Intoxications médicamenteuses

1. Intoxications médicamenteuses • Introduction • Les mesures générales • Diminuer l’absorption des toxiques • Augmenter l’élimination des toxiques • Les antidotes • Prise en charge IDE Cours IFSI CHBM site de Montbéliard 15 mai 2008 Docteur TARTARY Danielle  Anesthésiste- Réanimateur

2. Introduction • problème fréquent ( 1ère cause admission chez les moins de 30 ans) • (2000 décès /an en France , mortalité en réanimation de l’hopital Lariboissière • à Paris 3,5% ) • 45% poly médicamenteuses • 9% antidotes • Importance des mesures générales non spécifiques • Importance de la surveillance clinique : hospitalisation impérative ! • -Importance de la prise en charge psychiatrique • ( taux de mortalité à 5ans du suicidant : 30% au Danemark)

3. Toxiques les plus fréquents: Psychotropes Benzodiazépines,éthanol, antidépresseurs poly cycliques et autres, carbamates, neuroleptiques,barbituriques,opiacés et stupéfiants Mais aussi : -Cardiotropes: bétabloquants, inhibiteurs calciques, digitaliques ( organophosphorés, cyanure, plantes: digitale, aconit, if…) -Antalgiques: aspirine, paracétamol -autres : anti vitamines K (-Produits ménagers, industriels , agricoles , déconditionnement !! ) Mortalité globale : 0,1% Mortalité psychotropes: 1% Mortalité cardiotropes: 15%

4. Mesures générales Interrogatoire -de la victime , de l’entourage , des secours -toxique connu ou non connu (emballages,alcool,comprimés, seringue vide ) -volontaire ( suicide ) ou involontaire ( personne âgée qui se trompe dans son traitement, enfant ), -profession ( médecin, infirmier….) -une seule victime ou plusieurs ( soirée un peu animée ! )

5. Mesures générales Raisonnement toxicologique: 1.Toxicité du produit : Toxiques lésionnels: paracétamol ( la lésion toxique devient indépendante du toxique ingéré) Toxiques fonctionnels: psychotropes ( inhibition temporaire d’une fonction normale de l’organisme, fonction qui peut être vitale) 2.Dose ingérée : raisonner en principe actif : paracétamol dans de nombreuses spécialités) 3.Délai entre l’ingestion et la prise en charge: - si délai court, risque d’aggravation ultérieure, - intervalle libre entre la prise du médicament et les premiers symptômes ( paracétamol, antivitamine K…) = savoir ou se situe le patient dans l’évolution de son intoxication

6. Mesures générales • Avant le raisonnement toxicologique , il faut avoir examiné le patient ! • L’état du patient lors de la prise en charge et son évolution : • Rechercher les signes témoignant d’une détresse vitale • Indications thérapeutiques en urgence quelque soit la nature du toxique ingéré • Le terrain: • personne âgée, décompensation de pathologies antérieures ) • Les complications de tout coma à rechercher : • pneumopathie d’inhalation, compression musculaire, hypothermie.. • 10% environ en état de choc cardio vasculaire !

7. Mesures générales Dans tous les cas: -oxygénothérapie -voie d’abord veineuse ( de bon calibre, une ou deux si collapsus ) -transport médicalisé ( aggravation possible quelque soit l’état initial) -hospitalisation de plusieurs heures ( jour ? ) Dans tous les cas : penser à éliminer une autre cause ( traumatisme ,intoxication monoxyde de carbone) (Troubles conscience chez un éthylique : intoxication alcool + BZP, Antidote : Anexate fait , pas de réveil : hématome sous dural ! )

8. Mesures générales Clinique : Défaillances des grandes fonctions vitales Neurologique : score de Glasgow état de conscience, signes focaux, convulsions Cardio circulatoire: ECG, TA,Pouls troubles conduction, troubles du rythme, hypo ou hypertension, OAP Respiratoire:Sp02, Fréquence liberté VAS ( obstruction ) encombrement bronchique, bronchospasme paralysie muscles respiratoires Thermique: hypothermie, hyperthermie Complications cutanées: compression coma prolongé

9. Un examen normal en toxicologie d’urgence: Patient conscient Cohérent dans ses propos Il bouge ses 4 membres Fréquence et auscultation pulmonaire normales ( ou RP ) Pas de cyanose Le pouls et la tension sont normaux Pas de marbrure Pas de point d’appel abdominal La température est normale L’ECG est normal

10. Mesures générales ABC M CAT : traitement symptomatique conventionnel « traiter le patient avant de traiter le toxique » Goldfrank -détresse respiratoire: oxygénothérapie ( ..intubation, ventilation assistée) aspiration bouche… préparation de l’intubation préparation assistance respiratoire -détresse neurologique:PLS ( risque inhalation), sonde gastrique ttt convulsions , agitation ….. -détresse cardio circulatoire: voie d’abord veineuse, sonde urinaire remplissage vasculaire ( 1000ml cristalloïdes ou colloïdes) + ou – alcalinisation +ou – catécholamines : dopamine 5à 20mcg/kg/min ou adrénaline ( commencer par 1mg/heure ) -réchauffement

11. Mesures générales Examens paracliniques : Guide pour diagnostic + retentissement+ traitement ECG Radio poumons Biologie standard: -glycémie: hypoglycémie à corriger en urgence -kalièmie: hypokalièmie des intoxications chloroquine hyperkaliémie lors intoxications digitaliques , lors rhabdomyolyse -acidose métabolique , dosage des lactates et bandelette urinaire ( recherche de corps Cétoniques (BU) pour éliminer une acido cétose diabétique) -NFS ( aplasie….) -bilan hépatique ( paracétamol: signes retardés > 24 h ) -bilan rénal ( éthyléne glycol, lithium ), GDS, enzymes ( CPK ) -ALCOOLEMIE

12. Recherche toxicologique • * Dans le liquide de lavage gastrique, sang, urine LCR ou LBA • (lavage broncho alvéolaire) • *Parfois facile: • visuel: liquide de lavage bleu : antigel • olfactif: alcool et trichloréthylène • Identification des comprimés lors du lavage • *Analyse quantitative et qualitative: • Antidépresseurs IRS : pas disponible en routine • BZP et opiacés ( cannabis): interprétation ? • toujours négatif pour opiacés de synthèse type Subutex* • * Aide au diagnostic, au traitement et à la surveillance pour: • Paracétamol: ttt spécifique ( Fluimicil ) • Digitaline et digoxine: ttt spécifique ( AC) • -monoxyde de carbone: ttt spécifique ONB ou OHB • -alcoolémie: > 5gr/l = EER • -lithiémie: EER • -Méthanol et éthylène glycol: ttt spécifique • -salicylés, théophylline, carbamazépine, phénobarbital,valproate;

13. Recherche toxicologiques • Ne pas attendre les résultats pour débuter un traitement • Toujours prélever quelques ml de sang sur tube citraté • ( pas un tube sec ) et quelques ml d’urine pour les analyses toxico.) • Dés qu’un produit est suspecté : appel centre antipoison ( CAP) • qui guidera au mieux la prise en charge: • antidotes en urgence • admission directe en réanimation ( quelque soit le tableau clinique • initial ( chloroquine, cardiotropes ..) • ou en chirurgie ( ingestion d’acides ou de bases fortes)

14. Diminution de l’absorption des toxiques -les vomissements provoqués n’ont plus d’indication( sirop d’ipéca et apomorphine ) ou alors immédiatement après l’ingestion d’un produit hautement toxique type Paraquat ) -le lavage gastrique : indication restreinte ! Ingestion < 1h d’un toxique lésionnel ( colchicine, paraquat) ou substances fortement toxiques (nivaquine, tri cycliques,théophylline,éthanol, méthanol , éthylène glycol, lithium, sels de fer, métauxlourds ) Contre indications: hydrocarbures, caustiques : eau de javel, acides, agents moussants) Contre indications si chirurgie gastrique, varices oesophagiennes Le lavage gastrique sera précédé d’une intubation trachéale si troubles de la conscience ( risque d’inhalation ) -la diurèse forcée n’a plus d’indication.( 6 à 8 l / j) Il faut entretenir une « bonne diurèse » alcaline, si intoxication par herbicides, salicylés ou phénobarbital saline si intoxication par le lithium

15. Le lavage gastrique • pénible pour le patient, pour l’IDE et d’ efficacité douteuse ! • Si indication : • -surveillance scope , décubitus latéral • -matériel aspiration efficace • -matériel intubation prêt • -médecin immédiatement disponible • 10 litres minimum d’eau tiède salée ( vérifier le retour ) • sonde gastrique à la fin du lavage • Risques: • -malaise vagal ( atropine ) • -vomissements • -inhalation du liquide de lavage • A réaliser après correction d’une instabilité hémodynamique , après • intubation trachéale ( ballonnet gonflé) si troubles de conscience

16. Le charbon activé ( carbomix* ) Adsorption des toxiques présents dans la lumière intestinale ( intox. < 1h 30 ) Pas de contre indication (sauf occlusion intestinale ) Inutile pour médicaments non adsorbés: lithium,Fer, NaCl, KCl Voie buccale ou sonde gastrique ( à la fin du lavage gastrique ) Dose unique ou répétée toutes les 4 à 6 h :bétabloquants, digitaliques, les formes à libération prolongées,phénobarbital, salicylés... Posologie: 50 gr de carbomix dilué dans 250 eau potable Enfant : 1gr/kg , Remarque : efficacité non prouvée !!!!!!

17. La diurèse forcée • Diurése forcée • *Saline: 500ml NACl+500mlSG10%+500ml Mannitol en alternance • *Alcaline: Bicarbonate 14 pour mille à la place du sérum physiologique • 6 à 8 litres/jour , surveillance hémodynamique et biologique ( hypoK ) • Remise en question ! • Toxiques ont un métabolisme hépatique quasi exclusif ! •  QSP obtenir une diurèse de 3l/j • EER dans certains cas: • Hémodialyse : méthanol, éthyléne glycol, lithium, salicylés grave • Exsanguino transfusion si méthémoglobinémie grave

18. ANTIDOTES 9% des intoxications à utiliser précocement si indiqué ou au moindre doute -Immunothérapie: AC immunoglobulines, fraction Fab antidigitaliques -Hydroxo cobalamine: Cyanokit*pour les intoxications cyanhydriques ( fumées incendies) -Fomépizole( 4 méthyl pyrazole ) lors des intoxications à l’éthylène glycol ( même en insuffisance rénale) -N acétyl cystéine ( Fluimicil ) intoxication Paracétamol ( > 8gr, guidé par dosage sanguin) -Flumazénil( Anexate ) : BZP, durée action ! CI si intox. ADT concomittante ( convulsion ) -Naloxone( Narcan ): intoxication opiacés ( durée action ) -Lactate de Sodium molaire: ADTC et tétracycliques ( QRS élargis ) -Dantrolène ( dantrium ): neuroleptiques -Atropine: syndrome cholinergique Contacter le CAP ! Ne pas oublier : les solutés glucosés , le Glucagon pour les hypoglycémies; La vitamines K pour les anti vitamines K

19. Syndrome cholinergique « muscarinique » Clinique: - Sueurs - Hyper sécrétion muqueuses: larmoiement, bronchorrhée, diarrhée - Bradycardie - Myosis - Vomissements Causes: Acétylcholine Champignons ( clitocybes) Organophosphorés ( insecticide ) Traitement antidote spécifique : Atropine

20. PRISE EN CHARGE IDE • Profondeur du coma • -Glasgow ( PLS …) • -présence de suies ( expectorations, nez, bouche) • -risque immédiat et prise en charge d’une détresse vitale !!!! O2 !!!! • Etiologie outre l’interrogatoire, • Rechercher hypoglycémie • Rechercher intoxication au CO ( HbCO = GDS) surtout si troubles moteurs ou convulsions • rechercher une hypo ou hyperthermie • ECG ( QRS larges, troubles rythme ventriculaire) • Biologie : • Glycémie, ionogramme sanguin , NF, TP, GDS,CPK créatinine , BU • Alcoolémie.

21. Que faire ? • O2 ( masque facial ou intubation à préparer ) • Monitorage ( oxymètre , scope, TA ° • VVP ( de bon calibre , une ou deux si collapsus), sérum physiologique • Température et ECG • Sonde urinaire ( globe vésical à évacuer et diurèse horaire ) • Sonde gastrique • Prélèvements sanguins et urinaires • ( Hypothermie < 32°C peut expliquée le coma, • QRS larges ( > 0,16 sec=4 carreaux= pronostic vital en jeu = sels de NA molaire ) • - Rassurer le patient et l’entourage

22. Objectifs IDE Signes de gravité d’une intoxication aiguë et modalités de surveillance Principe de la prise en charge symptomatique: - Lavage gastrique - Charbon activé Connaître les principaux antidotes utilisables en urgence Particularités de l’intoxication au monoxyde de carbone

23. Cas clinique 1 Intoxication médicamenteuse volontaire: Jeune femme 20 ans ASA 1 Diagnostic est fait : BZP uniquement ? , délai 8 heures ? Coma calme, hypotonique, abolition des réflexes, GCS 10 RISQUES ?

24. Les risques: De tout coma Dépression respiratoire = ou – inhalation pulmonaire Hypothermie Lésions de décubitus ( escarre, phlébite, rhabdomyolyse) Collapsus

25. Prise en charge 1- scope, PA, SpO2, FR, T° 2-voie d’abord veineuse 3-stimulations nociceptives 4-Oxygénothérapie 5-ECG, Glycémie 6-TTT non spécifique: Lavage gastrique < 1h30 ? Charbon activé < 2h ( 50 gr) ? 7- TTT spécifique: Flumazénil ( anexate) ( 0, 2 mg par 0,2 mg..) pousse seringue si besoin si coma non réveillable après 2 mg ( 4 ampoules )  rechercher autre cause 8- risque de ré-endormissement, syndrome de sevrage et de convulsions ( ADT associés ! ) Effet aussi sur BZP like ( stilnox et imovane ) 9- surveillance prolongée ( service de porte, réa) CS psy à prévoir

26. Annexe1:Score de Glasgow, Glasgow coma Scale, GCS Score après stimulation, la meilleure réponse, membre sain ( pas le membre déficitaire) Pression appuyée en sus orbitaire ou lit ungéal avec un stylo

27. Annexe 2: Substances à fort potentiel toxique

28. Cas clinique n° 2 Intoxication médicamenteuse : opiacés ? Isolé ? Prise récente Jeune homme 20 ans ASA 1 Coma calme, hypotonique , aréflexique GCS 10 Myosis Bradypnée Bradycardie et hypotension = Tableau typique Prise en charge ?

29. CAS CLINIQUE 2: prise en charge • -scope, glycémie, voie veineuse,TA, SpO2, FR, T° et ECG • -O2 et stimulation nociceptive • TTT non spécifique: • Lavage d’estomac ? • Charbon activé : oui • TTT spécifique: antidote : naloxone ( Narcan ) • rôle diagnostic et pour maintenir une FR > 12 • de 0,2 mg à 0,2 mg IV ( ampoule adulte de 0,4 mg) • si besoin Naloxone au PSE • durée action 30 min < celle du toxique : ré endormissement ! • ( surveillance prolongée et attentive ) • Inefficace sur Buprénorphine ( temgésic, subutex )

30. A AIR WAY • B BREATHING • C CARDIOCIRCULATORY • M MENTAL STATUS • TOXIQUES A EFFET STABILISANT DE MEMBRANE : • ( stabilisation électrique de la membrane cellulaire et inhibition • du potentiel d’action + blocage des canaux sodés ) = intoxication grave • chloroquine ( nivaquine*) Mortalité globale pour ces 5 produits : 28% • Antidépresseurs par fibrillation ventriculaire, asystolie, • Béta bloquants choc réfractaire,anoxie cérébrale ou par • Flécaïne complications de la réanimation. • Cocaïne ( BJ toxicilogy 2003)

31. Toxiques avec intervalle libre entre la pénétration dans l’organisme et l’apparition des signes toxiques: -paracétamol( antidote: N acétyl cystéine ) -anti vitamines K ( et raticide ) ( antidote :Vitamine K) -antidépresseurs tri et tétracycliques -colchicine -champignons à syndrome tardif ( phalloïdien et orellanien ) -éthyléne glycol( antidote : Fomépizole ) -méthanol -CO ( syndrome post intervallaire ) -paraquat -trichloréthylène -chlorure de méthylène -méthadone -body packers ( transport intra gastrique drogues)