EXTUBASYON

1. EXTUBASYON Doç.Dr.Abdurrahim DERBENT Uzm.Dr.Cem ÇÖKMEZ Dr. Özlem ILHAN YILDIRIM Continuing education in anaesthesia,critical care an& pain 2008

2. Trakeal ekstübasyon sonrasi respiratuar komplikasyonlar entübasyon ve indüksiyona göre 3 kat fazladir. ASA’ nin kapanmis olan davalardan yaptigi analize göre; indüksiyon sonucunda olusan ölüm yada beyin hasari orani 1985-92 arasinda %62 iken 1993-99 arasinda %35 e inmis. Ancak; anestezi idamesindeki, ekstübasyon ve derlenmede ki oranlar neredeyse ayni kalmis.

3. Trakeal ekstübasyon; uyanik mi anestezi altinda mi? Ekstübasyon karari verirken ; hava yolu kontrolünde sorun var miydi? Ve de aspirasyon riski nedir ? Genel kani uyanik ekstübasyon yönündedir, ancak az sayida çalisma çocukta bunun artmis hava yolu reaktivitesinden dolayi artmis üst hava yolu komplikasyonlari ile iliskili oldugunu göstermis.

4. Hasta pozisyonu Son 30 yildir perioperatif pulmoner aspirasyon riskinde azalma olmamistir. Klasik sol yan, bas asagi pozisyon; dili posterior farinks duvarindan ayirarak hava yolu açikligi saglar ve pulmoner aspirasyon riskini azaltir. Supin, oturur pozisyonda ekstübasyon tartismalidir, klasik yöntemlere göre güvenilirligi de gösterilmemis.

5. Oturur pozisyonun aç hastalarda kisa etkili ajanlarin kullanildigi anestezi sonrasi klasik yöntemlere göre daha güvenli olduguna dair bir kanit yoktur. Ancak; supin pozisyonda reentübasyon göreceli olarak kolay olsa da ,zor entübasyon öngörülen ,obez,KOAH ‘li hastalarda yari oturur pozisyonun kullanimi önerilebilir.

6. Bu hastalarda ve üst hava yolu cerrahisi geçiren hastalarda supin yari oturur pozisyon spontan solunumu ve diyafragmatik ekspansiyonu kolaylastirir,efektif öksürük refleksine yardimci olur,fonksiyonel rezidüel kapasiteyi artirir. Yeni rehberlerde OSA hastalari için ekstübasyon ve derlenmede önerilen; yari oturur ,lateral ya da supin olmayan bir pozisyondur.

7. Spinal cerrahi sonrasi pron pozisyonda ekstübasyon gerekebilir. Anestezi altinda nöromuskuler blok sonlandirilir ,düzenli spontan solunum beklenir. Anestezi sonlandirilir ve hastaya uyari vermeksizin uyanmasi beklenir. Ekstübasyon gözler açilip ,anlamli hareketler baslayinca yapilir. Çocuklarda derlenme (recovery) pozisyonunda anestezi altinda ekstübasyon hala tercih edilen yöntemdir.

9. Zamanlama Spontan solunum sirasinda laringospazma neden olan laringeal addüktör nöronlarin uyarilma esiginin sinüzoidal tarzda oldugu gösterilmis. Glottisin kapanma esigi inspirasyon boyunca artar. Bu nedenle ekstübasyon genelde inspirasyonun sonunda yapilir, glottis tam olarak açiktir ve bu da travma ve laringospazmdan korunmayi saglar.

10. Çift lümenli tüpler Posterior membranöz trakeada yaralanma,bronsial rüptür ve uzun prosedürler sonrasi extübasyonda basarisizlik olabilir. Sert,uzun ve hantal olduklarindan uyanma esnasinda çikartilmalari zordur,trakeal yaralanma olabilir. Operasyon sonrasi siklikla anestezi altinda tek lümenli tüpe geçilir.Bunun için oksijen verebilen trakeal tüp degisim kateterleri yada fiberoptik laringoskoplar kullanilabilir.

11. Uyanma sirasinda tüpün isirilmasi Anesteziyi yüzeyellestirmeden önce airway yerlestirilmeli. Alternatif olarak kaf indirilip hasta tüpü isirsa da çevresinden nefes almasi saglanabilir. Hasta tüpü isirmissa kayip dis,kaplama,vs. için dikkatli olunmalidir. Nazal trakeal tüp nazofarinkse kadar çekilerek uyanma esnasinda nazal airway olarak kullanilabilir.

12. Extubasyon nerede yapilmali? Ingilterede %65-91 ekstübasyon ameliyathanede yapiliyor. Simdi çogu hastane derlenme odasi ve ekstübasyon egitimi almis deneyimli personeller kullansa da nihai sorumluluk anesteziste aittir. Çalismalar gösteriyor ki transfer esnasinda oksijen verilse de hastalar transfer esnasinda desatüre olmaktadir.

13. Derlenme odasina varan hastalarin %20 sinde sO2 %92 altindadir. Çocuklar hipoksiye daha egilimlidir,PACU a vardiklarinda %50 sinde SpO2 %95’in altindadir. Yine bir çalismada anestezistlerin % 63’nün transfer esnasinda oksijen kullandigi görülmüs. Önerilen ameliyathaneden ayrilmadan önce hastaya %100 oksijen verilmesi ve transfer esnasinda da oksijen verilmeye devam edilmesidir.

14. Ekstübasyonla iliskili problemler Zor ekstübasyondaki mekanik sorunlar Hasar görmüs pilot balon yada sisirme tüpü nedeniyle kafin indirilememesi Larinks travmasi Kaf herniasyonu Trakeal duvara adezyon Tüpün çevre yapilara cerrahi fiksasyonu Asiri güç uygulandiginda, aspirasyondan ciddi kanamaya kadar degisen sekel olusabilir.

15. Çözüm; Kafin transtrakeal delinmesi Tüpün traksiyon ve rotasyonu Tani amaçli fiberoptik laringoskop kullanilmasi Sütürlerin cerrahi olarak alinmasi

16. Kardiovasküler cevap Ekstübasyon %10-30 artmis KTA ve kan basinciyla iliskilidir. KAH olanlarda EF %40-50 düsebilir. Ekstübasyona bu yanitlari azaltmak için esmolol (1,5mg/kg 2-5 dk önce),gliseril trinitrat,propofol,remifentanil/alfentanil,lidokain(1mg/kg) ,topikal lidokain ve perioperatif oral nimodipin ile labetolol kullanilabilir. Baska bir alternatif extübasyon öncesi LMA a geçmektir.

17. Solunumsal komplikasyonlar Bogaz agrisi ve öksürük orani %38-96 arasidir.Bunu azaltmak için yapilabilecekler; Kafi sivi ile sisirerek isi artisi ve N2O difüzyonuyla asiri sismesi önlenebilir. %2 lidokainle NAHCO3 ( %1,4) ‘in PVC kaftan geçisi iyidir ; güvenlidir, kaf rüptürü oldugunda az iritasyon yapar. Bu teknikle post op 24 saatlik bogaz agrisi insidansi , uyanma esnasindaki öksürük, huzursuzluk, ses kisikligi , yutma refleksini engellemeden azaltilir.

18. Larinkse lokal anestezik verilebilen tüpler vardir.

19. Erken post op hipoksi nedenleri; Yetersiz ventilasyon Havayolu obstrüksiyonu Artmis ventilasyon perfüzyon uyumsuzlugu Difüzyon hipoksisi Hiperventilasyon sonrasi hipoventilasyon Hipoksik pulmoner vazokonstrüksiyon inhibisyonu Mukosilier disfonksiyon Azalmis kardiyak output

20. 24000 hastayi kapsayan bir çalismaya göre PACU ünitesinde O2 verilmesi disinda bir müdahaleyi gerektirebilecek hipoksi orani %0,9 bulunmus. Yasli hastalarda 5dk asan hipoksi yada SpO2%80 alti oldugunda sessiz myokardial iskemi orani artmaktadir.

21. Bir çocuk hastanesinde yapilan 24000 hastayi içeren bir çalismaya göre 8 yas alti çocuklarda PACU da en sik görülen sorun hipoksemidir. Çocuklarda ekstübasyon öncesi %100 O2 ve transfer boyunca pozitif basinçli O2 verilerek bu sorun azaltilabilir. Aktif ve pasif sigara içicilerinde bronkospazm riski artmistir.

22. Havayolu obstrüksiyonu Laringospazm,laringeal ödem,hemoraji,travma ve vokal kord paralizisi tanilar arasindadir. Laringospazm en sik görülendir,üst hava yolu cerrahisi geçiren çocuklarda çok siktir. Laringospazm anestezi yüzeyellestiginde siklikla kan veya sekresyon nedeniyle olusan lokal iritasyondan kaynaklanir,hasta bu dönemde koruyucu öksürük refleksine sahip degildir. Uyanirken çocuklari yan kurtarma pozisyonunda kendi haline birakmak faydalidir.

23. Laringeal ödem neonatal ve infantlarda siktir Supraglottik ödem inspiryumda glottisi bloke eder Retroaritenoidal ödem inspiryumda vokal kord abduksiyonunu engeller Subglottik ödem ,neonatallerde 1mm oldugunda hava yolunu %35 daraltir. Risk faktörleri ;entübasyonda travma,1 saatten fazla entübe kalmasi,operasyon sirasinda bas-boyun pozisyonunun degistirilmesi.

24. Ödemi tedavide; isitilip nemlendirilmis ,oksijenden zengin hava verilmesi Nebulize epinefrin(1:1000 0,5 ml/kg 5 ml e kadar) Deksametazon (0,25 mg/kg,sonra 6 saatte bir 0,1 mg/kg 24 sa. e tamamlanir) Heliox ( havayolu direncini ve ventilasyona harcanan enerjiyi azaltir) Ciddi vakalarda küçük tüple yeniden entübasyon

25. Travma, hava yolu hasari ve obstrüksiyona neden olabilir. Aritenoid kartilaj dislokasyonu akut obstrüksiyona yada sonra ses kisikligi,agrili yutmaya neden olabilir. Tekrar entübasyon gerekebilir.

26. Vokal kord paralizisi nadir bir obstrüksiyon nedenidir. Bas,boyun ,toraks cerrahisinde vagus hasari olusmasi en sik nedendir. Tek tarafli paralizi ses kisikligi nedeni olurken bilateral paralizi tekrar entübasyon gerektiren bir obstrüksiyona neden olur.

27. Vokal kord disfonksiyonu nadir bir durumdur. Genç kadinlarda ÜSYE sonrasi ya da emosyonel stresle olusabilir. Astima benzer ancak bronkodilatör tedaviye yanit vermez. Tekrar entübasyon veya cerrahi yaklasim gerekebilir. Tani vokal kordlarin inspiryumda paradoks adduksiyonunun görülmesiyle konur.

28. Obstrüksiyon sonrasi pulmoner ödem Insidans 1:1000 ; çocuk ve gençlerde sik Uyanma esnasindaki havayolu obstrüksiyonunu takip eden respiratuar distres,hemoptizi,pulmoner ödemle uyumlu radyolojik degisiklikler vardir. Siklikla 24sa. içinde sekel birakmadan düzelir,24 saati asan durumlarda akut AC hasari ve ölüm bildirilmis.

29. Tedavide pozitif basinçli ventilasyon ve oksijenizasyon kullanilir. Buna benzer bir klinik durumda nörojenik pulmoner ödemdir,daha ciddi seyreder,ciddi SSS yaralanmasini tabiben ortaya çikar.

30. Trakeomalazi Trakeal halkalarda yaralanma ,erozyon trakeal kollapsa neden olabilir,obstrüksiyon primer yada retrosternal tiroid,tümör,vasküler malformasyon,uzamis entübasyona gibi nedenlere sekonder olabilir. Inspiratuar stridor yada ekspiratuar wheezing ile komplike basarisiz ekstübasyon ilk isaret olabilir. Öksürügü önlemek için derin anestezi altinda ekstübasyon yapilmali, hava yolu açikligini devam ettirmek için CPAP yapilmali.

31. Pulmoner aspirasyon Vakalarin 1/3’nde ekstübasyon sonrasi aspirasyon gelisir. Fransada 1978-82 arasinda yapilan 200 000 operasyonu kapsayan prospektif çalismada meydana gelen 27 aspirasyonun 14’nün operasyon sonrasi oldugu görülmüs. Anestezik ajanlar yutma refleksini köreltir ve laringeal fonksiyon bozulur,yabanci cisim algisi 4 saate kadar olmayabilir,post op hastalarda bu konuda uyanik olunmalidir.

32. Yüksek riskli hastayi tanima Ciddi kardiovasküler hastaligi, Konjenital yada kazanilmis hava yolu patolojisi Morbid obezite Ciddi gastroözefagial reflü OSA Entübasyonu çok sayida girisimle yapilan hastalar ekstübasyon için risklidirler.

33. Cerrahi faktörler; Rekürren laringeal sinir hasari Hematom Ödem Bas-boyun cerrahisi sonrasi gelisen anatomik bozukluklardir.

34. Zor ekstübasyonda stratejiler Hasta derin anestezi altindayken ekstübasyon sonrasi LMA takilabilir,ardindan kas gevsemesi antagonize edilir, spontan solunum geri döndügünde ve hasta komutlara uydugunda LMA çikarilir. Böylece öksürük ve ekstübasyona pressör yanit engellenmis olur, ve derin anestezi altinda airway kullanilarak yapilan ekstübasyona göre airway kullanimina daha az ihtiyaç duyulur.

35. Flexible bronkoskop Laringeal paralizi yada trakeomalazi varsa gerekebilir. Önce LMA a geçilir,anestezi altinda solunum geri getirilir ve bronkoskopla direk baki yapilarak laringeal anatomi ve fonksiyon degerlendirilir. Gerekliyse hasta tekrar entübe edilir.

36. Trakeal tüp degisim kateteri Bu özellikle hastanin tekrar entübasyonu zor ise kullanilir. Tüp içinden geçirilir, ekstübasyonu engellemez. Spontan solunum,konusma,öksürme mümkündür,iyi tolere edilir,tekrar entübasyon gerekmeyeceginden emin olana kadar kalabilir.

39. Yogun bakimda ekstübasyon Yogun bakimda ekstübasyon belirli kriterlere göre veya plansiz olarak gerçeklesir Kazara olan ekstübasyonlar entübasyon gerektirmeyebilir. Planli ekstübasyonlarin %20si 12-72 saat içinde tekrar entübe edilir. Mortalite basarisiz ekstübasyonlarda basarili olanlara göre 2-10 kat daha fazladir. Eger reentübasyon ekstübasyonu takip eden 12 saat içinde yapilirsa daha iyi sonuç alinir.

40. Basarisiz ekstübasyon öngörüsü Klasik weaning kriterleri ekstübasyon basarisini kesin olarak öngörmez. Yatakbasi degerlendirilenler ; ögürme refleksi,aspirasyon kateterine güçlü öksürük yaniti,asiri sekresyon olmamasi. Yeni arastirmalara göre ; göz açma,gözle takip,el sikma,dil çikarma gibi hareketleri yapamayan hastalarda basarisiz ekstübasyon 4 kat fazladir.

41. Yetiskinlerde T parçasi kullanilarak yapilan spontan solunum çalismalari ya da 5cm H2O devamli hava yolu basinci yada 3-14 cm H2O basinç destegi basarili ekstübasyonu öngörmede %80-95 sensitivdir.

42. Laringeal açikligi degerlendirmek için kaf kullanilabilir. Kaf indirildikten sonra birbirini izleyen 6 soluktaki ortalama ekspiryum ve inspiryum hacimleri kaydedilir,%10-12 ‘den daha az fark üst havayolu ödemini gösterir.

43. Ekstübasyon sonrasi stridor ICU da %12-16 görülür. 700 hastayi kapsayan bir randomize prospektif çalismaya göre üst havayolunu daraltan laringotrakeal ödem bayanlarda daha fazla, ve entübasyon süresi 36 saati geçtiginde bu oran artiyor. Diger risk faktörleri; Büyük ve mobil trakeal tüp Asiri siskin kaf Trakeal enfeksiyon Ventilatörle savasma Agresif aspirasyon NG tüp

44. Çocuklarda profilaktik deksametazon kullanimi stridoru %40 azaltabilir.

45. TESEKKÜR EDERIZ…