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これは何でしょう？

これは何でしょう？. CDC ガイドラインのマークです. 標準. 飛沫. 空気. 接触. CDC ガイドラインの基本構造. CDC ガイドラインの基本構造. SP. DP. AP. CP. 今日の講演. 簡単な歴史 ６つの改訂理由 まとめ. 2001.9.11 　同時多発テロ. 2001.9.27 　炭疽菌テロ. 2003 SHEA ガイドライン. 2004.6 　隔離予防策ドラフト. 今日の話で大切な４つのガイドライン. ２００３年. １０３頁. １９４頁. ７６頁. ４倍のボリューム！. 新ガイドライン：６つの改訂理由.

jana
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Presentation Transcript

  1. これは何でしょう？ CDCガイドラインのマークです

  2. 標準 飛沫 空気 接触 CDCガイドラインの基本構造

  3. CDCガイドラインの基本構造 SP DP AP CP

  4. 今日の講演 • 簡単な歴史 • ６つの改訂理由 • まとめ

  5. 2001.9.11　同時多発テロ 2001.9.27　炭疽菌テロ 2003SHEAガイドライン 2004.6　隔離予防策ドラフト

  6. 今日の話で大切な４つのガイドライン ２００３年

  7. １０３頁 １９４頁 ７６頁 ４倍のボリューム！

  8. 新ガイドライン：６つの改訂理由 • 医療の場のシフト • さまざまな病原体の出現 • 標準予防策システムの継続、咳エチケット等の追加 • 防護環境に関する情報の蓄積 • 医療安全と感染対策の関連性 • 多剤耐性菌（MDRO)の増加

  9. 理由１　医療の場のシフト • 初期急性期病院から他の医療現場(在宅医療、外来医療、独立した専門医療現場、長期ケアなど)への医療提供の場の移り変わりが、感染制御の一般的原則を用いて全ての医療現場に適用できる勧告、かつ現場固有の必要性に応じて修正できる勧告の必要性をもたらした。 • 更に、感染性微生物に曝露したり感染が成立した地理学的場所を確定することの困難さを反映して、「院内感染」という用語は「医療関連感染(HAI: healthcare associated infection)」に取って代わられることになった。

  10. 医療提供の場のシフト 過去10年間で米国の医療提供の場は、急性期病院から外来や社会をベースとした様々な現場(在宅を含む)にシフトしてきた。 原因： 医療コスト削減のため、入院期間の短縮（早期退院）を図る

  11. 急性期病院　 Ａｃｕｔｅ care hospital 長期療養型施設 Long-term care facility(LTCF) 在宅医療 Home care クリニック Ambulatory care １．医療提供の場のシフト

  12. 長期療養型施設とはlong-term care facilities (LTCF) 療養型病院 有料老人ホーム ケアハウス 特別養護老人ホーム

  13. 一般医（physician)受診率~病院・診療所別 7.6% 2.7% CDC, National Ambulatory Medical Care Survey: 2000 Summary

  14. 外来におけるアウトブレイク事例 • 血液病原体（HBV,HCV,HIV)の集団感染事例の全症例において、伝播は安全な注射手技や無菌テクニックなどの基本的な感染制御の原則を遵守していないことに関連していた。 • 外来での結核菌と麻疹の空気感染が報告されており、救急外来で発生することが最も多い

  15. 医療環境とCDCガイドライン 長期療養型病院 Long-term care facility(LTCF) 急性期病院　 Ａｃｕｔｅ care hospital SP SP クリニック Ambulatory care 在宅医療 Home care

  16. 院内感染から医療関連感染へ Guideline for Isolation Precautions in Hospital（１９９６） Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings 2007

  17. 院内感染から医療関連感染へ Nosocomial （Hospital) Infection Healthcare-associated Infection (HAI)

  18. 理由２　様々な病原体の出現 • 新しい病原体(SARS-CoV、ヒトのトリインフルエンザなど)の発生、 • 進化する既知の病原体(クロストリジウム・ディフィシレ、ノロウイルス、市中獲得MRSA）への継続する懸念、 • 生物兵器による攻撃の脅威への増大する憂慮、 　は、従来の隔離ガイドラインよりも更に広い範囲の問題に言及しなければならない必要性をもたらした。

  19. ガイドラインに新たに記載された主な病原体

  20. SP DP AP CP 新病原体とガイドライン SARSSARSSARS 鳥インフルエンザ　　　　　　　　鳥インフルエンザ　　　　　　　　　　鳥インフルエンザ ノロウイルス　　　　　　　　　　　ノロウイルス　　　　　　　　　　　　　ノロウイルス

  21. バイオテロ病原体(カテゴリーA)

  22. バイオテロ病原体(カテゴリーA)

  23. AP 空気感染の新分類aerosol transmission • 絶対的　obligate 自然状態で、飛沫核の吸入によってのみ発症（結核） small particle aerosols • 優先的　preferential ふつうは複数の経路で感染するが、飛沫核が主な経路である(水痘、麻疹） 3.日和見的　opportunistic ふつうは他の経路で感染するが、特殊な環境では飛沫核で感染する（天然痘、SARS、インフルエンザ、ノロウイルス） Roy CJ, Milton DK. N Engl J Med 2004

  24. バイオテロ病原体（カテゴリーA) • これらは環境に容易に拡散してヒトからヒトに伝播する • 高い死亡率を呈して公共の健康に大きな影響を与える可能性がある • 公共のパニックや社会的崩壊を引き起こすかもしれない • 公共の健康の備えに特別な活動を必要とする

  25. バイオテロ対策法 1)曝露または感染した人を同定する 2)患者、医療従事者、面会者の間での伝播を防ぐ 3)多数の人々に治療、化学予防、ワクチンを提供する 4)環境を守る (これには十分な数のAIIRを確保するか、使用可能なAIIRの数が不十分なときには患者のコホートするための区域を指定する兵站学的な側面も含んでいる) 5)適切な個人防護具の十分量を供給する 6)感染しているかもしれない患者をケアするのに適切なスタッフを確認する (天然痘の患者をケアするためにワクチン接種された医療従事者など)。

  26. 鳥インフルエンザ訓練 炭疽菌テロ訓練 バイオテロ対策=パンデミック対策 感染爆発 バイオテロ対策は、 パンデミック（新型インフルエンザ、SARS）対策につながる

  27. 理由３a　標準予防策システムの維持、追加事項理由３a　標準予防策システムの維持、追加事項 • 1996年のガイドラインで初めて推奨された標準予防策の成功経験は、全ての医療現場における感染性微生物の伝播を予防するための基本として、このアプローチを再度肯定することとなった。

  28. ドラフトでは

  29. “拡大予防策”への変更理由 • 感染経路別予防策Transmission-based Precautionsという用語は、拡大予防策Expanded Precautionsに変更された。「標準予防策は感染経路別アプローチtransmission-based approachである」という矛盾をなくすために。 • 拡大予防策Expanded Precautionsという用語は、 伝播経路（接触、飛沫、空気）が標準予防策によって完全に遮断されないときに、伝播を防止する追加的方法の必要性から、採用された。 DRAFT:Guideline for Isolation Precautions 2004

  30. しかし、結局は変更されなかった

  31. 理由３b　標準予防策・感染経路別予防策の維持、追加事項理由３b　標準予防策・感染経路別予防策の維持、追加事項 • 標準予防策の勧告に新しく追加されたのは、呼吸器衛生/咳エチケットおよび安全な注射手技(脊柱管穿刺(例.脊髄造影、硬膜外麻酔)などの特定のハイリスクな時間のかかる手技を実施するときにはマスクを使用するなど)である。

  32. SP 標準予防策への追加事項

  33. 標準予防策への追加事項 ＋咳エチケット ＋安全な注射手技 ＋おもちゃ対策 ＋腰椎穿刺対策 SP DP AP CP

  34. 環境表面に触れない • 　医療ケアを提供している間は、清潔な手が環境表面によって汚染することと、汚染した手から環境表面に病原体が伝播することを防ぐために、患者の近傍の表面に手を不必要に触れないようにする

  35. 芽胞菌に対する手洗い • 芽胞(クロストリジウム・ディフィシレや炭疽菌など)に接触した可能性があるならば、非抗菌性石鹸と水、または抗菌性石鹸と水にて手洗いする。 • アルコール、クロルヘキシジン、ヨードホール、他の殺菌薬は芽胞への活性が乏しいため、そのような環境下では、手を洗ってすすぎ落とす物理的作用が推奨される

  36. SP 口、鼻、目の防御 飛沫が発生する手技（気管支鏡、気管吸引など）を実施する場合（結核、SARS患者は除く）、フェイスシールド、あるいはマスク＋ゴーグルを使用する

  37. 飛沫が発生する手技：気管吸引

  38. 台湾におけるSARSの流行2003 病院洗濯場の職員、42歳 4月12日発熱、下痢 4月16症状悪化　感染性腸炎と診断され、抗生剤投与で解熱 4月18日息切れ　肺炎で入院 4月22日SARS-CoV陽性 4月29日死亡 ＊6日間で、1000人の患者・面会者 930人の職員が曝露 483人発症 60人死亡

  39. 咳エチケット • 呼吸器衛生/咳エチケットの勧告の必要性は、SARSコロナウイルス(SARS-CoV)の伝播に関与したと考えられる呼吸器症状のある患者、面会者、医療従事者に単純な感染源コントロールを実施しなかったSARSの集団感染の期間での観察から生まれた。推奨される手技は強い根拠を持っている。

  40. 咳エチケット • 咳やくしゃみのときは口や鼻を手で覆う、できればティッシュを使用し、適切に廃棄する、手に付いたら手を洗う • 職員に対し、咳エチケットの教育をする。　とくにかぜの季節には。・　受付や待合室で、咳エチケットを実行する・ 玄関、エレベーター、カフェテリアに咳エチケットのポスターを貼る • ティッシュ、ゴミ箱、手洗い器、アルコール製剤を備え付けておく • 風邪の季節には、咳をする患者にマスクを与え、待合室では他の患者から１M離す

  41. ポスター マスクの提供 咳エチケット体制 咳のある人は 別に 手洗い・ゴミ箱など

  42. 厚労省版

  43. 東北厚生局版

  44. 福岡記念病院版

  45. 鳥インフルエンザ流行時におけるマスク着用の３原則　鳥インフルエンザ流行時におけるマスク着用の３原則　 • 流行時にはサージカルマスクやN95マスクに頼るのではなく、人混みや濃厚接触を避ける。 • サージカルマスクは人混みに入るときに着用する。他の人の咳から自分の鼻や口を守るとともに、他の人に自分の咳が行かないようにするため。人混みにいる時間はできるだけ少なくする。 • N95マスクは感染者との濃厚接触が避けられない人が着用する。感染した家族をケアする人も含む。 CDC、2007

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