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Bon usage des antibiotiques Une autre prescription des antibiotiques pour une meilleure prévention de l’émergence des bactéries résistantes. G. Beaucaire Pôle « Gestion du risque infectieux - CHU de Pointe à Pitre Université des Antilles et de la Guyane. Antibiotiques.
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Bon usage des antibiotiquesUne autre prescription des antibiotiques pour une meilleure prévention de l’émergence des bactéries résistantes G. Beaucaire Pôle « Gestion du risque infectieux - CHU de Pointe à Pitre Université des Antilles et de la Guyane
Antibiotiques • Classe thérapeutique qui a • Le plus de prescripteurs • Le plus grand nombre de prescriptions • Le plus grand nombre de patients traités • Le plus grand nombre de molécules ou de combinaisons • Particularité: les résistances bactériennes • Pour une même cible (la bactérie), l’efficacité sera variable selon: • l'époque • le site infecté • la localisation géographique • Choix et conséquences complexes • Multiplicité des situations cliniques/micro-organismes /molécules • Attentes de qualité des soins des patients • Évolution rapide des connaissances: impose mise à jour permanente
Les objectifs du bon usage des antibiotiques • Les objectifs individuels et collectifs sont indissociables. • La maîtrise de l’antibiothérapie, associée aux mesures d’hygiène, doit induire une diminution de la prévalence de la résistance et de l’impact de la transmission croisée. • 6 objectifs principaux: • un diagnostic précis et précoce • une bonne indication thérapeutique, un traitement adapté, réévalué cliniquement et microbiologiquement, de durée appropriée. • le meilleur rapport bénéfice/risque individuel et collectif par le choix du traitement (effets indésirables les plus faibles à efficacité égale; impact écologique le plus faible). • une décision médicale fondée sur les meilleures preuves scientifiques disponibles. • la maîtrise de l’émergence des bactéries multirésistantes D’après P. Choutet, 2002
Conséquence immédiatePrescription d’antibiothérapies à large spectre non réévaluées rapidement sélectionnantes
Relation causale entre antibiotiques & resistances • Relation complexe • Parallélisme entre consommation d’antibiotiques et fréquence des infections à BMR • Fréquence plus grande de résistance parmi les souches isolées d’infections nosocomiales / infections communautaires • Lors d’épidémies d’infections à BMR, les cas ont reçu habituellement significativement plus d’antibiotiques • Les services qui consomment le plus d’antibiotiques ont la plus forte prévalence d’isolement de BMR (relation bidirectionnelle) • Relation entre la durée d’administration d’antibiotique et le risque de colonisation et/ou d’infection par des BMR IDSA/SHEA Antimicrobial Stewardship Guideline 2007 CID
Bactériémies à Enterobacter sp multirésistant après traitement par céphalosporines 129 épisodes de bactériémies à Enterobacter sp Multirésistance aux bêtalactamines: 37/129 (29%) Association à un traitement préalable Chow et al, Ann Intern Med 1991; 115: 585-90
Résistance à la ciprofloxacine et usage de fluoroquinolones Étude cas – témoins: 65 patients avec infection/colonisation par BGN FQ-R, vs 50 témoins avec même espèce BGN FQ-S • Association isolat FQ-R avec • Présence d'escarres (P=0.035) • Administration d'antibiotique (P=0.03) • Administration de FQ [ciprofloxacine, norfloxacine] (P=0.0001) • En long séjour (n=37): • Présence d'escarre (49% vs 23%, P=0.001) • Infection (84% vs 52%, P=0.014) • Administration de FQ (81% vs 32%, P=0.0001) • En secteur aigu (n=28): • Administration de FQ (29% vs 0%, P=0.015) Muder et al, AAC 1991; 35: 256-58
Pour une antibiothérapie de qualité, il faut Répondre aux 9 questions • Faut - il prescrire une antibiothérapie ? (bon diagnostic) • Faut - il faire un prélèvement bactériologique préalable ? Si oui a-t-il été fait ? • Quel antibiotique choisir ? (site infectieux, bactérie, terrain) • Faut - il utiliser un seul antibiotique ou une association? • Le recours à la chirurgie, à un drainage est - il nécessaire ? • Quelle posologie prescrire ? • Quelle voie d’administration choisir ? respect du PK/PD • Quel rythme d’administration choisir ? • Quelle durée de traitement ? Réévaluer l’antibiothérapie à 48-72h, puis tous les jours
Le mauvais usage des antibiotiques, c’est • Traitement inutile • absence d’indication • associations injustifiées • Absence de prélèvement avant traitement • Non prise en compte de l'écologie locale • Choix de molécule inapproprié • spectre insuffisant (non-anticipation de résistance ou épidémiologie) • alternative de traitement par spectre plus étroit (moins coûteux) • Traitement mal conduit • doses insuffisantes / trop élevées • intervalles trop courts / trop longs non respect du PK/PD • voie d’administration inadaptée • Risques toxiques non pris en compte • Pas d'adaptation aux résultats bactériologiques • Durée de traitement incorrecte
Conséquences du mauvais usage • Sélection/émergence de résistance • Risque accru de transmission croisée et diffusion de la résistance • Risque accru d’infection ultérieure, de traitement plus complexe, à plus haut risque d’échec • Risque accru de mortalité par inadéquation de l’antibiothérapie initiale chez les patients fragilisés • Accroissement de la morbidité, de la durée de séjour, de la charge de soins, des coûts d’hospitalisation
Le respect du PK/PD Exemple des aminosides et glycopeptides
Les aminosides, des antibiotique concentration –dépendants par excellence
Objectif de concentration sérique maximale • Données in vitro • Rapport C/CMI > 8-10 prévient la recroissance de mutants résistants • Bactéricidie et effet post-antibiotique concentration - dépendant • Essais cliniques • Risque relatif de guérison clinique > 80% pour un rapport C/CMI > 10 • En pratique • Les concentrations sériques maximales devraient être pour • gentamicine, nétilmicine, tobramycine: > 30 (40) mg/l (Cci = 4 mg/l) • amikacine: > 60 (80) mg/l (Cci = 8 mg/l) Nilsson, JAC, 1987; Blaser, AAC, 1987; Moore, JID, 1987
Posologie d’aminosideAttention au volume de distribution ! La concentration sérique est inversement proportionnel au volume de distribution (Vd) de l’aminoside Situations cliniques habituellement associées à une augmentation du Vd • ascites, épanchements pleuraux • polytraumatisme • choc septique ou hémorragique • ventilation assistée • SDRA • défaillance multiviscérale • mucoviscidose • hémopathies malignes • insuffisance cardiaque • brûlures étendues • consommation IV de drogue • malnutrition • …
Monitoring des concentrations sériques * DUJ; fonction rénale normale DUJ C max** C résiduelle*** (mg/kg) (mg/L) (mg/L) amikacine 15 - 25 > 40 (60) < 2.5 gentamicine 4.5 - 7 > 20 (30) < 0.5 netilmicine 6 - 8 > 20 (30) < 1 * mg/L ** 30 min après la fin d’une perfusion de 30 min *** immédiatement avant l’administration suivante ou fonction de nomogrammes
Bien prescrire les glycopeptides, c’est respecter leurs propriétés pharmacodynamiques et pharmacocinétiques
Prescription des glycopeptides selon des modalités adaptées au PK/PD Activité bactéricide temps-dépendante sur les staphylocoques et les streptocoques Efficacité maximale Si concentration en permanence au dessus de la CMB de la bactérie. Paramètre pharmacodynamique corrélé à efficacité temps de contact / 24h à C > 4-5 CMI (valeur ?) Intérêt de l’administration continue Concentration efficace permanente dans le site infecté Greenwood et al,JAC,1987;20:155-64
Prescription des glycopeptides selon des modalités adaptées au PK/PD
Bien prescrire les glycopeptides:exemple de la vancomycine (1) D’abord se fixer un objectif de concentration tissulaire: 4 à 5 fois la CMI de la bactérie responsable Ensuite définir l’objectif de concentration sérique correspondant: 6 à 10 fois l’objectif de concentration tissulaire Puis tenir compte du volume de distribution au moment de la prescription Enfin définir la posologie
Bien prescrire les glycopeptides:exemple de la vancomycine (2)
Objectif collectifPrévenir l’émergence des BMRRéduire les coûts pharmaceutiques Quelles mesures mettre en place ?
Stratégie coordonnée dans les établissements de santé • Organiser les compétences humaines assorties d’un système d’information performant • Promouvoir une stratégie d’amélioration de l’utilisation des antibiotiques définie et appliquée en étroite collaboration avec les prescripteurs • Cinq propositions • Une organisation fonctionnelle: commission des antibiotiques, clinicien référent en antibiothérapie, médecins correspondants • Une aide à la prescription: recommandations locales et consensuelles pour l’antibiothérapie • Un encadrement de la prescription: liste des antibiotiques disponibles et mise en place d’un système de dispensation contrôlée • Une politique d’évaluation de la qualité, et de surveillance de la consommation • Une formation à tous les niveaux 14ème Conférence de Consensus de la SPILF (6 mars 2002); arrêté du 29 mars 2002; circulaire DHOS/E2 – DGS/SD5A – N° 272 du 2 mai 2002