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心力衰竭的理论与实践

心力衰竭的理论与实践. 北京大学第三医院 郭静萱. 举 例. 患者，女， 68 岁， 8 年前患“急性广泛前壁心肌梗死”，近 8 年来，每于劳累时出现呼吸困难。近 2 个月来，呼吸困难加重，夜间不能平卧，尿量减少。 查体 ：双肺闻及水泡音，叩诊心界扩大，肝肋下触及，双下肢水肿。. 劳力性. 夜间阵发性. 端坐呼吸. 临床表现. 咳嗽 咳粉红色泡沫痰. 左心 症状：呼吸困难. 临床表现. 左心. 心脏扩大 心率增快 奔马律 收缩期杂音 肺啰音. 体征：. 临床表现. 右心. 食欲不振、恶心、腹胀 浆膜腔积液 肝颈静脉返流征.

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心力衰竭的理论与实践

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Presentation Transcript

  1. 心力衰竭的理论与实践 北京大学第三医院 郭静萱

  2. 举 例 患者，女，68岁，8年前患“急性广泛前壁心肌梗死”，近8年来，每于劳累时出现呼吸困难。近2个月来，呼吸困难加重，夜间不能平卧，尿量减少。查体：双肺闻及水泡音，叩诊心界扩大，肝肋下触及，双下肢水肿。

  3. 劳力性 夜间阵发性 端坐呼吸 临床表现 咳嗽 咳粉红色泡沫痰 • 左心 症状：呼吸困难

  4. 临床表现 • 左心 心脏扩大 心率增快 奔马律 收缩期杂音 肺啰音 体征：

  5. 临床表现 • 右心 食欲不振、恶心、腹胀 浆膜腔积液 肝颈静脉返流征 体征： 肝大 水肿 颈静脉怒张

  6. 临床表现 • 全心 • 左心衰＋右心衰

  7. 由于心脏工作能力减损，心排血量降低，静脉系统淤血及动脉系统灌注不足的一组心脏循环症候群。由于心脏工作能力减损，心排血量降低，静脉系统淤血及动脉系统灌注不足的一组心脏循环症候群。 心脏能力减损 心输出量↓ 静脉 淤血 动脉 灌注不足

  8. 心脏功能的生理基础 心肌收缩力 前负荷 （舒张期容量） 后负荷 （射血阻抗） 心排血量 心率 心室收缩运动的协调性 心脏机械结构的完整性

  9. 心脏横切面图

  10. 漂浮导管示意图

  11. 心力衰竭的血流动力学基础 • LVDP 或左室充盈压>18mmHg； • RVDP或右室充盈压>10mmHg， 即为心力衰竭

  12. 心力衰竭的血流动力学基础 血流动力学的变化（CO↓，LVEP↑） 是心力衰竭临床症状的基础。（过去治疗心衰的目标） 心室重塑（心室结构的变化） 心衰发生发展的基础。（现代治疗心衰的目标）

  13. 肺水肿的发病机理

  14. 左室造影（正常）

  15. 左室造影——室壁运动减弱，室壁瘤形成

  16. 心肌重塑（remodeling）

  17. 心力衰竭 射血分数↓ 心排血量↓ 左心室收缩末容量↑ 左心室舒张末容量↑ 外周灌注不足 冠状动脉灌注不足 心源性休克 左心室舒张末压力↑ 左心房压力↑ 肺动脉压力↑ 肺毛压↑ 肺充血、肺水肿 缺氧 心力衰竭的发生机理 前向性与后向性心力衰竭的病理生理图解 前向性衰竭 后向性衰竭

  18. 病因 (一) 基本病因 • 心肌负荷过重 • 心肌病损：心肌炎、心肌梗死、心肌中毒 后负荷过重（瓣膜狭窄、高血压等） 前负荷过重（瓣膜关闭不全、 心内分流等）

  19. 病因 (二) 诱发因素 • 感染

  20. 病因 • 体力、精神负荷过重

  21. 病因 • 妊娠分娩

  22. 病因 • 心律失常

  23. 病因 • 输液过多、过快

  24. CHF的治疗模式 • 心肌收缩力降低(心肾模式)—— 40-60年代——洋地黄,利尿剂 • 心室负荷过重(心循环模式)——70-80年代——血管扩张剂,正性肌力药 • RAAS,交感神经(神经内分泌紊乱)——90年代——ACEI,β-阻滞剂 • 心室重构,心室扩张,肌细胞凋亡

  25. 治疗 CHF治疗目的 • 改善症状 • 改善工作能力 • 改善生活质量 • 提高生存率

  26. 负重＋加鞭 （正性肌力药物） 负重＋减速 （负性肌力药物） 轻装＝加速 （扩血管药物） 三套车

  27. 心力衰竭——神经激素异常 细胞因子 长期神经激素激活 血管紧张素Ⅱ和 儿茶酚胺毒性作用 冠脉及全身血管收缩 过度氧化 水、钠潴留 心肌耗氧量增加 心肌氧供应降低 水肿 肺充血 心肌细胞功能 障碍和坏死 血流动力学异常 心肌重塑和 功能恶化进展 心肌细胞凋亡 疾病进展 生存率降低

  28. Liver Kid- ney Lung Renin-angiotensin system and concept of its inhibitory action Angiotensinogen etc. Renin ingibitors Renin etc. Angiotensin Ⅰ ACE Inhibitors Angiotensin converting enzyme (ACE) Angiotensin Ⅱ etc. Angiotension II Receptor antangonists Receptor Vascular contraction

  29. ANGIOTENSINOGEN (LIVER) CHYMASE RENIN INHIBITOR ANGIOTENSIN I BRADYKININ ACE INHIBITOR PEPTIDES ANGIOTENSIN II VALSARTAN AT1 RECEPTOR BLOCKER AT2 AT1 BLOCKADE OF RAS LOCAL ANG II SYNTHESIS IS INDEPENDENT OF ACE

  30. ACEI治疗CHF的适应症 • 所有因心室收缩功能不全所致的CHF（禁忌或不能耐受除外） • 无症状的左室功能不全(EF<35-40%) • 有液体潴留者与利尿剂合用

  31. 临床应用结果(1) • CONSENSUS(1987) 6个月所有原因死亡降低40%，12个月死亡降低31%。NYHA改善，心脏缩小，减少其他药物应用 • V-HeFTII（1991）2年enalapril使所有原因死亡降低28%

  32. 临床应用结果(2) • SOLVD治疗(1991)41个月降低所有原因死亡16% 降低死亡和心衰住院风险26% • SOLVD预防(1992) 降低死亡和症状心衰发生的风险29%

  33. AT1 AT2 ROLE OF AT1 AND AT2 RECEPTORS ANGIOTENSIN II VASODILATION ANTIPROLIFERATION APOPTOSIS VASOCONSTRICTION VASCULAR PROLIFERATION ALDOSTERONE SECRETION CARDIAC MYOCYTE PROLIFERATION INCREASED SYMPATHETIC TONE

  34. 肾上腺素能的激活 CNS交感冲动输出↑ 心脏 交感活性↑ 肾脏及血管 的交感活性↑ β1受体 β2受体 α1受体 血管收缩 钠潴留 心室重塑

  35. 细胞钙超载氧化应急 心率、收缩力及负荷增加 心肌肥厚 低血钾 肾灌注压降低 心肌细胞凋亡坏死 心肌需氧增加 心肌缺血 心律失常 RAAS激活 交感神经活化的作用 NE水平增高 αβ受体兴奋

  36. 受体阻断剂治疗心衰的机制 交感激活 b1受体 b2受体 a1受体 Bisoprolol Metoprolol Propranolol Carvedilol 心室重构 Packer, AHA 2000

  37. 卡维地洛的作用机理

  38. β-阻滞剂治疗CHF的机制（一） • 使衰竭心肌β-受体密度上调，恢复CA敏感性 • 纠正交感支配不均引起室壁运动不协调，改善心肌弛缓、充盈与顺应性 • 抑制交感介导血管收缩、RAA释放和激发效应

  39. β-阻滞剂治疗CHF的机制（二） • 降低血CA，改善CA长期增高所致代谢和心血管损害 • 降低心肌耗氧、乳酸释放及心脏做功 • 纠正衰竭心肌中异常细胞内钙的作用

  40. 心脏交感神经活性↑ 血管紧张素Ⅱ β1受体 β2受体 α1受体 心肌肥厚、凋亡、缺血、心律失常、 心肌坏死、纤维化 血管收缩 心室重塑

  41. 强心 • 洋地黄甙的应用 地高辛 (Digoxin) 西地兰 应用利尿剂、ACEI、β-阻滞剂联用 用于CHF伴有快速房颤病人的心室率

  42. 强心 • β-受体激动剂 多巴胺 多巴酚丁胺 • 磷酸二酯酶抑制剂 安力农 米力农

  43. 扩血管 • 减前负荷——容量负荷（静脉血管扩张剂）硝酸甘油（静脉、贴膜）消心痛 • 减后负荷——压力负荷（动脉血管扩张剂）酚妥拉明、压宁定肼苯哒嗪

  44. 扩血管 • 动静脉同时扩张硝普钠血管紧张素转化酶抑制剂ACEI

  45. 醛固酮拮抗剂 RALIS研究：n=1663，NYHA Ⅳ ，安体舒通 25mg/d与安慰剂，治疗24个月 • 安体舒通降低死亡风险27%(p<0.0002) • 降低心衰住院风险36%(p<0.0002) • 降低死亡+住院联合风险22%(p<0.0002) • 药物可被很好耐受,乳腺增生的发生率8-9% • *NYHA Ⅳ病人使用小剂量安体舒通

  46. 强心剂 心肌收缩力 动脉扩张剂 利尿剂 后负荷 （射血阻抗） 前负荷 （舒张期容量） 心排血量 抗心律失常药 心率 硝酸酯 ACEI 硝普钠

  47. 外科机械方法 • 心脏移植（NYHAⅣ级，无不可逆性肝肾损害，存活期不足一年） • 左室修复成形术（室壁瘤切除，内膜补片，室壁折叠） • 骨骼肌动力心肌成形术 • 左室机械辅助设备 • 肌细胞移植

  48. 心衰治疗的展望 • 心肌重构—ACEI 、β— blocker二酯酰酸甘油修饰剂蛋白激酶C3抑制剂 • 心衰时分子生物学治疗手段基因治疗干细胞治疗

  49. 谢 谢

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