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Thoraxschmerz

Thoraxschmerz. Prof. Dr. Dr. V. Döring Universitäres Herzzentrum Hamburg. Thoraxschmerz Nicht-kardiopulmonale Ursachen. ÖGD-Ulcera Pankreatitis Cholecystitis, Cholelithiasis Vertebragene Schmerzen Interkostalneuralgie Rippenfraktur und sonstige Thoraxtraumen Pleuritis.

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Presentation Transcript

  1. Thoraxschmerz Prof. Dr. Dr. V. Döring Universitäres Herzzentrum Hamburg

  2. ThoraxschmerzNicht-kardiopulmonaleUrsachen • ÖGD-Ulcera • Pankreatitis • Cholecystitis, Cholelithiasis • Vertebragene Schmerzen • Interkostalneuralgie • Rippenfraktur und sonstige Thoraxtraumen • Pleuritis

  3. ThoraxschmerzDie vier kardiopulmonalenUrsachen Diese sind immer potentiell lebensbedrohlich, insbesondere, wenn sie mit einer Synkope einhergehen! • Pneumothorax • Lungenembolie • Aortendissektion • Myokardiale Ischämie

  4. ThoraxschmerzPneumothorax Ursachen: • Idiopathisch • Thoraxtrauma • Iatrogen: ZVK-Anlage, Beatmung, Bülau-Anlage • Erkrankungen des Lungen-parenchyms (z.B.bullöses Emphysem, α1-Antitrypsin-Mangel, Marfan-Syndrom, Mukoviszidose) Therapie: • Sofortige Drainage CT: Mediastinalshift

  5. ThoraxschmerzLungenembolie: Symptome • Thoraxschmerz • Synkope • Angstgefühl • Tachykardie • Atemnot • Kalter Schweiss • Bluthusten

  6. ThoraxschmerzLungenembolie: Ursachen der Beckenvenenthrombose • Virchow´s Triade: Veränderung von Gerinnung, Wandbeschaffenheit und Blutströmung • Bettlägrigkeit, bes. mit Exsiccose • Vergessen der low dose – Heparinisierung bei chirurgische Eingriffen • genetisch bedingte Koagulationsstörungen (Antithrombin III, Protein C, Protein S, Factor V Leiden, Prothrombin) • Flugreisen • Hormonale Veränderungen (orale Kontrarezeptiva, Schwangerschaft) Virchow´s Triade Rudolf Virchow 1821-1902

  7. ThoraxschmerzLungenembolie: Diagnostik • Nachweis von D-Dimeren • Pulmonalisangiographie • Ventilations-Perfusions-Scintigraphie Goldstandard: • Spiral–CT mit Kontrastmittel

  8. ThoraxschmerzLungenembolie:Therapie Leichte Formen: • iv-Heparin Periphere Embolisation: • Systemische Lyse (Streptokinase, r-Tissue-Plasmin-Aktivator) Zentrale Embolisation: • Operative Thrombektomie mit ECC

  9. Thoraxschmerz Aortenaneurysmen Einteilung: • Aneurysma verum: Alle 3 Arterienwandschichten beteiligt • Aneurysma dissecans: Zerreissung der Media aufgrund einer zystischen Medianekrose • Aneurysma spurium: Zerreissung der 3 Wand-schichten, das Paravasat wird periarterielles Gewebe gehalten

  10. Thoraxschmerz Warum platzen Aneurysmen? • Das Gesetz von LAPLACE: Die Wandspannung T ist bei gleichem Druck P direkt abhängig vom Radius R T = P x R 

  11. ThoraxschmerzLokalisation wahrer Aneurysmen 1 • Hirnbasisaneurysma (Subarachnoidalblutung) • Aorta ascendens Aneur. • Thorakales Aneurysma • Suprarenales Aneurysma • Infrarenales Aneurysma • A. poplitea Aneurysma 2 3 4 5 6

  12. ThoraxschmerzAneurysma verum Ursachen: • Erblich (Marfan) • Arteriosklerotisch-degenerativ • Poststenotisch • Traumatisch • Infektiös (Lues) Konservative Therapie: • Blutdrucksenkung • ß-Blocker Op-Indikation: • Ab 5,5 cm Durchmesser (Ausnahme Marfan-Aneurysma) MRI-Rekonstruktion eines Aneurysma verum

  13. ThoraxschmerzAneurysma verum: Marfan Syndrom • Bedingt durch patho-logische Fibrilline in allen kollagenen Bindegeweben des Körpers • Erbgang autosomal dominant • Kardiovaskuläre Beteiligung: • Mitralklappe (Prolabs) • Aortenklappe (Insuffizienz, Ringdilatation) • Aortenaneurysmen • Op. Indikation:Progression des Aneursmas unab-hängig vom Durchmesser! Bernard MARFAN 1858 - 1942 AbrahamLincoln Fibrillin

  14. ThoraxschmerzAortendissektion Eintrittsstellen einer Dissektion (Entry) • Aorta ascendens • Aorta thoracalis 1. 2.

  15. ThoraxschmerzStrukturen einer Aortendissektion • Querschnitt einer teilthrombosierten Dissektion • Längsschnitt einer Disektion • Histologie einer cystischen Media-nekrose ( Cystische Vakuolen, Fragmentation elastischer Fasern und glatter Muskulatur) 1 2 3

  16. Chirurgie der Aortenaneurysmen:Aneurysma dissecans Zwei Theorien zur Genese der Dissektion: • Durch einen Einriss in der Intima dringt Blut in die Media ein und führt zu deren Längszerreissung. (A) • Im Rahmen einer Media-nekrose kommt es zur Blutung der Vasa vasorum. Das intramurale Hämatom führt zur Dissektion der Media und zum Einriss der Intima. (Wahrscheinlicher) (B) A B

  17. ThoraxschmerzAneurysma dissecans: Einteilung Die STANFORD-Nomenklatur: • Typ A: Die Dissektion erfasst die Aorta ascendens und/oder den Aortenbogen (75%) • Typ B: Die Dissektion beginnt distal des Abganges der A. subclavia sinistra (25%)

  18. ThoraxschmerzAneurysma dissecans: Komplikationen I • Aortenruptur • Hämoperikard und Tamponade • Akute Aortenklappeninsuffizienz • Ischämiesyndrome fakultativ aller aus der Aorta entspringenden Arterien mit Ischämien von Herz, Hirn, Rückenmark, Intestinum usw. >>>>>> Mortalität 2%/h!!

  19. ThoraxschmerzAneurysma dissecans: Komplikationen II • Akute Aorteninsuffizienz • Blutiger Perikarderguss mit Tamponade

  20. ThoraxschmerzAneurysma dissecans: Komplikationen III Genese von Ischämiesyndromen durch Verschluss der zuführenden Arterien im Rahmen einer Dissektion

  21. ThoraxschmerzAneurysma dissecans Typ A Diagnostik • Klinik: Plötzlicher heftiger Brustschmerz; Pulsdefizite; neues Herz- und/oder Gefässgeräusch; Hypo- oder Hypertension; neurologische Defizite • TTE oder TEE: Intimaflap , neue Aorten-insuffizienz, Perikarderguss • Spiral-CT: Neues falsches Aortenlumen durch Intimaflap

  22. ThoraxschmerzAneurysma dissecans Typ A Weiteres Vorgehen: Sofortige Notoperation organisieren! ....auch nachts um drei!!!

  23. ThoraxschmerzAneurysma dissecans Typ A: Operation I Bei isoliertem Entry im Bereich der Aorta asc. und bei normaler Aortenklappe Rohrprothesen-interposition

  24. ThoraxschmerzAneurysma dissecans Typ A: Operation II Bei Entry im Bereich der Aorta asc. und pathologischer Aortenklappe Implantation eines klappen-tragenden Aortenkonduits (Rohrprothese mit integrierter mechanischer Herzklappe) unter Reimplantation der Koronarostien

  25. ThoraxschmerzAneurysma dissecans Typ A: Operation III Bei insuffizienter, aber strukturell normaler Aorten-klappe (z.B. bei Aortenringdilatation) klappenerhaltende Operation nach DAVID mit Reimplantation derKoronarostien

  26. ThoraxschmerzAortenbogenaneurysma Problem: • Hirnprotektion Technik: • Selektive orthograde oder retrograde Hirnperfusion bei Kreislaufstillstand in tiefer Körperhypo-thermie (22-25ºC) orthograd retrograd

  27. ThoraxschmerzAneurysma dissecans Typ B Problematik: • Der motorische Anteil des Rückenmarks wird durch die A.spinalis anterior und kollateral über die Intercostalarterien versorgt. • Bei Ausklemmen der Aorta descendens wird der intercostale Kollateralkreislauf unter-brochen. • Bei interindividuell rarefizierter A.spinalis ant. droht jetzt eine Rückenmarkischämie. • Deshalb hohe Paraplegierate von 5-20% bei Resektion von Typ B-Dissektionen. • Andererseits: Im Vergleich zur Typ A-Dis-sektion deutlich niedrigeres Rupturrisiko

  28. Thoraxschmerz Aneurysma dissecans Typ B Therapie: • Primär konservatives Vorgehen mit kontrollierter Blutdruck-senkung und Analgesie. • Operation nur bei Entwicklung eines Hämatothorax oder eines Ischämiesyndroms • Alternativ Implantation einer intraluminalen Stentprothese in die Aorta descendens unter Abdichtung des Intimaeinrisses. Typ B-Dissektion und Stentprothese

  29. Thoraxschmerz Die koronare oder ischämische Herzerkrankung 250.000 Myokardinfarkte pro Jahr, davon 30% tödliche

  30. ThoraxschmerzWie war das noch mit dem Koronarsystem??? • Grün: Rechte Kranzarterie (RCA) mit den Endästen R. interventrikularis posterior (RIVP) und R. postero-lateralis (RPL) • Weiss: Ramus inter-ventrikularis anterior (RIVA od. LAD) mit den Diagonalästen • Gelb: Ramus circumflexus (RCx) mit den Marginalästen • Hauptstamm der linken Kranzarterie

  31. ThoraxschmerzKoronare Herzerkrankung: Risikofaktoren • Rauchen • Hypertonus • Hyperlipoproteinämie • Diabetes • Übergewicht • Genetisch übertragen • Negativer Stress

  32. ThoraxschmerzKomplikationen desMyokardinfarkts • Mortalität 30% in den ersten 24 h • Myogene Herzinsuffzienz bzw. Pumpversagen • Akute Mitralinsuffizienz durch Papillarmuskelruptur • Myokardruptur • Infarkt-VSD • Bradykarde und tachykarde Herzrhythmusstörungen • Ausbildung eines Herzwandaneurysmas Ruptur des Papillarmuskels Infarkt-VSD Kammerflimmern

  33. ThoraxschmerzKoronare Herzerkrankung:Diagnostik Zuerst der Ischämienachweis! • Belastungs-EKG • Myokardscintigraphie • Stress-Echokardiographie • Positron-Emissions-Tomographie (PET) Dann erst die • Koronarangiographie

  34. ThoraxschmerzKoronare Herzerkrankung:Indikationen I Indikationen zur kardiologisch-invasiven Therapie mit PTCA und ggf. Stent-Einlage: • 1-Gefässerkrankung • 2-Gefässerkrankung ohne Hauptstammbeteiligung Charles Stent (1807-1885) Andreas Grüntzig 1939-1988

  35. ThoraxschmerzKoronare Herzerkrankung:Indikationen II Indikationen zurAorto-coronaren Bypasschirurgie • 1-Gefässerkrankung mit Rezidivstenose • 2-Gefässerkrankung mit Hauptstammbeteiligung • 3-Gefässerkrankung • Simultan zur Op. von Klappenvitien, Herzwand-aneurysma o.ä. Robert Goetz: 1.Mammaria-Bypass1960 Rene Favoloro: ACVB-Chirurgie 1967

  36. ThoraxschmerzBypassmaterialien • Rechte und linke Arteria mammaria • Arteria radialis • Vena saphena magna • Weniger gebräuchlich: Arteria gastroepiploica, Arteria epigastrica Frage: Wie schätzen Sie die Durchgängigkeit dieser Conduits nach 10 Jahren ein?

  37. ThoraxschmerzKoronare Herzerkrankung:Postoperative Therapie • ß-Blocker • ASS • Antihypertensiva • Lipidsenker • Antidiabetika • Nikotin-Karenz • Gewichtsreduktion • Körperliches Training

  38. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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