互作用】 • 肝药酶诱导剂可加速本类避孕药在肝内代谢，影响避孕效果，甚至导致突破性出血。

34. 抗着床避孕药（探亲避孕药） • 主要使子宫内膜发生各种功能和形态变化，使之不利于孕卵着床。 • 我国多用大剂量炔诺酮（5mg/次）或甲地孕酮（2mg/片）；此外还研制成一种新型抗着床药双炔失碳酯（anorethidrane dipropionate，53号抗孕片）。 • 本类药物主要优点是应用不受月经周期的限制，无论在排卵前、排卵期或排卵后服用，都可影响孕卵着床。

35. 男性避孕药 • 棉酚（gossypol）是棉花根、茎和种子中所含的一种黄色酚类物质。 • 其作用部位在睾丸细精管的生精上皮，可使精子数量减少，直至无精子。停药后可逐渐恢复。经健康男子试用，每天20mg，连服两个月即可达节育标准，有效率达90%以上。 • 不良反应有乏力、食欲减退、恶心、呕吐、心悸及肝功能改变等。服药者如发生低血钾肌无力症状，应加处理。 • 可引起不可逆性精子发生障碍。

36. 外用避孕药 • 具有较强杀精作用。 • 孟苯醇醚（menfegol）药膜放入阴道深部能快速溶解发挥杀精作用，同时形成粘液，阻碍精子运动。 • 烷苯醇醚（alfenoxynol）可损害精子顶部，破坏精子的膜结构，使精子失去穿透卵子的能力。 • 使用简便，不影响人体内分泌功能。 • 失败率高。

37. THANKS！