Coinfezione HIV/HCV Ostacoli e obiettivi del percorso clinico nella vita reale

1. Coinfezione HIV/HCVOstacoli e obiettivi del percorso clinico nella vita reale Alessandra Cerioli - Lila a.cerioli@lila.it SENCA Southern European Network for HIV/HCV Coinfection Activists

2. Coinfezioni di lunga durata in HIV + In Italia si stima che il 60% delle persone con HIV sia anche portatrice del virus dell’epatite C (HCV) La maggioranza di queste vivono con entrambe le infezioni da molti anni La maggioranza di queste hanno contratto entrambi i virus attraverso siringhe infette o per trasfusioni e/o uso di emoderivati infetti Coinfezioni recenti in HIV+ Nuove diagnosidi infezione acuta HCV in persone omosessuali HIV+ Fattori correlati HIV+ Rapporti anali non protetti Scambio di sex toys Rapporti molto prolungati/energici Fisting Sesso di gruppo – sex party Elevato numero di patner sessuali Presenza di altre MTS (sifilide) Incontri in chat Coinfezioni HIV/HCV chi siamo (1) ?

3. Coinfezioni HIV/HCV chi siamo ? chi saremo (2) ? • Assunzione per via endovenosa con scambio di aghi e strumenti non sterili (compresi cucchiai e filtri); • Inalazione con scambio di strumenti come cannucce e banconote arrotolate utilizzate per sniffare sostanze; scambiare strumenti come pipe di vetro o cannucce di metallo utilizzate per fumare cocaina, metamfetamine, eroina e quant’altro; • Trasmissione sessuale nuove pratiche e uso di sostanze per uso ricreativo; Le misure destinate a ridurre il rischio di infezione da HIV tra chi consuma sostanze illegali, possono non essere altrettanto efficaci contro la trasmissione dell’epatite C

4. Coinfezioni HIV/HCV chi siamo ? chi saremo (3) ? Reinfezione con altri genotipi • L’aver contratto un determinato ceppo di HCV non mette al riparo dal contrarne altri (esistono 6 tipi di genotipi da 1 a 6 - con diversi varianti di sottotipi es: a, b, c …) • Se si debella una prima infezione da HCV, nulla impedisce di contrane una seconda in futuro Altre forme di epatite • Si possono contrarre contemporaneamente o in momenti distanziati differenti tipi epatite (A,B,D,E..) • Screening e vaccinazioni (A,B)

5. Coinfezioni HIV/HCV alcune info che ci possono essere utili • Nessun rischio di trasmissione nella vita quotidiana • Evitare di utilizzare o scambiare strumenti che possono contenere tracce di sangue • Sottoporsi a tatoo o piercing solo se effettuati con strumenti sterili • Nella trasmissione materno fetale si raccomanda taglio cesareo elettivo • Prima del concepimento -6 mesi - (anche gli uomini) e durante la gravidanza non è possibile sottoporsi a terapia per l’HCV (anche gli uomini) • Benché il virus HCV sia presente nel liquido vaginale e nello sperma non è chiaro se sia altrettanto infettivo come nel sangue

6. Fase acuta ll trattamento è più efficace se somministrato durante la fase acuta Infezione cronica Lieve danno epatico Non è necessario ricorrere subito al trattamento Moderato danno epatico È consigliabile ricorrere al trattamento per evitare la degenerazione in cirrosi Cirrosi compensata È possibile tentare il trattamento ma ha meno probabilità di essere risolutivo Cirrosi scompensata Il trattamento è potenzialmente pericoloso Stretto monitoraggio e altre cure Trapianto di fegato Stadio dell’infezione da HCVPEG IFN RBV e scelta terapeutica

7. HIV/HCV Virologiche Cliniche Terapie Centro Clinico Supporto psicosociale Vivere con la coinfezione Stili di vita e comportamenti Stato di salute Accesso Stato dell’arte della ricerca Vita sociale Come faccio a sentirmi pronto/a (1)Informazioni indispensabili per la scelta

8. Virologiche Genotipo dati a % a 48 w 1-4 meno sensibili <29% 2-3 più sensibili fino al 73% C.V HCV <400.000 IU/ml Steatosi-Cirrosi minor efficacia Biopsia per G. 1 e 4 Peso corporeo <75 kg + efficace Età <40 + efficace Aderenza corretta assunzione di IFN+ RBV > 80% delle volte Corretto Dosaggio RVR (rapid) negativa a 4 w EVR (early) > 2 log a 12 w 1 anno di trattamento Stili di vita Alcol astenersi o limitare il consumo < 50gr al giorno per gli uomini <30 per le donne Bere molta acqua Droghe abbandonarle o ridurle Fumo abbandonarlo o ridurlo Sovrappeso limitarlo Dieta prenderla in considerazione Cannabis ???? Come faccio a sentirmi pronto/a (2)

9. Cliniche Esami di laboratorio Infezioni opportunistiche/ eventuali profilassi Disturbi metabolici Lipodistrofia Stato di salute Qualità della vita Disturbi dell’umore Dipendenze Come faccio a sentirmi pronto/a (3)

10. Terapie Effetti collaterali Interazioni HAART Videx + RBV acidosi lattica e pancreatite Zerit + RBV lipoatrofia Retrovir +RBV anemia Ziagen e efficacia con HCV TX ? Viramue – indicato in HCV ? Aptivus – Indicato in HCV ? Duranavir - Indicato in HCV ? Accesso Trattamenti per HIV Trattamenti per HCV Monitoraggio mensile clinico e lab. Trattamenti per effetti collaterali Antidepressivi o ansiolitici Al trattamento per l’HCV per le popolazioni vulnerabili Sostitutivi delle dipendenze Come faccio a sentirmi pronto/a (4)

14. …Similar compliance and effect of treatment in chronic • hepatitis C resulting from intravenous drug use in • comparison with other infection causes. • …it is no longer justifiable to withhold treatment to • chronic hepatitis C patients who use intravenous drugs… • Robaeys et al. Eur J Gastroenterol. & Hepatol., 2005 • …The medical community might look askance at studies of chronic obstructive pulmonary disease that exclude smokers, or studies of coronary artery disease that exclude patients with high cholesterol. • …this is the precisely the scenario we usually see in the field of HCV, but we hear little objection • Sylvestre D. Eur J Gastroenterol. & Hepatol., 2006

15. Dati da tenere in considerazione L’HIV accelera ed aumenta la progressione dell’epatite C Rischi aumentato di rapida progressione verso la cirrosi • Cross-selectional study(Soto J HEPAT 1997) 547 pz. di cui 116 con HIV/HCV • Risultati HIV + il 14,9% in cirrosi 6,9 anni tempo medio HIV - il 2,6 % in cirrosi 23,2 tempo medio

16. Effect of HAART and HCV on life expectancy for 35 years

17. Causes of Death Among HIV+ Persons with Access to ARVs23,441 HIV+ Patients Multivariate model for liver death: HCV 6.7 (3.9 – 11.2) HBV 3.7 (2.4 – 5.9) Low CD4 1.23 (1.2 - 1.3) IDU 2.0 (1.2 – 3.4) Older age 1.3 (1.2 – 1.5) Weber R et al. Liver-related deaths among HIV-infected persons: data from the D:A:D study. 10th European AIDS Conference. Nov 17-20, 2005. Dublin. Abstract PE18.4/7

18. Vantaggi del trattamento immediato Migliora lo stato del fegato e riduce l’infiammazione Riduce il rischio di trasmissione Se il trattamento riesce a debellare il virus il rischio di trasmissione materno fetale è azzerato Trattare prima l’HIV che l’HCV riduce il rischio che appaino tossicità legate alla terapia per l’hiv Dura solo 12 mesi Può ridurre il rischio di sviluppare l’epatocarcinoma, anche se il virus HCV non è eradicato Essendo meno efficace nei pazienti cirrotici evitare di rimandarlo può essere determinante Vantaggi nel rimandare il trattamento Effetti collaterali e impatto sulla vita Occasionalmente gli E.C possono essere gravi e provocare patologie correlate Alcuni pz. Hanno lamentato E.C anche dopo l’interruzione della cura Durata del trattamento 1 anno non è poco Il trattamento non è sempre efficace Tra alcuni anni potrebbero esserci nuove molecole Se il fegato è in buona salute il trattamento può essere rimandato Se si ha intenzione di concepire entro l’anno vale la pena di rimandare il trattamento a causa di RBV Rimandare o trattare l’HCV ?

19. Trattamento SI - Trattamento NO Quando i benefici della terapia superano i rischi ad essa connessaSI Quando i rischi della terapia superano i rischi di una possibile progressione dell’infezioneNO Quando ci sentiamo pronti/pronteSI Quando non ci sentiamo pronti/pronte NO

20. Coinfezione e Attivismo • Maggior ricerca in persone HCV /HIV • Trattamenti per l’HCV in HIV+ • Trattamenti per l’HIV in HCV coinfetti • Studi di interazione • Creazioni di reti di ricerca • Differenze di genere e di etnia • Gestione degli effetti collaterali • Accesso ai trattamenti anche per le popolazioni vulnerabili • Trapianti European Counsensus Conference Paris 2005 Dichiarazione di Sitges maggio 2007 Bilbao ottobre 2007

21. SENCASouthern European Network for HIV/HCV Coinfection Activists • aumentare la conoscenza e scambio di esperienze sulle migliori pratiche in materia HCV/HIV - Healthcare e sostegno psicosociale tra i paesi dell'Europa meridionale. • potenziamento delle capacità di advocacy su HCV/HIV e attivismo nell'Europa meridionale Portogallo - Francia – Italia - Spagna SENCA ITALIA Lila Nazionale; Associazione Spazio Bianco di Perugia; Associazione Comunità S.Benedetto al Porto; FORUM AIDS ITALIA; Gruppo Pro- positivo Beta 2 di Cremona; NPS nazionale Bruno Marchini; Beatrice Bassini; Claudio Leonardi;Ermes Zaccanti; Luca Brunetti.