1 / 26

Ole Øyen Overlege

PANCREAS-TX (Helorgan) m/ hovedvekt på KIRURGISKE aspekter - Et nytt liv for pasienter med diabetes. Pas. med alvorlig diabetes m/ nyresvikt blir brått: - Insulin-frie - Dialyse-frie. Bedrede resultater ved kombinert pancreas- og nyre-Tx de siste år. Ole Øyen Overlege. Oslo, Norway.

janna
Télécharger la présentation

Ole Øyen Overlege

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. PANCREAS-TX (Helorgan)m/ hovedvekt på KIRURGISKE aspekter- Et nytt liv for pasienter med diabetes Pas. med alvorlig diabetes m/ nyresvikt blir brått: - Insulin-frie - Dialyse-frie Bedrede resultater ved kombinert pancreas- og nyre-Tx de siste år Ole Øyen Overlege Oslo, Norway

  2. PANCREAS-TxIndikasjon:Diabetes mellitus - m/ nyresvikt - dårlig regulertAnatomi- Teknisk vanskelig lok. på bakre bukvegg- Insulin-produserendeβ-celler utgjør kun 1-3 %- > 95 % ”uønsket” potent enzym-pakke !!

  3. PANCREAS-TX: Problemer • Kirurgi • Vanskelig Tx-organ • Potent enzym-pakke • Skjørt vev med tynn kapsel • På bakre bukvegg • Går i ett med duodenum • Kompleks kar-anatomi • Atraumatisk teknikk vesentlig; særlig v/ uttak • Utfordrende hemostase • Antikoagulasjon • Stor thrombosefare • Balanse mellom blødningskompl. og thrombose • Avstøtningsproblematikk • Høygradig immunsuppresjon • Infeksjonsproblematikk Betydelig fare for komplikasjoner - mange reoperasjoner

  4. PANCREAS-TRANSPLANTASJONKirurgisk teknikk I: DD-Uttak • Pancreas-uttaket krevende og avgjørende !! • Atraumatisk teknikk (”no touch”) essensielt • LigaSure – et teknisk kvantesprang ! • Kar: Helst truncus coeliacus og art. mes. sup. på felles aorta-segment

  5. PANCREAS-TRANSPLANTASJONKirurgisk teknikk II: ’Back table’ preparering • Duodenal-segmentet kortes ned; 8-12 cm • Arteriell rekonstruksjon (evt.) • Hvis truncus coeliacus har fulgt med lever: • Y-rekonstruksjon med allograft-arterie mot art. lienalis og art. mes. sup. • Vena porta forlenges med bekken-vene

  6. PANCREAS-TRANSPLANTASJONKirurgisk teknikk III: Transplantasjon/innsetting • Forlenget vena porta anastomoseres til vena cava (Ende-til-side) • Arteriene sys til art. iliaca comm. dxt. (Ende-til-side) • Duodenal-segmentet sys til jejunum (Side-til-side)

  7. SPK: Teknikk Tarm-anastomose mellom Tx-duodenum og jejunum Nyre-anastomoser mot Iliaca ext. karene / blære Systemisk venøs anastomose mellom forlenget Tx-portvene og vena cava Arteriell anastomose mellom Tx-coeliacus/mesenterica sup. på felles aorta-patch og art. iliaca communis.

  8. HISTORIKK: PANCREAS-TX I NORGETeknikk 1: 1983-1988 Segmental pancreas - Gang-okklusjon m/ Neopren Problem: - Okklusjonen av gangsystemet førte til fibrose (arrdannelse) -- Som etter hvert også ødela de insulin-produserende øy-cellene

  9. HISTORIKK: PANCREAS-TX I NORGETeknikk 2: 1988-1997 Exocrin drenasje til blære Fordel: - Sikker anastomose til blære ?? - Rejeksjonsmonitorering m/ urin-amylase Problemer: - Kjemisk cystitt - Metabolsk acidose

  10. HISTORIKK: PANCREAS-TX I NORGETeknikk 3: 1997- Exocrin drenasje til tarm (jejunum) PAK/PTA - 2004 Drenasje til blære – for rej.-monitorering med u-Amylase

  11. HISTORIKK: PANCREAS-TX I NORGETeknikk 4: Kar-rekonstruksjon - 2004 Uten coeliacus-akse/aorta-segment: Arteriell rekonstruksjon m/ Y-iliaca-interponat

  12. PANCREAS-TX I NORGE:Teknikk 5: Kar-rekonstruksjon 2004 - Med coeliacus-akse/aorta-segment: Kun Venøs rekonstruksjon

  13. PANCREAS-TRANSPLANTASJONKomplikasjoner • Blødning/hematom15- 25 % • Årsak; generelle: Uremi/Immunsupp./Antikoag. • Årsak; lokale: Komplisert kar-anatomi/-disseksjon • Diagnose: Fall i Hb/UL/CT • Reoperasjon: Fjerne hematom/Hemostase • Vedvarende serøs sekresjon 10-20 % • Lymfelekkasje • Exocrin lekkasje/fistel

  14. Fibrin sealant in Pancreas-Tx: OPERATIVE TECHNIQUE Enteroanastomosis: Tx-duodenum ↔ Jejunum The fibrin sealant (Tisseel) was sprayed on the whole pancreatic surface, after revascularisation and hemostasis – i.e. under reasonably dry conditions Vascular anastomoses: Vena cava Art. iliaca comm. dxt. Syringe 1: Fibrinogen Factor XIII Plasminogen Syringe 2: Thrombin CaCl2

  15. Fibrin sealant in Pancreas-Tx:CONCLUSIONS • Our randomised trial has not revealed any effect of using fibrin sealant spray on the pancreatic surface • Neither on serous secretions/ drainage volume • Nor on complications/reoperations

  16. PANCREAS-TXImmunsuppresjon (Historikk) • 1983: CyA + Aza + CS • 1997: CyA + MMF + CS • 2000: Tacro + MMF + CS • Tacro-target: 8-12 (mnd. 0-3) • 2003: …. + ATG 1 dose • 2005: …. + ATG 1-2 doser T-celle-styrt • 2010: …. + ATG 2-3 doser T celle-styrt • Ved Single PTx

  17. PANCREAS-TXHLA-matching • HLA-A/B • En viss dokumentasjon for å matche • HLA-DR • Ingen sikker dokumentasjon for effekt av DR-match

  18. PANCREAS-TXAntikoagulasjon • Macrodex: 500 ml D. 0 +1 + 3 + 5 • + evt. ASA • + evt. Plavix

  19. PANCREAS-TXAntimikrobiell profylakse • Bakteriell • Meronem 1 g + 1 g dag 0 • Vancomycin 1 g dag 0 • Sopp • Diflucan 400 mg dag 1-7 • Virus • CMV + → ÷ : Valcyte 450 mg x 1 • Andre konst.: Preemptive

  20. PANCREAS-TXResultater før 2003 • Graft Survival: 85-90 % etter 1-2 år • Gode resultater !! • Reoperasjoner: 30-50 % • Rejeksjoner: 50-90 %

  21. Kombinert NYRE- + PANCREAS-TxResultater

  22. SPK: Resultater 2003-2007

  23. PANCREAS-TXMulige årsaker til gunstig utvikling Tiltak startet iverksatt ultimo 2003: • Intensivert immunsuppresjon • Kirurgien samlet på færre hender • Pancreas sys fortrinnsvis inn før nyren • Lengre ’hemostase-tid’ / Kortere ischemi-tid • Mer kritisk seleksjon av mottagere • Fortsatt kritisk seleksjon av donores

  24. PANCREAS-TXÅrsaker til dårlige single-PTx resultater • Dårligere rejeksjonsmonitorering • Ingen ”reporter-nyre” • Immunologisk gunstig med simultan nyre ? • For svak immunsuppresjon ?

  25. Årsaker til påfallende gode resultater for SPK-nyrer vs KTx-nyrer • Bedre nyre-resultater ved SPK enn ved KTx ! • SPK:Nyre-Reop.: 0/31 -Graft Surv.: 100 % • KTx: Reop.: 20-40 % Graft Surv.: 80-90 % • Yngre donores • < 50 år • Intraabdominal lokalisering ! • Lymfocele-problemet nærmest eliminert • Ansvarlig for 50 % av våre reop. etter Tx renis ! • Immunologisk gunstig kombinasjon ?? ÅRSAKER:

  26. PANCREAS-TXKONKLUSJONER I • Gode SPK-resultater de siste år • Færre reoperasjoner • Færre rejeksjoner • Dårlige ’single PTx’-resultater • Graft loss/død hos 3 av 5 (2003-2007) • Påfallende gode resultater for SPK-nyrene • Betydelig bedre enn ved (single) Tx. renis ! • Uremiske diabetikere < 50-55 år uten kontraind. bør fortrinnsvis tilbys SPK • Men kritisk seleksjon ift comorbiditet/BMI !! • Og fortsatt betydelig seleksjon på donor-siden !

More Related