به نام خدا

1. به نام خدا

2. بيماريهاي قلبي و حاملگي دكتر مينو موحدي عضو هيات علمي دانشگاه علوم پزشكي اصفهان

3. بيماريهاي قلبي در حاملگي : شيوع 1 % علت اصلي مرگ در زنان USA سومين علت اصلي مرگ در افراد 25 تا 44 ساله

4. تغييرات فيزيولوژيك در حاملگي افزايش برون ده تا 50 % ( بيشتر ناشي از افزايش حجم ضربه اي) ( نيمي در 8 هفته اول ) مقاومت عروق سيستميك و كاهش ريوي قدرت انقباضي قلب بدون تغيير ادم اندام تحتاني

5. تشخيص بيماريهاي قلبي 1- EKG – قلب انحراف به چپ ( 15 درجه ) 2- اكوكارديوگرافي 3- بررسي عملكرد بطن چپ با آلبومين نشان دار تكنتيوم 99 دوز 120 ميلي راد بدون اثر تراتوژن 4- انژيوگرافي 1100-300 راد اشعه به جنين مي رسد . در صورت ضروري بودن با توجه به سن حاملگي 5- راديوگرافي قفسه سينه ( با حفاظ سربي‌ )

6. طبقه بندي باليني بيماريهاي قلبي كلاس I : فقدان محدوديت فعاليت فيزيكي كلاس II : محدوديت اندك فعاليتهاي فيزيكي كلاس III : محدوديت شديد فعاليتهاي فيزيكي كلاس IV : ناتواني در انجام هر گونه فعاليت فيزيكي حتي در استراحت

7. شاخصهاي باليني بيماري قلبي در دوران حاملگي Symptoms : تنگي نفس يا اورتوپنه پيشرونده سرفه شبانه هموپتيزي سنكوپ درد قفسه سينه Signs : سيانوز كلابينگ انگشتان اتساع وريدهاي گردني سوفل سيستوليك 6/3 يا بيشتر سوفل دياستوليك كارديومگالي آريتمي پا برجا هيپرتانسيون ريوي Splitting second sound

8. عوامل موثر در پروگنوزعوارض قلبي 1- سابقه نارسايي قلبي – حمله ايسكميك گذرا – آريتمي – CVA 2- كلاس III يا بيشتر يا وجود سيانوز 3- ejection fraction كمتر از 40 % 4- انسداد قلب چپ : معيارها : الف- سطح دريچه ميترال كمتر از 2 سانتي متر مربع • سطح دريچه آئورت كمتر از 5/1 سانتي متر مربع ج- گراديان جريان خروجي بطن چپ بيش از 30 mm Hg

9. خطر مرگ و مير مادران در انواع بيماريهاي قلبي اختلال قلبي گروه كم خطر ميزان مرگ و مير 1-0 % PDA – VSD – ASD بيماري دريچه تريكوسپيد يا ريوي تترالوژي فالوت اصلاح شده دريچه بيوپروستتيك MS كلاس I , II

10. گروه خطر متوسط مرگ و مير 15-5 % 2A : MS كلاس IV , III AS كواركتاسيون آئورت بدون درگيري دريچه تترالوژي فالوت اصلاح نشده MI قبلي سندروم مارفان با آئورت طبيعي 2B : MS همراه با AF دريچه مصنوعي

11. گروه پر خطر : مرگ و مير 50-25 % هيپرتانسيون ريوي كواركتاسيون آئورت با درگيري دريچه سندروم مارفان با درگيري آئورت

12. مشاوره قبل از حاملگي : شيوع بيماري مادرزادي قلب 4-3 % در نوزادان ضايعات مادرزادي قلب الگوي پلي ژنيك دارند احتمال عود در جنين در صورت مبتلا بودن مادر سندروم مارفان 50 % AS 18-15 %‌ VSD 16-10 %‌ كواركتاسيون آئورت 14 % ASD 11-5 % PS 7-6 % PDA 4 %

13. درمان بيماران قلبي و حاملگي 1- كلاس I , II : اكثر موارد بدون عوارض گذراندن حاملگي 2- اولين نشانه نارسايي احتقان قلب در جريان ليبر • ضربان قلب بيش از 100 min - تنفس بيش از 24 min • سرفه • رال قواعد ريه 3- SBE پروفيلاكسي 4- واكسن پنوموكوك و آنفلوآنزا 5- ختم حاملگي زايمان واژينال ( مگر انديكاسيون مامايي )

14. 6- اينداكشن : بي خطر 7- پوزيشن در جريان ليبر : استراحت به پهلو – زير سر 30 درجه بالا باشد . 8- كوتاه كردن Stage II ليبر 9- كنترل درد : بي دردي اپيدورال 10 – عوامل خطر نارسايي قلب : خونريزي – آنمي – عفونت – ترومبو آمبولي

15. تعويض دريچه قلب قبل از حاملگي پروتز دريچه مكانيكي : 1-مصرف وارفارين با دوز mg5 : سقط خودبخود 32 % - IUFD 7 % - ناهنجاري جنين 6 % - خونريزي ناشي از ضد انعقاد 2-ترمبوآمبولي 3-اختلالات فانكشن دريچه 4-ميزان مرگ و مير مادري 4-3 % 5-سقط جنين شايع

16. *اثر وارفارين در پيشگيري از ترمبوآمبولي مطلوبتر از هپارين * دادن هپارين 12-6 هفته ابتداي حاملگي و 4 هفته انتهاي حاملگي * هپارين با وزن مولكولي كم : اثر در پيشگيري از ترمبوآمبولي كم است . دادن ASA – دي پيريدامول دريچه هاي خوكي : عدم نياز به داروهاي ضد انعقاد احتمال مال فانكشن و نارسايي قلب 15-10 سال يكبار تعويض گردد حاملگي روي دريچه اثر ندارد .

17. درمان بيماران دريچه اي در طي حاملگي 1- داروهاي ضد انعقاد هپارين – PTT : 5/2 – 5/1 برابر 35000 در روز چك PTT دو بار در هفته وارفارين : با كنترل INR 3-2 برابر به غير از 12-6 هفته اول و بعد از 36 هفته در صورت خونريزي دادن پروتامين سولفات IV بعد از زايمان واژينال : 6 ساعت بعد درمان ضد انعقاد بعد از سزارين : 24 ساعت درمان ضد انعقاد 2- روش جلوگيري TL : OCpill كنترانديكاسيون نسبي

18. تعويض دريچه در دوران حاملگي : افزايش ريسك مرگ مادر و جنين در صورت اورژانس بودن در طول حاملگي انجام شود والووتومي ميترال در حاملگي : انديكاسيون :‌MS همراه با AF و نارسايي قلبي و عدم جواب به درمان مديكال درمان انتخابي : بالون والوپلاستي از راه پوست پيوند قلب و حاملگي : 50 % مبتلا به هيپرتانسيون 50 % پره ترم ليبر 22 % حمله پس زدن پيوند

19. MS : علت شايع ( سه چهارم موارد ) آندوكارديت روماتيسمي MS : افزايش فشار دهليز چپ افزايش پاسيو فشار ريوي ادم ريه و نارسايي بطن تشخيص افتراقي : كارديوميوپاتي ايديوپاتيك وسعت نرمال دريچه 4 سانتي متر مربع ___ IUGR سطح دريچه در ايجاد علائم در MS كمتر از 5/2 سانتي متر مربع تنگي شديد كمتر از 1 سانتي متر مربع دو عارضه شايع MS: 1- نارسايي قلب 43 % 2- آريتمي قلب 20 %

20. درمان MS : 1- محدود كردن فعاليت فيزيكي 2- محدود كردن نمك غذا 3- دادن ديورتيك 4- دادن B بلوكر 5- در AF حاد : الف – وراپاميل داخل وريدي 10-5 mg ب – كارديورسيون 6- فيبريلاسيون مزمن : الف – ديگوگسين ب – B بلوكر ج – بلوك كننده كانال كلسيم 7- هپارين

21. 8- زايمان واژينال با آناستزي اپيدورال 9- SBE پروفيلاكسي 10- اندازه گيري فشار wedge در موارد MSشديد بعد از زايمان

22. MR اتيولوژي : تب روماتيسمي MVP كارديوميوپاتي اتساعي آنولوس كلسيفيه ميترال اندوكاريت سندروم انتي فسفوليپيد آنتي بادي سوراخ شدن لت حاملگي : كاهش مقاومت سيستميك ___ كاهش رگورژيتاسيون بيماران با MR حاملگي را تحمل ميكنند SBE پروفيلاكسي توصيه مي شود.

23. AS : اتيولوژي : مادرزادي تب روماتيسمي دريچه دولتي وسعت نرمال سطح دريچه آئورت 3-2 cmمربع است . كاهش سطح دريچه به يك چهارم نرمال __ افزايش فشار بطن در چپ __ كاهش EF __ نارسايي قلب در صورت AS علامت دار شود اميد زندگي 5 سال است . AS علامتدار : تعويض دريچه آئورت AS شديد مورتاليتي در حاملگي 8-7 % است . AS خفيف تا متوسط حاملگي را تحمل مي كند . در مواردي كه گراديان دريچه اي بيش از 100 ميليمتر جيوه باشد در معرض بيشتر خطر مرگ هستند.

24. درمان AS : در صورت علامت دار شدن 1- محدوديت فعاليت فيزيكي 2- درمان فوري عفونت 3- تعويض دريچه با باي پاس قلب و ريه 4- خودداري از بالون والوپلاستي ( عوارض افزايش: CVA 10 % - پارگي آئورت – نارسايي آئورت رگ ) 5- كاتتريزاسيون شريان ريوي 6- پيشگيري از كاهش preload خطر سنكوپ 7- هيدراته كردن در جريان ليبر 8- خطر : از دست دادن خون – آناستزي اسپنال – انسداد و IV 9- آنالژزي اپيدورال در جريان ليبر 10- SBE پروفيلاكسي 11- استفاده از واكيوم و فورسپس با انديكاسيون مامايي

25. AI : اتيولوژي : تب روماتيسمي اختلالات بافت همبند ضايعات مارزادي سندروم مارفان ديسكسيون آئورت آندوكارديت باكتريايي عوارض سركوب كننده اشتها : فن فلورامين نارسايي حاد

26. AI : بدليل كاهش مقاومت سيستميك در حاملگي ، حاملگي را بخوبي تحمل مي كند درمان : در صورت علامت دار شدن 1- استراحت در بستر 2- محدوديت سديم 3- دادن ديورتيك 4- آنالژزي اپيدورال جهت زايمان 5- SBE پروفيلاكسي

27. PS : مادرزادي همراه با تترالوي فالوت همراه سندروم نونان تب روماتيسمي حاملگي را بخوبي تحمل مي كند . در موارد شديد نارسايي قلب راست در صورت علامت دار شدن تعويض دريچه

28. بيماريهاي مادرزادي قلب : در USA : 8 مورد از 1000 تولد زنده 85 % تا دوران بزرگسالي زنده مي مانند ASD : بعد از آئورت دولتي شايعترين ضايعه مادرزادي قلب در بزرگسالان يك سوم بيماريهاي مادرزادي در بزرگسالان دراكثر موارد تا دهه 3 و 4 بدون علامت نقص نوع secundum در 70 % موارد معمولا همراه با اختلالات ميكزوماتومي دريچه ميترال در زمان تشخيص توصيه به تر ميم در صورت عدم هيپرتانسيون ريوي حاملگي بخوبي تحمل مي شود . SBE پروفيلاكسي عدم درمان ASD خطر نارسايي قلب و آريتمي قلب

29. VSD : 90 % در دوران كودكي خودبخود بسته مي شود . 75 % از نوع پارا ممبرانوس در موارديكه اندازه VSD كمتر از 25/ 1 سانتي متر مربع باشد هيپرتانسيون ريوي و نارسايي قلب ايجاد نمي شود . در صورتيكه اندازه نقص بزرگتراز سوراخ دريچه آئورت باشد علائم به سرعت بروز مي كند . عدم ترميم VSD: نارسايي بطن – هيپرتانسيون ريوي خطر آندوكارديت حاملگي در شنتهاي كوچك تا متوسط بخوبي تحمل مي شود . در صورت معكوس شدن شانت – سندروم ايزن منگر ميزان مرگ و مير 50-30 % است . سقط درماني در ايزن منگر توصيه مي شود .

30. PDA : در موارد خفيف و عدم ترميم ميزان مرگ و مير از دهه 5 زندگي به بعد زياد است . عدم ترميم PDA : هيپرتانسيون ريوي نارسايي قلب احتمال ايزن منگر ( در صورت كاهش فشار خون – بي حسي اسپينال ) SBE پروفيلاكسي

31. تترالوژي فالوت : بيماري سيانوتيك قلبي 1- VSD بزرگ 2- PS 3- هيپرتروفي بطن راست 4- انحراف آئورت ميزان شانت با مقاومت عروق سيستميك ارتباط معكوس دارد . در صورت ترميم حاملگي را تحمل مي كند

32. *آنومالي ابشتين Ebstein نارسايي بطن راست به همراه سيانوز در صورت عدم سيانوز حاملگي را تحمل مي كنند . *بيماريهاي سيانوتيك قلبي و حاملگي • حاملگي بخوبي تحمل نمي شود. • خطر مرگ و مير مادر به 10 % مي رسد . • هيپوكسي شديد مادر و خطر : سقط جنين – پره ترم ليبر – IUGR – وزن كم تولد – مرگ جنين

33. هيپوكسي مزمن ___ افزايش HCT به بيش از 65 % ميزان IUFD تقريبا 100 % در صورت ترميم بيماري سياتونيك قلبي : الف ) خطرات مادري كاهش قابل توجه ب ) پره ترم ليبر وجوود دارد . • در موارد ترميم زايمان واژينال مگر انديكاسيون مامايي

34. *سندروم ايزن منگر : درجاتي از شانت راست تا چپ مرگ و مير مادري و پره ناتال حدود 50 % علت مرگ معمولا نارسايي بطن راست به همراه شوك كارديوژنيك *هيپرتانسيون ريوي : افزايش ميانگين فشار شريان ريوي 25 ميلي متر جيوه در استراحت است . افزايش ميانگين فشار ضربان 30 ميلي متر جيوه در هنگام فعاليت

35. PSنوع اوليه ايديوپاتيك شانت مداوم چپ به راست عفونت HIV و هرپس داروهاي سركوب كننده اشتها بيماري سلول داسي آنترياي آنتي فسفوليپيد آمبولي ريه تشخيص : اكوكارديوگرافي پيش آگهي : بد ميانگين ، بقا بعد از تشخيص 2 سال است. درمان : پروستاسيكلين داخل وريدي ( اپوپروستنول) مشاوره قبل از حاملگي : يكسال قبل از حاملگي پاسخ به PGI2 و نيفيدين

36. هيپرتانسيون ريوي در حاملگي : بويژه در نوع اوليه ___ مرگ و مير 30 % در صورت علامت دار بودن 1- محدود كردن فعاليت 2- پرهيز از قرار گرفتن در وضعيت خوابيده به پشت 3- ديورتيك 4- اكسيژن 5- داروهاي متسع كننده عروق نيفيدپين و پروستاسيكلين 6- پرهيز از هيپوتانسيون در جريان زايمان

37. MVP: اغلب همراه با ASD سندروم مارفان آنومالي ابشتين كارديوميوپاتي هيپرتروفيك تشخيص : اكوكارديوگرافي حاملگي را تحمل مي كند ( فاقد تغييرات ميكسوماتو ) دادن B بلوكر در صورت MR ____ SBE پروفيلاكسي

38. كارديوميوپاتي پري پارتوم : كارديوميوپاتي اتساعي ايديوپاتيك معيارهاي تشخيص : 1- وقوع نارسايي قلب درماه آخر حاملگي و يا در 5 ماه اول بعد از زايمان 2- فقدان يك علت قابل شناسايي براي نارسايي قلب 3- فقدان بيماري قلبي قابل تشخيص قبل از ماه آخر حاملگي 4- اختلال عملكرد سيستوليك بطن چپ ( كاهش Ejection fraction )

39. علت كارديوميوپاتي 50 % : ميوكارديت (HIV) هيپرتانسيون ( بخصوص همراه با پره اكلامپسي ) MS خفيف چاقي ( شانس دو برابر ) نوع ايديوپاتيك : يك مورد در هر 15000 زايمان توكوليز طولاني مدت به داروهاي B آگونيست ( بخصوص تربوتالين )

40. علائم : تنگي نفس – سرفه – تپش قلب – ارتوپنه – درد قفسه سينه مهمترين يافته : كارديومگالي شديد اكوكارديوگرافي : 45 % <EJECTION FRACTION 30 %<fractional shortening قطر انتهاي دياستول < 7/2 cm درمان : 1- كاهش پيش بار ديورتيك 2- كاهش پس بار هيدرالازين 3- ديگوكسين اينوتروپيك 4- هپارين ( پيشگيري از ترومبوآمبولي ) پيش آگهي در 50 % از موارد ( در عرض شش ماه فعاليت بطن چپ طبيعي در صورت EF كمتر از 50 % باشد حاملگي توصيه نمي شود . )

41. اندوكارديت عفوني : ارگانيسم هاي ايجادكننده : استرپتوكوك بويژه ويريدنس استافيلوكوك طلايي آنتروكوك در افراد معتاد به داروهاي وريدي : استافيلوكوك طلايي دريچه هاي مصنوعي : استافيلوكوك اپيدرميديس در نوع فولمفيانت : استرپتوكوك پنومونيه – نايسريا گونوره مرگ مادر : نايسريا موكوزا

42. علائم : تب – تقريبا در تمام موارد سوفل 85-80% بي اشتهايي – خستگي – آنمي و .... نتيجه منفي اكوكارديوگرافي احتمال آندوكاريت را رد نمي كند. درمان آندوكارديت : استرپتوكوك – پني سيلين G + جنتامايسين 2هفته در صورت آلرژي : سفترياكسون يا وانكومايسين 4 هفته

43. در صورت استافيلوكوك و آنتروكوك 6-4 هفته درمان عفونت در يچه هاي مصنوعي 8-6 هفته درمان عفونت پايدار با تعويض دريچه آندوكارديت در حاملگي نادر 1600/1 زايمان ميزان مرگ و مير 35-25 %

44. بيماريهاي قلبي با احتمال آندوكارديت پر خطر دريچه قلب مصنوعي سابقه آندوكارديت باكتريايي ناهنجاري مادرزادي پيچيده و سيانوتيك قلب شنت خطر ناچيز : MVP سوفل فيزيولوژيك قلب پيس ميكر سابقه بيماري عروق كرونر تب روماتيسمي در غياب اختلالات عملكرد دريچه اي SBE پروفيلاكسي آمپي سيلين + جنتامايسين نيم ساعت قبل از عمل

45. آريتمي : 1- براديكاردي : در جريان سنكوپ استفاده از پيس ميكر موقت 2- تاكي آريتمي : سندروم ولف پاركينسون وايت- حملات تاكيكاردي فوق بطني مانور واگ ديگوگسين ادنوزين داروهاي بلوك كننده كانال كلسيم كارديو ورسيون ( خطر براديكاردي جنين )

46. 3- AF : فيبرپلاستي دهليزي همراه با تيروتوكسيكوز خطر CVA دادن هپارين همراه با MS خطر ادم ريه اواخر حاملگي بيماريهاي آئورت : ديسكسيون آئورت : سندروم مارفان 50 % ديسكسيون در زنان جوان با حاملگي ارتباط دارد زيرا قطر آئورت افزايش مي يابد بخصوص PIH كواركتاسيون آئورت دريچه دولتي آئورت سندروم ترنر سندروم نونان سندروم اهلر دانلوس

47. علائم : درد شديدد قفسه سينه – كاهش يا فقدان نبضهاي محيطي – سوفل جديد نارسايي آئورت تشخيص افتراقي : MI - آمبولي ريه – پنوموتوراكس راه تشخيص : راديوگرافي قفسه سينه - MRI – Ct Scan- اكوكارديوگرافي – آنژيوگرافي

48. سندروم مارفان : اتوزوم غالب با نفوذ زياد توليد فيبريلين غير طبيعي كوموزوم 15q21 اختلال سيستميك بافت همبند ضعف عمومي شلي مفاصل اسكوسيوز اتساع پيشرونده آئورت نارسايي آئورت اندوكارديت عفوني MVP

49. در حاملگي خطر ديسكسيون آئورت ( بخصوص اتساع بيش از 40 ميلي متر دريچه آئورت ) ( ريشه آئورت نرمال 20 mm ) در صورت 60-50 ميلي متر عمل جراحي الكتيو قبل از حاملگي زايمان سزارين ( در صورت درگيري آئورت )

50. كواركتاسيون آئورت : نسبتا نادر همراه با دريچه دولتي 25 % آنوريسم شريان مغزي 10 % PDA َASD VSD سندروم ترنر افزايش فشار خون در اندامها ي فوقاني لوكاليزه اروزيون در حاشيه دنده ها تشخيص : MRI اندوكارديت با كتريايي مرگ و مير 3 %