Proceso de Enfermería Madre y Recién Nacido

1. Proceso de Enfermería Madre y Recién Nacido UNIDAD VI Asistencia de Enfermería durante el Parto y el Nacimiento Profesor Jorge Montero

2. OBJETIVOS • Analizará la importancia del cuidado de enfermería en el periodo del nacimiento. • Describirá diversas pruebas de monitorización. • Identificará los signos y síntomas del embarazo. • Describirá el cuidado de enfermería en la cliente en labor de parto. • Conocerá las distintas fases del parto. • Reconocerá el mecanismo del parto.

3. TEMAS • Valoración de la Actividad Fetal. • Proceso y Etapas del Parto. • Valoración y Asistencia de Enfermería Durante el Parto en sus Tres etapas. • Parto de Riesgo. • Embarazo Post-término. • Gestación Múltiple. • Muerte Fetal Intrauterino.

4. Valoración de la Actividad Fetal • 1. Ecografía • La ecografía, también llamada ultrasonografía o ecosonografía, es un procedimiento de diagnóstico usado en los hospitales que emplea el ultrasonido para crear imágenes bidimensionales o tridimensionales. • Un pequeño instrumento muy similar a un "micrófono" llamado transductor emite ondas de ultrasonidos. Estas ondas sonoras de alta frecuencia se transmiten hacia el área del cuerpo bajo estudio, y se recibe su eco. • El transductor recoge el eco de las ondas sonoras y una computadora convierte este eco en una imagen que aparece en la pantalla. Cuando se aplica al embarazo se conoce como ecografía fetal.

5. Valoración de la Actividad Fetal • La paciente permanecerá acostada para este procedimiento. Es necesario tener la vejiga llena para obtener una buena imagen. Por lo tanto, se le puede solicitar que tome de 2 a 3 vasos de líquido una hora antes del examen y no debe orinar antes de realizar el procedimiento. • Una ecografía del embarazo se puede hacer en el primer trimestre para: • Confirmar un embarazo normal. • Determinar la edad del bebé. • Buscar problemas, como embarazo ectópico o posible amenaza de aborto. • Determinar la frecuencia cardíaca del feto. • Buscar embarazos múltiples (mellizos, trillizos, etc.). • Identificar problemas de la placenta, el útero, la pelvis y los ovarios.

6. Valoración de la Actividad Fetal • Una ecografía del embarazo también se puede realizar en el segundo y tercer trimestres para: • Determinar la edad, crecimiento, posición y algunas veces el sexo del bebé. • Identificar cualquier problema en el desarrollo. • Buscar embarazos múltiples (mellizos, trillizos, etc..) • Evaluar la placenta, el líquido amniótico y la pelvis.

7. Valoración de la Actividad Fetal • 2. Pruebas sin estrés (PSE) • Una prueba sin estrés (NST) revisa el ritmo cardíaco del bebé en respuesta a sus movimientos. Esta prueba dura aproximadamente de 15 a 45 minutos. No necesita ninguna preparación especial. • Le colocarán sobre el abdomen (sostenido por un cinturón) un dispositivo que monitorea al bebé. Y otro monitor, en el mismo lugar, para ver si tiene contracciones. • Ninguno de los dos dispositivos representa un riesgo para usted o el bebé. Los bebés suelen estar activos y, cuando se mueven, el monitor registra el ritmo cardíaco que tienen como respuesta al movimiento.

8. Valoración de la Actividad Fetal • Si el bebé está sano, su ritmo cardíaco aumentará cuando se mueva y permanecerá estable cuando descanse, al igual que lo que sucede con nuestro ritmo cardíaco. Algunas veces, el bebé no se moverá mucho porque puede estar durmiendo o descansando. • En este caso, es posible que se use un dispositivo que emite un zumbido fuerte para despertar al bebé. Con frecuencia, se hace un ultrasonido al mismo tiempo para revisar la cantidad de líquido amniótico (“bolsa de aguas”).

9. Valoración de la Actividad Fetal Grafico de una prueba sin estrés

10. Valoración de la Actividad Fetal • 3. Pruebas de estimulación Acústica fetal y estimulación vibro-acústica • La estimulación vibroacústica intrauterina puede hacer que las pruebas de bienestar fetal sean más efectivas. Las pruebas realizadas en fetos, como son el ultrasonido y las de la frecuencia cardiaca se realizan para chequear su bienestar. • Como los periodos de sueño fetal pueden alterar dichos resultados, se usan varios métodos para despertar al niño. La estimulación vibroacústica fetal usa un dispositivo electrónico manejado manualmente colocado justo encima del estómago de la mujer embarazada. Se envían breves sonidos a través de su estómago hacia el feto.

11. Valoración de la Actividad Fetal • Esta prueba fue introducida para predecir los casos de asfixia intra parto, como método alterno a las pruebas sin contracción y especialmente para disminuir el tiempo de duración de la PNS debido a los períodos de sueño fetal, además reduce en un 50% las pruebas no estresantes no reactivas. • Se utiliza una laringe artificial que emite un estimulo vibro acústico (80-100 Hz. y 85 da). • La reactividad varia de acuerdo a la edad gestacional. Fetos menores de 24 semanas no responden al estimulo vibró acústico. Se puede utilizar con seguridad desde las 28 semanas de gestación (reactiva en el 86%).

12. Valoración de la Actividad Fetal • 4. Amniocentesis • La amniocentesis es una prueba prenatal común en la cual se extrae una pequeña muestra del líquido amniótico que rodea al feto para analizarla. • La amniocentesis se puede utilizar para diagnosticar muchos problemas genéticos y cromosómicos en el bebé, tales como: • Anencefalia. • Síndrome de Down. • Trastornos metabólicos poco comunes que se trasmiten de padres a hijos.

13. Valoración de la Actividad Fetal • También puede ayudar a: • Determinar qué tan bien se están desarrollando los pulmones del bebé. • Detectar espina bífida y otros defectos del tubo neural. • Detectar incompatibilidad Rh. • Diagnosticar una infección en el bebé. • Los riesgos son mínimos pero pueden abarcar: • Infección o lesión al bebé. • Aborto espontáneo. • Escape de líquido amniótico. • Sangrado vaginal.

14. Valoración de la Actividad Fetal Amniocentesis Estimulación vibro-acústica

15. Proceso y Etapas del Parto • 1. Factores del Parto • a) El canal • El canal del parto se compone de una parte sólida, los huesos de la pelvis y de una parte blanda formada por el cuello uterino, la vagina y la desembocadura de ésta en la vulva. La entrada pélvica es transversal y oval, el centro pélvico es redondo y la salida es longitudinalmente oval. Las condiciones óseas de la pelvis menor son determinantes para el proceso del parto. • Durante el paso a través del canal del parto, el bebé se encaja dentro del estrechó espacio anatómico realizando un giro de torniquete. La anchura de la entrada pélvica determinará si es posible el parto vaginal.

16. Proceso y Etapas del Parto • La distancia entre el borde trasero del pubis y el extremo superior del sacro deberá ser al menos de once centímetros; sin embargo no hay que olvidar que existe una cierta flexibilidad tanto en la pelvis de la madre como en los huesos craneales del bebé que aún no están soldados entre sí. • En el parto, la articulación sacroilíaca y ambas ramas del pubis son flexibles, dentro de sus limitaciones anatómicas, gracias a la influencia de las hormonas. Esta flexibilidad del anillo pelviano puede aumentar la distancia nombrada en un centímetro más. Durante el parto, el coxis también de dilata adicionalmente hacia atrás otros dos centímetros.

17. Proceso y Etapas del Parto • b) El feto • El feto constituye el objeto del parto que al término de la gestación debe recorrer el canal mediante las fuerzas expulsivas en el tiempo necesario para cumplir el mecanismo del parto en forma normal. Se considera al feto como un cilindro u ovoide integrado por tres segmentos: • Cabeza • Hombros • Nalgas • Se denomina también segmentos de distocia, los dos últimos segmentos mencionados, el polo pelviano o podálico integrado por las nalgas y los miembros inferiores, así como los hombros, tienen un diámetro transverso respectivo importante, el bitrocantereo para las nalgas y el biacromial para los hombros.

18. Proceso y Etapas del Parto • Cabeza: El cráneo fetal constituye con su parte facial y su en base los elementos más duros de la cabeza, ya que la bóveda por el estado de desarrollo en la fecha de nacimiento, así como por su configuración y las suturas que presenta le permite cierta elasticidad de adaptación relativa la conducto que debe recorrer.

19. Proceso y Etapas del Parto • Los diámetros anteroposteriores son: • Diámetro frontooccipital: une la protuberancia con el punto medio de la sutura metópica y mide 12 cm. • Diámetro mentooccipital: une el mentón con el occipucio y es el mayor de los tres; mide 13 cm. • Diámetro suboccipitobregmático: une la región suboccipital con la bregmática y es el menor de los tres diámetros ya que sólo mide 9,5 cm. Este es el diámetro que se ofrece en la presentación de vértice.

20. Proceso y Etapas del Parto Diámetro frontooccipital

21. Proceso y Etapas del Parto • c) Fuerzas o motor del parto • El útero es un potente músculo hueco con una potencia contráctil considerable y que ha experimentado durante la gestación un doble proceso de hiperplasia e hipertrofia de sus fibras, además de que por la acción de los estrógenos y la progesterona se va haciendo más rico en actina y miosina con mayor concentración en el fondo uterino que en las paredes laterales, y a su vez en éstas más grande que en el segmento inferior y en el cuello. • Se establece así un gradiente descendente de concentración que es característico del útero a término, por lo que la dinámica uterina en los abortos, partos inmaduros y prematuros es imperfecta.

22. Proceso y Etapas del Parto • El triple gradiente descendente (TGD) tiene tres componentes: • 1. Propagación de la onda en sentido descendente: permite que las partes altas del útero, al contraerse primero, se acorten, fraccionan y levanten las que están por debajo. • Este proceso se repite de arriba abajo hasta llegar al cuello, sobre el que se ejerce la máxima tracción. Las ondas de propagación ascendente son mucho menos eficaces para dilatar el cuello uterino que las ondas descendentes y esto da lugar a las distocias del trabajo de parto.

23. Proceso y Etapas del Parto • 2. Duración de la contracción: disminuye progresivamente a medida que desciende y se aleja del marcapaso. • Esto permite que todas las partes del útero alcancen casi simultáneamente el acmé de la contracción, por lo que se ejerce sobre el cuello uterino una fuerte tracción longitudinal y una intensa presión excéntrica.

24. Proceso y Etapas del Parto • 3. Intensidad de la contracción: también disminuye de arriba abajo. En el segmento inferior es aproximadamente la mitad que en el cuerpo uterino. La intensidad de la contracción está en relación con el espesor del miometrio y con la concentración de la proteína contráctil (actomiosina), que son mucho mayores en el cuerpo uterino que en el segmento inferior. • 4. Prensa abdominal. Durante el período expulsivo, a la contracción uterina se suma la acción de la prensa abdominal mediante el pujo, y al aumentar la presión intraabdominal se trasmite al contenido uterino y ayuda al descenso del feto.

25. Proceso y Etapas del Parto • 2. Fisiología del Parto • El inicio de las contracciones uterinas puede que se deba a un aumento de la concentración de ciertas prostaglandinas y del aumento en el número de receptores para la oxitocina. • Los amnios y el corion producen fosfolípidos que son metabolizados en ácido araquidónico, del cual se sintetizan los ecosanoides prostaglandina I (PGI) y F (PGF), los cuales aumentan durante el parto humano.

26. Proceso y Etapas del Parto • Aunque no se conocen con exactitud todas las causas que en un momento determinado desencadenan la labor de parto se han invocado varios factores: • Musculares. • Hormonales. • Nerviosas. • Placentarias. • Fetales.

27. Proceso y Etapas del Parto • Factores musculares: Existe en el útero un automatismo y un origen de las excitaciones sólo comparable con el corazón; por tanto, existen potencialidades de marcapaso que en el útero son muy importantes para mantener el triple gradiente de la contracción. • La oxitocina es de las sustancias que reducen el potencial de membrana y, por tanto, elevan la excitabilidad del útero.

28. Proceso y Etapas del Parto • Factores hormonales: Se plantea que la unidad fetoplacentaria es el mecanismo más importante en el desencadenamiento del trabajo de parto, ya que al envejecer la placenta se produce menor cantidad de progesterona, que es una hormona inhibidora de la contractilidad de la musculatura lisa. • Las prostaglandinas se producen por la sobre distensión de la musculatura y también por la liberación de fosfolipasas de los lisosomas, lo cual va a estar favorecido por el ambiente estrogénico que predomina en relación con la progesterona. • Factores nerviosos: Se ha documentado que un estrés, dolor o tensión emocional pueden desencadenar un parto, especialmente si está próximo a la fecha del parto y los estrógenos predominan sobre la progesterona.

29. Proceso y Etapas del Parto • Factores placentarios y fetales: Ya hemos visto que el envejecimiento de la placenta lleva consigo un cambio en la producción hormonal que permite una mayor excitabilidad del útero. • En cuanto al feto, es importante la secreción de oxitocina por su hipotálamo, que es enviada a la placenta por las arterias umbilicales del feto; de la placenta pasa al miometrio para contribuir con el resto de oxitocina al inicio de la labor de parto.

30. Proceso y Etapas del Parto • 3. Etapas del Parto • La labor de parto se divide en tres etapas: • Período de dilatación. • Período de expulsión. • Período de alumbramiento.

31. Proceso y Etapas del Parto • Período de dilatación. Este período comprende desde el comienzo de la labor de parto hasta la dilatación completa (10 cm). • Es la fase más larga del trabajo de parto y tiene una duración de 8 a 12 horas en las nulíparas y de 6 a 8 horas en las multíparas.

32. Proceso y Etapas del Parto • Período de expulsión. Es el comprendido desde la dilatación completa hasta el nacimiento del bebé y varía desde pocos minutos hasta 2 horas, sobre todo en las nulíparas.

33. Proceso y Etapas del Parto • Período de alumbramiento. Es el que transcurre desde el nacimiento hasta la expulsión de la placenta, y se espera que esto ocurra en un período de 30 a 40 min. • Algunos autores plantean un cuarto período que sería la hora después del alumbramiento en que existe gran peligro de que ocurra una hemorragia; pero la mayoría asume que éste sería la prolongación del tercer período.

34. Proceso y Etapas del Parto • Es difícil determinar en muchas ocasiones cuándo comenzó la labor de parto, pero por regla general esto ocurre cuando las contracciones tienen una frecuencia cada 2 o 3 min de aparición entre ellas y duran de 30 a 45 seg, y como resultado existen modificaciones del cuello uterino. • Con el fin de no quedar encajado en algún punto durante su trayectoria fuera del útero, el neonato pasa por una serie de movimientos naturales que constituyen el mecanismo del parto: • Descenso • Flexión • Encajamiento • Rotación interna • Extensión • Rotación externa • Expulsión

35. Proceso y Etapas del Parto Movimientos naturales del mecanismo del parto

36. Proceso y Etapas del Parto • 4. Respuestas de la Madre al Parto • El dolor durante el trabajo de parto es ocasionado por las contracciones de los músculos y la presión sobre el cuello uterino. Este dolor se puede sentir como un cólico intenso en el abdomen, las ingles y la espalda, y también como una sensación de malestar general. Algunas mujeres también experimentan dolor en los costados o en los muslos. • Otras causas del dolor durante el trabajo de parto incluyen la presión que ejerce la cabeza del bebé sobre la vejiga y los intestinos, y el estiramiento del canal de parto y la vagina.

37. Proceso y Etapas del Parto • El dolor durante el trabajo de parto es diferente para cada mujer. Si bien suele considerarse que el trabajo de parto es uno de los eventos más dolorosos que una persona puede experimentar, esto varía mucho de una mujer a otra, e incluso de un embarazo a otro. • Las mujeres sienten el dolor del trabajo de parto de distintas formas. Para algunas, se parece al dolor menstrual; para otras, es una presión intensa; y, para otras, son oleadas muy fuertes que se asemejan a los cólicos abdominales.

38. Proceso y Etapas del Parto • A menudo, no es el dolor en cada contracción lo que las mujeres consideran más duro, sino el hecho de que las contracciones son constantes y, conforme el trabajo de parto avanza, hay cada vez menos tiempo entre una contracción y otra para relajarse. • Efectos colaterales indeseables en el feto y en la madre por el dolor: • Hiperventilación • Métodos educativos para la preparación del parto. • Analgesia sistémica. • Analgesia Regional.

39. Proceso y Etapas del Parto • Ha sido demostrado por numerosos autores, que el dolor obstétrico no controlado produce una serie de alteraciones en la fisiología materna.

40. Valoración y Asistencia de Enfermería Durante el Parto en sus tres etapas • Proporcionar atención continua a la embarazada durante el trabajo y parto, atendiendo a las condiciones generales y obstétricas y previene la aparición de complicaciones que puedan afectar la seguridad de la madre y el feto porque cuenta con los conocimientos y aptitudes para: • 1. Valorar inicialmente las condiciones maternas y fetales a través de: • Registrar e interpretar las cifras de los signos vitales . • Efectuar las maniobras de Leopold. • Valorar la dinámica uterina.

41. Valoración y Asistencia de Enfermería Durante el Parto en sus tres etapas • Identificar los periodos clínicos del trabajo de parto. • Valorar las condiciones de las membranas ovulares. • Valorar el grado de encajamiento. • Identificar oportunamente signos y síntomas que indiquen el inicio del trabajo de parto. • Identificar factores de riesgo durante todo el proceso. • Referir oportunamente al siguiente nivel de atención ante la presencia de alto riesgo. • Proporcionar las intervenciones de enfermería necesarias para la estabilización de la paciente ante la presencia inminente de complicaciones durante el parto y en caso necesario asistirla durante su traslado.

42. Valoración y Asistencia de Enfermería Durante el Parto en sus tres etapas • 2. Procurar un estado de bienestar físico, mental, emocional y espiritual del binomio madre-hijo durante la fase de dilatación y controlar la evolución a través de: • Registrar y valorar los signos vitales por lo menos cada 4 horas. • Monitorizar y auscultar la frecuencia cardíaca fetal antes, durante y después de la contracción uterina. • Realizar las maniobras de Leopold. • Identificar la frecuencia, intensidad y duración de las contracciones uterinas. • Valorar y registrar las modificaciones cervicales ( dilatación y borramiento). • Valorar el descenso de la presentación ( planos de Hodge). • Mantener a la embarazada en decúbito lateral izquierdo. • Identificar signos y síntomas que indiquen el inicio del período expulsivo.

43. Valoración y Asistencia de Enfermería Durante el Parto en sus tres etapas • 3. Atender a la mujer en el período expulsivo llevando a cabo lo siguiente: • Valorar las condiciones generales del binomio madre-hijo. • Buscar a la embarazada en la posición más apropiada y cómoda. • Efectuar el aseo perineal. • Realizar amniocentesis en caso necesario. • Evaluar las condiciones del periné. • Valorar la frecuencia cardíaca fetal. • Identificar los factores de riesgo durante todo el proceso.

44. Valoración y Asistencia de Enfermería Durante el Parto en sus tres etapas • Referir oportunamente al siguiente nivel de atención ante la presencia de alguna complicación. • Proporcionar las intervenciones de enfermería necesarias para la estabilización de la paciente ante la presencia inminente de complicaciones y en caso necesario asistirla durante su traslado. • Recibir al recién nacido.

45. Valoración y Asistencia de Enfermería Durante el Parto en sus tres etapas • 4-Atender a la mujer en la etapa de alumbramiento y efectuar las siguientes acciones: • Verificar signos vitales durante todo el proceso. • Proporcionar el alumbramiento espontáneo de la placenta. • Comprobar la integridad de la placenta y membranas. • Verificar la involución uterina y aplicar los fármacos de acuerdo a protocolo. • Revisar la integridad y condiciones del conducto vaginal. • Valorar el estado general de la paciente a fin de identificar oportunamente signos que indiquen la presencia de complicaciones.

46. Valoración y Asistencia de Enfermería Durante el Parto en sus tres etapas • Referir oportunamente al siguiente nivel de atención ante cualquier complicación. • Realizar las intervenciones de enfermería necesaria para la estabilización de la paciente ante situaciones que pongan en riesgo la vida y en caso necesario asistirla durante su traslado. • Propiciar y proporcionar confort a la puérpera.

47. Parto de Riesgo • Parto Hipertónico • Es aquella que se desarrolla cuando ocurren contracciones uterinas con una intensidad menor de 15 mmHg, una frecuencia inferior a 4 contracciones en 10 minutos y un tono menor de 10 mmHg, pueden ser sincrónicas y coordinadas. • Se observa tanto en nulíparas como en multíparas y puede aparecer en cualquier momento del trabajo de parto, aunque son más frecuentes en la fase activa. • Riesgos para el feto: posible sufrimiento con la disminución del riego placentario. • Riesgos para la madre: agotamiento, desaliento, fatiga, ansiedad

48. Parto de Riesgo • Asistencia de enfermería: • Aplicar analgésico para el dolor según orden medica. • Valorar patrón contracciones uterinas. • Promover reposo, sobre el lado. • Vigilar los signos vitales. • Vigilar estado del feto (FHR). • Dar oxigeno con mascarilla o cánula nasal. • Aplicar medicamentos para disminuir o detener las contracciones según prescripción medica. • Promover una adecuada hidratación en el paciente.

49. Embarazo Post-término • Se designa como embarazo prolongado (EP) a todo aquel cuya duración es mayor de 294 días o 42 semanas. Su frecuencia de presentación según los reportes de la literatura fluctúa entre el 4-14% para las 42 semanas y entre 2-7% para las 43 semanas de edad gestacional. • Su importancia está dada por la morbimortalidad a la cual se expone el binomio madre-feto.

50. Embarazo Post-término • Los principales problemas son: • Aumento de la mortalidad perinatal. • Sufrimiento fetal agudo intraparto. • Síndrome de aspiración de meconio. Complicación con alto índice de morbimortalidad. • Traumatismo fetal y materno. Debido principalmente a la macrosomía fetal y a las dificultades para el parto que ello conlleva: cefalohematomas, Caput succedaneum, distocia de hombros, fracturas, desgarros perineales, etc. • Síndrome de postmadurez o dismadurez.