استاد راهنما: استاد گرانقدر دكتر ناهید زیرک استاد مشاور: استاد فرهیخته دکتر قاسم سلطانی

2. بررسی مقایسه اي زمان بی دردی ناشی از تزریق بوپی واکایین در فضای بین دنده‌ای و داخل جنبی بعد از عمل جراحی کله سیستکتومی باز استاد راهنما: استاد گرانقدر دكتر ناهید زیرک استاد مشاور: استاد فرهیخته دکتر قاسم سلطانی

3. Acute Postoperative Pain: • A revolution in the management of acute postoperative pain has occurred during the past 3 decades. Widespread recognition of the undertreatment of acute pain by clinicians, economists, and health policy experts has led to the development of a national clinical practice guideline for management of acute pain by the Agency for Healthcare Quality and Research (formerly the Agency for Health Care Policy and Research) of the U.S. Department of Health and Human Services. • With their knowledge of and familiarity with pharmacology, various regional techniques, and the neurobiology of nociception, anesthesiologists are continually in the vanguard of clinical and research advances in acute postoperative pain management. Anesthesiologists are leaders in the development of acute postoperative pain services, application of evidence-based practice to acute postoperative pain, and creation of innovative approaches to acute pain management

4. Acute Effects of Postoperative Pain • neuroendocrine stress response local inflammatory substances cytokines, prostaglandins, leukotrienes, tumor necrosis factor-α systemic neuroendocrine response • hypothalamic-pituitary-adrenocorticaland sympathoadrenalinteractions: • increased sympathetic tone, increased catecholamine and catabolic hormone secretion (e.g., cortisol, adrenocorticotropic hormone, antidiuretic hormone, glucagon, aldosterone, renin, angiotensin II), and decreased secretion of anabolic hormones. The effects include: • sodium and water retention • increased levels of blood glucose, free fatty acids, ketonebodies • Increased metabolism and oxygen consumption

5. The stress response may be an important factor in the postoperative development of hypercoagulability. • The stress response may also potentiate postoperative immunosuppression. • Hyperglycemia from the stress response may contribute to poor wound healing and depression of immune function. • increase myocardial oxygen consumption • delay return of postoperative gastrointestinal motility • Although postoperative ileusis the result of a combination of inhibitory input from central and local factors, such as from uncontrolled pain

6. Postoperative respiratory function is markedly decreased, especially after upper abdominal and thoracic surgery. • Spinal reflex inhibition of phrenic nerve activity is an important component of this decreased postoperative pulmonary function. • However, control of postoperative pain is also important because patients with poor pain control may breathe less deeply, have an inadequate cough, and be more susceptible to the development of postoperative pulmonary complications

7. Chronic Effects • Chronic postsurgical pain [CPSP] is a largely unrecognized problem that may occur in 10% to 65% of postoperative patients (depending on the type of surgery). • Control of acute postoperative pain may improve long-term recovery or patient-reported outcomes (e.g., quality of life). • Patients whose pain is controlled in the early postoperative period (especially with the use of continuous epidural or peripheral catheter techniques) may be able to actively participate in postoperative rehabilitation, which may improve short- and long-term recovery after surgery.

8. Treatment Methods Many options are available for the treatment of postoperative pain, including systemic (i.e., opioid and nonopioid) analgesics and regional (i.e., neuraxial and peripheral) analgesic techniques. Opioids: • These agents generally exert their analgesic effects through μ-receptors in the CNS, although there is evidence that opioids may also act at peripheral opioidreceptors. • opioids are administered parenterally (intravenously or intramuscularly), intravenous patient-controlled analgesia (PCA) optimizes delivery of analgesic opioids and minimizes the effects of pharmacokinetic and pharmacodynamic variability in individual patients. • side effects : nausea, vomiting,respiratory depression and sedation

9. NonsteroidalAnti-inflammatory Agents: • The primary mechanism by which NSAIDs exert their analgesic effect is through inhibition of cyclooxygenase (COX) and synthesis of prostaglandins, which are important mediators of peripheral sensitization and hyperalgesia. • side effects: including decreased hemostasis, renal dysfunction, gastrointestinal hemorrhage, and deleterious effects on bone healing and osteogenesis. • Ketamine • tramadol

10. Regional Analgesic Techniques • In general, the analgesia provided by epidural and peripheral techniques (particularly when local anesthetics are used) is superior to that with systemic opioids,anduse of these techniques may even reduce morbidity and mortality. • However, there are risks associated with the use of such techniques, and the clinician should evaluate the risks and benefits of these techniques on an individual basis in determining the appropriateness of neuraxial or peripheral regional techniques for each patient, especially in light of some of the controversies about the use of these techniques in the presence of various anticoagulants

11. Administration of a single dose of opioid administered intrathecally or epidurally. • Epidural infusion of local anesthetic alone may be used for postoperative analgesia • but in general it is not as effective in controlling pain as local anesthetic–opioid epidural analgesic combinations are. • Side Effects of Neuraxial Analgesic Drugs: • HYPOTENSION. MOTOR BLOCK. NAUSEA AND VOMITING. PRURITUS. RESPIRATORY DEPRESSION. URINARY RETENTION.

12. Intercostal block: • Patient Selection: • Chest trauma such as rib fractures • Post surgical pain after Chest and upper abdominal surgery • The intercostalblock can also be used when chest tubes (thoracostomy tubes) are placed or when feeding gastrostomy tubes are inserted • Pharmacologic Choice: • If sensory analgesia is all that is necessary from the block, 0.25% bupivacaine, 0.2% ropivacaine, 1% lidocaine, or 1% mepivacaine is appropriate. • Position: • the patient ideally is placed in the prone position, its preferred location just lateral to the paraspinous muscles at the angle of the ribs. A pillow is placed under the patient's mid-abdomen to reduce lumbar lordosis and to accentuate the intercostalspace sposteriorly. The arms are allowed to hang down from the edge of the block table to permit the scapula to rotate as far laterally as possible.

14. Technique of IntercostalBlock: • A line is drawn along the posterior vertebral spines. Nearly parallel lines are drawn along the posterior angles of the rib, which can be palpated 6 to 8 cm from the midline. These lines angle medially at the upper levels to prevent overlying of the scapula. • The inferior edge of each rib is palpated and marked on a line intersecting the posterior angle of the rib. After appropriate skin preparation, skin wheals are raised at each of these points. • A 22-gauge, short-beveled 4-cm needle is attached to a 10-mL syringe. Beginning at the lowest rib, the index finger of the left hand displaces the skin up over the patient's rib. The needle is inserted at the tip of the finger until it rests on the rib. The fingers of the left hand are shifted to grasp the needle hub firmly. The left hand then walks the needle 3 to 5 mm off the lower rib edge, where 3 to 5 mL of local anesthetic is injected . • This process is repeated at each rib.

16. Side Effects and Complications • The major complication feared with intercostal blockade is pneumothorax. The actual incidence, however, was as low as 0.07% in a large series performed by anesthesiologists at all levels of training. Routine postoperative chest radiographs showed a 0.42% incidence of nonsymptomaticpneumothorax.Ifthis unusual complication occurs, treatment is usually limited to observation, administration of oxygen, or needle aspiration. Rarely, chest tube drainage is required when these treatments are unsuccessful. • A risk of systemic local anesthetic toxicity is present with multiple intercostalblocks because of the large volumes and rapid absorption of the solutions. Use of epinephrine has been shown to decrease blood levels. Patients should be monitored and observed carefully during the block and for at least 20 to 30 minutes afterward.

17. Interpleural block • Patient Selection: • Patients undergoing upper abdominal or flank surgery or those recovering from fractured ribs have been the patients most frequently selected for interpleural anesthesia. • Also has used for chronic pain(metastasis,etc) • Pharmacologic Choice: • Most commonly, 20 to30 mL of local anesthetic solution is injected via an interpleuralneedle or catheter. • The most common local anesthetic concentrations used have been 0.25% to 0.5% bupivacaine and 0.2% to 0.5% ropivacaine.

18. interpleuralcatheter placement can be performed with the patient in a lateral (and slightly oblique) or sitting position. • The sixth or seventh intercostal space is identified. The needle is inserted about 10 cm lateral to the posterior midline, and an epidural needle tip is advanced until it rests on the cephalad edge of the rib below the intercostal space to be entered. • A glass syringe filled with saline or air is then attached to the needle, and the unit is advanced slowly over the superior edge of the rib. When the tip of the needle enters the parietal pleura, the solution in the syringe is drawn into the chest cavity because of the negative intrathoracic pressure. This effect can be observed in mechanically and in spontaneously ventilating patients, but it is accentuated in the latter group.

20. Side effects: • Pneumothorax • Systemic toxicity • Cholestasis • Phernic nerve palsy

21. مطالعه حاضر، یک مطالعه از نوع کارآزمایی بالینی است که در دانشگاه علوم پزشکی مشهد در سال 1390-1389 پس از تصویب در معاونت پژوهشی و کمیته اخلاق اجرا گردیده است. جمعيت مورد مطالعه: بیماران کاندید کله سیستکتومی باز که شرایط ورود به مطالعه را داشته باشند. روش نمونه گیری : شیوه غیر احتمالی مبتنی بر هدف

22. معیارهای ورود: (1)تمایل بیمار به شرکت در پژوهش (2) گروه سنی 30-60 سال (3) کلاس بیهوشی 1و2 (4)عدم وجود حساسیت شناخته شده یا کنتراندیکاسیون تجویز داروهای مورد مطالعه (5) عدم تجویز داروی مسکن در 24 ساعت قبل از بیهوشی (6) عدم سابقه مصرف مزمن داروهای مخدر یا بنزودیازپین ها(7) عدم وجود سابقه بیماری کبدی(8) عدم وجود سابقه بیماری قلبی عروقی(9) عدم وجود سابقه بیماری ریوی معیار های خروج: افرادي كه به هرعلتی عمل جراحی کمپلیکه یاعارضه دار پیدا کنند : اختلال در وضعیت همودینامیک حین عمل اختلال در وضعیت هوشیاری در مرحله پس از عمل نیاز به ادامه تهویه مکانیکال پس از اتمام بیهوشی عوارض مربوط به عمل جراحی

23. روش اجرای طرح جامعه آماری شامل کلیه بیماران در اتاق عمل و بخش جراحی بیمارستان امام رضا (ع) که رضایت شرکت در مطالعه را داشتند ومعیارهای ورود به مطالعه را داشتند. قبل از مداخله هیچگونه داروی آرام بخش یا بیحس کننده موضعی به بیماران داده نشد. درکلیه بیماران به شیوه یکسان اینداکشن صورت گرفت وبیهوشی با پروپوفول ادامه داده شد. در پایان عمل پس از برقراری تنفس خودبخودی بیماران به صورت اتفاقی به دو گروه 16 نفره تقسیم شده در گروه اول بلوک اینترپلورال ودر گروه دوم بلوک بین دنده ای انجام شده است.

24. بررسی کلیه بیماران ابتدا در ریکاوری وسپس هر 1ساعت در بخش, از نظرطول زمان بیدردی با خط کش 0تا10 (vas score)سنجیده می شود.بر این اساس بیمار بر مبنای شدت دردش به عددیا رنگ خاصی اشاره می کند. نمره صفر، بدون درد ؛ 3-1 درد خفیف ؛ 6-4 درد متوسط و 10-7 درد شدید می باشد.طول زمانیکه شدت درد بیمار به شماره 3-4 برسد به عنوان طول دوره بیدردی بیمار در نظر گرفته شده است.

25. با توجه به اینکه هدف مطالعه  بررسی مقایسه اي زمان بی دردی ناشی از تزریق بوپی واکایین در فضای بین دنده ای و داخل جنبی بعد از عمل جراحی کله سیستکتومی باز بوده است پس از گردآوری داده ها و اطمینان از صحت ورود داده ها به تجزیه و تحلیل داده ها پرداخته شد برابر متدولوژی تحقیق،با توجه به روش نمونه برداری که مبتنی بر هدف بوده است، در هر دو گروه 18/8% ییماران مرد و 81/3% بیماران زن بوده اند. یعنی بیماران از نظر جنسی در هر دو گروه با هم همسان بودند. (p=1/00) از نظر فراوانی جنسی،هیچ تفاوتی بین دو گروه وجود نداشته است.( p=1/00)

26. در گروه اینتر پلورال،2 بیمار (12/5%) سن کمتر از 40 سال، 5 بیمار ( 31/3%) سن بین 40-50سال و 9 بیمار (56/3%) سن 50 سال یا بالاترداشتند. برابر این آمار، بیشترین بیماران سن بالاتر از 50 سال داشتند و بیماران 59-50 سال دارای فراوانی متوسط و بیماران کمتر از 40سال دارای کمترین فراوانی بودند. در گروه اینتر کوستال،9 بیمار (56/3%) سن کمتر از 40 سال، 3بیمار (18/8%) سن بین 40-50سال و 4 بیمار (25/0%) دارای سن 50 سال یا بالاتر بودند. برابر این آمار، بیشترین بیماران در محدوده سنی کمتر از 40سال قرارداشتند. بیماران بیشتراز50سال دارای فراوانی متوسط و بیماران بین 49-40 دارای کمترین فراوانی بودند.

27. ) بنابر جدول فوق که گروههای سنی را با هم مقایسه نموده، فراوانی گروههای سنی مطالعه در دو گروه با هم متفاوت بوده است و در گروه اینتر پلورال بیشترین فراوانی سنی در بیماران بیشتر از 50 سال و در گروه اینتر کوستال بیشترین فراوانی سنی در گروه کمتر از 40 سال بوده است.بنابر آزمون کای اسکوئر بین دو گروه تفاوت معنی دار از نظر سنی وجود دارد. P=0.03

28. در جدول زیرگروههای مداخله از نظر میانگین و انحراف معیار با هم مقایسه شده اند و در این مقایسه از آزمون تی مستقل استفاده شده است و برابر آن دو گروه باهم اختلاف معناداردارند(P=0/01) در مطالعه حاضر، متغیر وابسته « زمان بیدردی» در دو گروه مداخله بوده است که با توجه به اینکه تمامی متغیرها پارامتریک بودند ؛ از آزمون تی مستقل برای مقایسه دو گروه استفاده شد و برابر این آزمون، زمان بی دردی در گروه اینتر پلورال به صورت معنی داری بیشتر از گروه اینتر کوستال بوده است .

29. با توجه به معنا دار بودن سن در دو گروه مداخله, برای کنترل متغیر سن وجنس از آزمون آنالیز واریانس دو طرفه با کنترل متغیر مخدوش کننده سن انجام شد.نتیجه آزمون حاکی از آنست که اثر متغیرهای سن وجنس معنی دار نیست(p>0.1)وتنها متغیر تاثیر گذار نوع بلوک عصبی است(p=0.001)

30. در متون برسي شده تعداد مطالعاتي كه مستقيما به مقايسه ي اين دو روش بپردازند اندك است و در بيشتر مطالعات مقايسه ي هر كدام از اين دو روش با ساير روش ها مثل پتدين وريدي يا پاراورتبرال بلوك بوده است. در مقالهShrestha BR و همکارانش که به معرفی تعبیه کاتتر اینترپلورال جهت تسکین درد پس از عمل می پردازد، طول زمان بیدردی پس از تزریق 25-20 سی سی بوپیواکایین 0/25% را حدود 2 تا 18 ساعت (متوسط 7 ساعت) عنوان میکند که مشابه زمان بدست آمده در مطالعه ما می باشد در مطالعه premaraddiبر روی 100 بیمار خانم در رنج سنی 30 تا60 سال کاندید کله سیستکتومی که تزریق20 سی سی بوپیواکائین 0/5% اینترپلورال و 1mg/kg، پتیدین وریدی از نظر رتبه‌بندی ,PR, MAP,VAS در دو گروه مقایسه شده میزان vas کمتر، طول بیدردی بیشتر (4ساعت و37 دقیقه)، کاهش واضح پاسخهای همو دینامیک در گروه اینتر پلورال بدون ایجاد عارضه جانبی بدنبال تزریق دارو مشاهده شده است که در مطالعه ما این زمان حدود 10/09ساعت بوده است. در مطالعه ي viera.am و همكارانش که بر روي 60 بيمار کاندید کله سیستکتومی باز با انسزیون ساب کوستال ,بلوک بین دنده ای و اینترپلورال با 100میلی گرم بوپیواکائین 0/5%همراه اپی نفرین در هر دوگروه انجام شده، نتیجه گرفتند که متوسط زمان بیدردی در گروه اینترپلورال505 دقیقه ودر گروه اینترکوستال620 دقیقه بوده است. بدین ترتیب بیدردی در دو گروه تفاوت واضحی با هم نداشته است. در مطالعه ما این زمان به میزان مشابهی بوده ولی تفاوت واضحی نسبت به گروه اینتر کوستال داشته است

31. Jack W.van Kleefدر مطالعه وهمکارانش بر روی 24 بیماری که تحت عمل جراحی کله سیستکتومی یا رنال قرار گرفته بودند بطور مسا وی در هر گروه 21 سی سی از بوپیواکایین 0/5% با اپی نفرین (5 میکرو در سی سی) بصورت اینتر پلورال و اینتر کوستال تزریق نمودند و پس از عمل تعداد درماتومهای بلاک شده و زمان برگشت بلوک به اندازه 2 درماتوم و اولین زمان نیاز به تجویز مسکن اضافه را در دو گروه مقایسه نمودند و نتیجه گرفتند که زمان متوسط برگشت 2 درماتوم، 4 ساعت در گروه اینترپلورال و5/5 ساعت در گروه اینترکوستال بوده است. اولین زمان درخواست مسکن توسط بیماردر گروه اول 5/3و در گروه اینترکوستال 9/8 ساعت بعد بوده است.که در واقع مغایر با نتیجه مطالعه ماست. در مطالعه انجام شده در دانشگاه hallym سئول بر روی 30 بیمار کاندید کله سیستکتومی با انسزیون ساب کوستال که به مقایسه بلوک اینترپلورال و بلوک پاراورتبرال پرداخته، نتایج ذیل حاصل شد:زمان بیدردی در دو گروه مشابه بوده، (3/47 ±6/6)در گروه اینترپلورال و (2/88 ±5/5)ساعت در گروه پاراورتبرال که در مطالعه ما این زمان حدود 10/09ساعت در گروه اینترپلورال بوده است. در مطالعه chang JC انجام شده در دپارتمان بیهوشی کشور تایوان زمان بیدردی بدنبال بلوک اینترپلورال با غلظت 5/0% حدوداً 1/08±8/2 ساعت بوده که مشابه نتیجه بدست امده در مطالعه ماست.

32. نتيجه گيري: در مطالعه ي ما بين طول بيدردي ايجاد شده در گروه اينتر پلورال(7/62±10/09) ساعت و گروه اينتر كوستال (0/8±2/43) ساعت تفاوت معني داري وجود داشته است . لذابا توجه به سادگي روش انجام وبيدردي قابل قبول در تکنیک اینتر پلورال ما انجام بلوك اينتر پلورال را جهت تسكين درد بعد از عمل جراحي كله سيستكتومي پيشنهاد مي كنيم. گر چه مطالعات بيشتري جهت استفاده از دارو هاي باسميت كمتر از بوپيواكائين در اين روش يا مقايسه ي روش اينترپلورال با روش رايج اپيدورال توراسيك جهت مقايسه ي زمان بيدردي پيشنهاد مي گردد.