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MICOSES PUMONARES

MICOSES PUMONARES. RECOMENDAÇÕES TERAPÊUTICAS. Miguel Aidé-UFF 2008. COCCIDIODOMICOSE (GRANULOMA COCCIDIOÍDICO, FEBRE DO VALE DE SÃO JOAQUIM, DOENÇA DE POSADAS WERNICKE). Autor- Antonio de Deus Filho- PI. Micose sistêmica → homens e animais (tatus) 1891- Alejandro Posadas

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MICOSES PUMONARES

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  1. MICOSES PUMONARES RECOMENDAÇÕES TERAPÊUTICAS Miguel Aidé-UFF 2008

  2. COCCIDIODOMICOSE (GRANULOMA COCCIDIOÍDICO, FEBRE DO VALE DE SÃO JOAQUIM, DOENÇA DE POSADAS WERNICKE) Autor- Antonio de Deus Filho- PI Micose sistêmica → homens e animais (tatus) 1891- Alejandro Posadas Agentes: fungos dimórficos e geofílicos – Coccidiodes immitis e Coccidiodes posadasii Prevalência – EUA em regiões áridas e semi-áridas América do Sul e Central Brasil – regiões áridas e semi-áridas do Nordeste – Piauí- Ceará – Maranhão – Bahia 1978-1979 – primeiro caso descrito no Brasil 1991 – primeira microepidemia descrita no Brasil 1998 – Brasil incluído no mapa da distribuição geográfica mundial

  3. COCCIDIODOMICOSE Porta de entrada → via aérea → astroconídeos presentes no solo → pulmão → FORMAS CLÍNICAS • FORMAS CLÍNICAS • PULMONAR PRIMÁRIA • PULMONAR PROGRESSIVA • PULMONAR DISSEMINADA

  4. COCCIDIODOMICOSE INFECÇÃO RESPIRATÓRIA PRIMÁRIA(AGUDA) Tratamento das formas agudas tipo ITR ? Manifestações de ITR(PAC) > 3 semanas Perda de peso > 10Kg Sudorese profusa Infiltrado pulmonar extenso ou difuso, linfonodomegalias hilares AcFc>1:16 Idade > 55 anos Indicadores de Gravidade 200 – 400mg /dia do anti-fúngico 3 a 6 meses, com segmento por 1 a 3 meses

  5. COCCIDIODOMICOSE INFECÇÃO RESPIRATÓRIA PRIMÁRIA(AGUDA) Tratamento obrigatório: Doença Grave Acidente de laboratório Caçadores de tatu Imunocomprometidos Pneumonia extensa e difusa Anfotericina B seguida de Triazólicos por 6 a 24 meses Anfotericina B lipossomal: ►Gravidez ► Diabetes e doença cardiopulmonar tem pior prognóstico

  6. COCCIDIODOMICOSE Lesões cavitárias: tratar  Doentes sintomáticos  Doentes assintomáticos com crescimento da cavidade  Ressecção cirúrgica nos não respondedores ►Pneumonia fibro-cavitária crônica progressiva: tratar com Azóis ou Azóis + Anfotericina B por 12 meses ►Ressecção cirúrgica – lesão localizada ou hemoptise

  7. COCCIDIODOMICOSE • Infecção disseminada sem lesão do SNC • Fluconazol/Itraconazol – 400mg/dia • Anfotericina B como alternativa nos casos de agravamento rápido e de lesões vertebrais Doentes infectados pelo HIV-1 CD4+ <250 células/I com Coccidiodomicose ativa CD4+ >250 células/I e controle da infecção o tratamento pode ser suspenso

  8. ASPERGILOSE Autor- Penha Uchoa- CE Etiologia: Aspergillus – filamentoso, ubíquo, hifas hialinas septadas, ramificadas dicotomicamente, em ângulo de 45’, termo- tolerante,  200 espécies Aspergillus fumigatus Aspergillus flavus Aspergillus niger Aspergiluus nidulans Aspergillus terreus

  9. ASPERGILOSE • Formas Clínicas: •  DETERMINADA PELO SISTEMA IMUNOLÓGICO DO INDIVÍDUO • Aspergilose broncopulmonar alérgica • Colonização intra-cavitária pulmonar aspergilar • Aspergilose pulmonar necrozante crônica(semi-invasiva) • Aspergilose invasiva aguda • Traqueobronquite aspergilar

  10. ASPERGILOSE BRONCOPULMONAR ALÉRGICA • Recomendações terapêuticas: •  Tratamento habitual da asma • Associação de Corticosteróide(CO) e Itraconazol via oral • Corticosteróide melhora a função pulmonar e diminui os episódios de consolidações recorrentes ►Corticosteróide – 0,5mg/kg/dia – 2 sem  dias alternados por 3 meses e depois retirar • ►Itraconazol – 200mg 12/12 horas VO, 16 semanas, reduz a dose de CO, reduz eosinofilia e concentração de IgE, melhora a função pulmonar e qualidade de vida

  11. ASPERGILOSE INVASIVA Recomendações terapêuticas: TRATAMENTO PRECOCE – Voriconazol x Anfotericina B *Voriconazol – 6mg/Kg/peso, EV 12/12 horas 4mg/Kg/peso, EV 12/12 horas 200mg VO de 12/12 horas 6-12 semanas... Alternativas: Anfotericina B lipossomal *PosaconazoI *Itraconazol *A. terreus – resistência a AMB

  12. ASPERGILOSE INVASIVA Lembretes: A reversão da imunosupressão é fator importante para o sucesso terapêutico Neutropenia prolongada e risco de API – fator estimulador de colônia de granulócitos INF- como tratamento coadjuvante para imunodeprimido não neutropênico Monitorização de resposta: Sintomas, Radiologia, Antigenemia

  13. ASPERGILOSE PULMONAR NECROZANTE CRÔNICA(ANPC) Destruição progressiva de pulmão em doentes com leve grau de imunossupressão(Diabetes, DPOC, uso de corticosteróides) Tratamento com Itraconazol VO por 6-12 semanas Alternativas: AMB intracavitária; Voriconazol

  14. ASPERGILOMA =COLONIZAÇÃO INTRACAVITÁRIA PULMONAR ASPERGILAR(CIPA) = BOLA FÚNGICA • Aspergiloma: • Conglomerado de hifas de Aspergillus, muco, fibrina, sague e restos celulares no interior de cavidades pulmonares ou brônquios ectasiados • Tosse produtiva com escarros de sangue, hemoptise • Cavidades residuais, Cistos, Sequestro, Sarcoidose • Tratamento: • RESSECÇÃO CIRÚRGICA • Itraconazol, Voriconazol, Posaconazol • Instilação intracavitária de AMB • Embolização da artéria brônquica

  15. ZIGOMICOSE Autores - Cecília B Severo, Luciana S Guazzelli, Luiz Carlos Severo-RS •  Infecção oportunista, incomum •  Agente: fungo da classe dos Zigomicetos, ordem Mucorales e Entomoftorales, gênero Rhizopus, Mucor... •  Doentes hematológicos (Leucemia, Linfoma, Mieloma), Diabéticos, Deferoxamina •  Forma rinocerebral (cetoacidose diabética) • Pulmão → aspiração → disseminação hematogênica outros órgãos • Curso clínico fulminante – 60-100% de mortalidade • Indistinguível da Aspergilose invasiva → VASOTROPISMO

  16. ZIGOMICOSE TRATAMENTO •  Diagnóstico precose • Revesão da neutropenia • Anfotericina B – dose total de 2 à 4 gramas • Azólicos não tem ação comprovada • Posaconazol é uma promessa • Oxigênio hiperbárico • Ressecção cirúrgica: mortalidade cai de 60% para 11% • Tratamento empírico – Clínica + TC ► VORICONAZOL É CONTRAINDICADO

  17. PACOCCIDIODOMICOSE Autores- Bodo Wanke, Miguel Aidé- RJ • Adolf Lutz – 1908 Micose Pseudococcidica > Afonso Splendore – 1912 Zimonema brasilienses • Floriano de Almeida – 1927 Paracoccidioides brasiliensis

  18. PARACOCCIDIOIDOMICOSE Considerações gerais: 1 – Medidas de suporte às complicações clínicas 2 – P. brasiliensis é fungo sensível a maioria dos anti-fúngicos, inclusive às sulfas 3 – Limitação de informações disponíveis em estudos comparativos com diferentes esquemas de tratamentos 4 – Itraconazol é a melhor opção nas formas leves/moderadas 5 – Sulfametoxazol-Trimetoprima é alternativa mais utilizada no tratamento ambulatorial da PCM

  19. PARACOCCIDIOIDOMICOSE Considerações gerais: 6 -Restrição do fumo e álcool 7 - Tratamento das parasitoses intestinais 8 - Tratamento de co-infecção – tuberculose 9 - Tratamento é de longa duração 10- Pacientes devem ser acompanhados até obterem critérios de cura

  20. PARACOCCIDIOIDOMICOSE Sulfametoxazol-trimetoprima T- 160-240mg/ S – 800-1200mg Dose inicial  3 cp (80- 400) 12/12 horas  21 dias 2 cp 12/12  21 dias 1 cp 12/12  1 anos nas formas leves 18 – 24 meses nas formas moderas Crianças:8-10mg/kg de trimetoprima ou 40-50mg/kg de sulfametoxazol de 12/12 horas > 80% de cura

  21. PARACOCCIDIOIDOMICOSE Azóis anti-fúngicos: Cetoconazol: cápsulas de 200mg Altera a permeabilidade da membrana citoplasmática do fungo, inibindo o citocromo P-450 responsável pela síntese de esteróides endógenos da célula É ácido dependente Interfere na síntese de testosterona e hormônios da Adrenal Formas leves/moderadas E.C.: TGE; ginecomastia;  libido; hepatopatia 400mg/dia  200mg mais 9 meses

  22. PARACOCCIDIOIDOMICOSE Itraconazol •  Mais seletivo para o citocromo P-450 • 10 x mais ativo no fungo do que o cetoconazol • Formas leves/moderadas • E.C.: TGE; Teratogênico • Uso com os alimentos

  23. PARACOCCIDIOIDOMICOSE Itraconazol:cápsulas de 100mg • Dose = 200mg/dia  almoço/ jantar 6 -9 meses formas leves • formas moderadas  12- 18 meses • 93% de cura • Crianças: < 30Kg ou > 5 anos 5- 10mg/kg/dia

  24. PARACOCCIDIOIDOMICOSE Anfotericina B Indicações – Formas graves; alergia , resistência e intolerância às sulfas. Dose = 1mg/kg/dia – total de 25-35mg/kg = 1-2g Manutenção = Sulfa  1 a 3 anos Cuidados: retenção azotada,   K+, anemia E.C: febre; calafrios; flebite

  25. HISTOPLASMOSE Autor- Miguel Aidé-RJ ( Doença de Darling; Doença das Cavernas Histoplasmose Capsulata; Reticuloendoteliose ) Doença granulomatosa sistêmica (micose sistêmica) com predileção pelo pulmão e órgãos do sistema imunológico, causada por um pequeno fungo, o Histoplasma capsulatum var capsulatum. microconídeos porta de entrada Via aérea

  26. HISTOPLASMOSE FORMAS CLÍNICAS:  Histoplasmose pulmonar assintomática/ pouco sintomática Histoplasmose pulmonar aguda ( influenza símile )  pouca exposição aos microconídeos Histoplasmose pulmonar aguda difusa = ITR  grande exposição aos microconídeos Histoplasmose Crônica Histoplasmose Disseminada

  27. HISTOPLASMOSE Tratamento: I- Histoplasmose pulmonar assintomática/ pouco sintomática II- Histoplasmose pulmonar aguda ( influenza símile ) Doença auto-limitada, não tratar III- Histoplasmose pulmonar aguda difusa > 30 dias de evolução e/ou > três semanas de febre

  28. HISTOPLASMOSE III- Histoplasmose pulmonar aguda difusa > 30 dias de evolução e/ou > três semanas de febre* 1 - Itraconazol 200mg 3x/dia, 3 dias...200mg, 1 ou 2x/dia por 6-12 semanas em doentes ambulatoriais Na doença moderada/ grave, doente hospitalizado 1- AMB – 0,7- 1mg/Kg/dia ou 3mg- 5mg/Kg/dia lipídica – 1 a 2 semanas, seguindo... ► Itraconazol 200mg, 3x/dia durante 3 dias e... 200mg, 1 ou 2x/dia por 12 semanas ► Metilprednisolona 0,5-1mg/kg/peso 1-2 semanas

  29. HISTOPLASMOSE Tratamento: IV- Histoplasmose Crônica – 50% de morte sem tratamento 1- AMB- 0,7 à 1mg/kg/dia na doença grave – total de 35mg/Kg ► AMB 50mg 3x/semana ou Itra 200mg 1 ou 2x/dia 2- Itraconazol- 200mg 3x/dia... 200mg, 1 ou 2x/dia por 12 meses  18 à 24 meses 3- Fluconazol- 200-400mg/dia nos não habilitados ao Itra e Cetoconazol AMB  59-100% efetiva Itraconazol e Cetonazol  75-85% efetivos Fluconazol  64% efetivo Avaliar concentração do itraconazol no sangue após 2 semanas

  30. Tratamento: VIII- Imunocompetentes e Imunoincompetentes sem AIDS DOENÇA GRAVE DISSEMINADA 1- AMB- 0,7mg - 1mg/Kg/dia em doentes internados, total de 35mg/Kg sem nefropatia ou... *AMB liposomal 3,0mg/Kg/dia ou formulação lipídica 5,0mg/Kg/dia ► Itraconazol 200mg 3x/dia por 3 dias ... 200mg 2x/dia por 12 meses 2- Itraconazol- 200mg 3x/dia por 3 dias... 200mg 1 ou 2x/dia – 12 meses em doença leve/moderada ►Segmento com Ag H. capsulatum no sangue e na urina a cada 3- 6 meses, e até 6-12 meses após tratamento

  31. Doentes com AIDS: I- Etapa de indução II- Prevenção de recaída • I- Indução- doença grave • AMB liposomal 3mg/Kg/dia por 1-2 semanas ► Itraconazol 200mg 2x/dia por 12 meses ►Itraconazol 200mg/dia para tratamento supressivo... • 1- Doença leve/moderada • Itraconazol- 200mg 3x/dia ► passa para 2x/dia 12 meses • Fluconazol- 800mg/dia para os que não podem usar Itraconazol Segmento com Ag do H. capsulatum

  32. Tratamento II- Prevenção de recaída: manutenção 1- Itraconazol- 200mg 1ou 2x/dia ... ► pesquisa do Ag do H. capsulatum no sangue/urina ►AMB- 50mg/semana frente intolerância ao itraconazol 2- Fluconazol- 400-800mg/dia para os que não podem usar o Itra/AMB ►pesquisa do Ag do H. capsulatum no sangue/urina Profilaxia para os portadores de AIDS:  Itraconazol 200mg/dia: CD4<150células/mm3 em locais com > 10 casos dehistoplasmose/100 doentes /ano(Evidência A)

  33. CRIPTOCOCOSE PULMONARAutores: Cecília B Severo, Alexandra F Gazzoni, Luiz carlos Severo- RS • Áreas Tropicais e subtropicais • C. neo. var. grubii(A) e neoformans(D) – solo – fezes de Pombos e oco de árvores • C. neo. var. gattii(BeC) – folhas de eucalipto • 90% dos doentes  var. neoformans -  imunidade • C. var. gattii  imunocompetente/ Criptococomas •  incidência com a AIDS – 1985 •  5000/ano nos EUA • 80% relacionada à AIDS – CD4  100/ mm3 • 10-29% em não AIDS • Homens 11: 1 mulheres

  34. CRIPTOCOCOSE PULMONAR Objetivo do tratamento: cura, prevenção de disseminação para o SNC I - IMUNOCOMPETENTES 1- Assintomáticos com cultura (+) de espécimes pulmonares devem ser observados atentamente ou tratamento com Fluconazol 200-400mg por 3-6 meses 2- Sintomáticos leve/moderado ►Fluconazol 200-400mg/dia 6-12 semanas ►Itraconazol – 200mg-400mg/dia 6-12 semanas ►AMB – não é desejável nesses doentes ►AMB – doença progressiva, intolerância azólico – dose : 0,4-0,7mg/Kg/dia – total 1000 a 2000mg

  35. CRIPTOCOCOSE PULMONAR II- IMUNOCOMPROMETIDO não HIV(+) 1- Doentes com lesão pulmonar e extrapulmonar sem lesão em SNC deve ser tratado como Meningite: ► AMB 0,5-1mg/Kg/dia + Fluocitosina 100mg/kg/dia VO → 6 semanas ► AMB 0,5-1mg/Kg/dia + Fluocitosina 100mg/kg/dia VO → 2 semanas, seguido de Fluconazol 400mg/dia → 8-10 semanas 2- Tratamento para: doentes com criptococcemia – título de 1:8 para Ag criptocócico, sem evidências clínicas de doença ou urinocultura negativa e sem doença na próstata

  36. CRIPTOCOCOSE PULMONAR III- Em pacientes HIV(+) ►Todo paciente deve ser tratado para prevenir disseminação para SNC 1- Doença leve/moderada / assintomático com cultura (+):  Fluconazol - 200-400mg ...tempo de tratamento na era HAART... Itraconazol- 400mg/dia... Fuconazol 400mg/dia + Fluocitosina 100mg/Kg/dia 2- Doença grave: Anfotericina B até resolução dos sintomas → Fluconazol

  37. OBRIGADO

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