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AUDITORIA no SUS

AUDITORIA no SUS. Ressarcimento AUDITORIA EM SERVIÇOS DE SAÚDE PÚBLICA   ambulatorial e hospitalar – reembolso /SUS por Operadoras e Planos Participativos VANDERLEI SOARES MOYA.

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AUDITORIA no SUS

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Presentation Transcript

  1. AUDITORIA no SUS Ressarcimento AUDITORIA EM SERVIÇOS DE SAÚDE PÚBLICA   ambulatorial e hospitalar – reembolso /SUS por Operadoras e Planos Participativos VANDERLEI SOARES MOYA

  2. Art 196:“A Saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doenças e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para a sua promoção, proteção e recuperação” CONSTITUIÇÃO FEDERAL

  3. A Constituição Federal de 1988 estabelece que a saúde é um direito de todos, motivo pelo qual o Sistema Único de Saúde / SUS deve atender a todas as pessoas, indistintamente. • Acrescenta, porém, que as ações e os serviços de saúde podem ser prestados por terceiros...

  4. “Art. 197º. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado”.

  5. Assim... • A assistência pela saúde pública, pode ser complementada: • pela assistência privada à saúde, chamada de saúde suplementar, objeto de contrato de direito privado,celebrado entre as operadoras de planos de saúde e o consumidor e • por serviços privados, cabendo ao setor público sua regulamentação, fiscalização e controle.

  6. CENÁRIO • 1. Serviços públicos de saúde, financiados pelo Estado, prestados por instituições de direito público ou por instituições de direito privado, contratadas ou conveniadas do SUS. • 2. Serviços de assistência privada à saúde, custeados pelos particulares, prestados por instituições de direito privado, mas com renúncia fiscal pelo Estado.

  7. Lei 9.656– Lei de Planos de Saúdede 03.06.1998 • A fim de regulamentar as ações das operadoras de planos de saúde,o Congresso Nacional aprovou a lei que trata, desde a autorização para funcionamento destas empresas de prestação de assistência à saude, até as cláusulas que devem constar dos contratos celebrados com prestadores de serviços e consumidores.

  8. O artigo 32 da Lei 9656 sempre foi alvo de inúmeras críticas, inclusive gerando várias ações que tramitam no judiciário nacional questionando o fundamento desta cobrança e a constitucionalidade da Lei.

  9. Art 32 da Lei 9656/98 • “Serão ressarcidos pelas operadoras, as quais alude o art. 1º, de acordo com normas a serem definidas pelo CONSU, os serviços de atendimento a saúde previstos nos respectivos contratos prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições publicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde SUS.”

  10. O objetivo do ressarcimento é restituir os gastos realizados pela rede pública com o tratamento de pessoas filiadas a planos privados de assistência á saúde, haja vista que o tratamento é coberto pelo contrato do plano de saúde. • Os tratamentos prestados pelo SUS, que não constem do contrato privado, não são objeto do ressarcimento.

  11. Artigo 32 • Parágrafo 2º - Para a efetivação do ressarcimento, os gestores do SUS disponibilizarão às operadoras a discriminação dos procedimentos realizadas para cada consumidor.

  12. CONSOLIDADO BPA INDIVIDUALIZADO SIA APAC TERAPÊUTICA APLICATIVOS SIHD SIH HOSPITAL / HD

  13. AIH Pagamento por valores fixos dos procedimentos médico hospitalares (“pacote”) Procedimento : é a ação executada pelo profissional de saúde. Pode ser clínico, cirúrgico, diagnóstico, terapêutico e é dividido em atos profissionais. Substitui o pagamento por tarefa aos profissionais de saúde e por fatura aos Hospitais Elimina a revisão manual de contas e implanta um sistema de auditoria médico hospitalar

  14. AIH PRINCIPAL Gera AIH Exige autorização Deve ser lançado no campo procedimento solicitado, realizado e no campo procedimentos realizados* - 1ª linha

  15. Atributos do procedimento PM : tempo médio de permanência MN : idade mínima para o procedimento MX : idade máxima para o procedimento PTO : pontos correspondentes aos SP SEXO Outros : CID, CBO, quantidade, habilitação, classificação, incrementos, leitos. VALOR : SH, SP ambulatorial, hospitalar.

  16. AIH ESPECIAL Não gera AIH Exige autorização ??? Lançado no campo procedimentos realizados Os procedimentos de SADT que ganharam valor, passam a ser especiais e cabe ao gestor definir se precisam de autorização ou não.

  17. AIH SECUNDÁRIO Não gera AIH Não exige autorização Lançado no campo “procedimentos realizados”

  18. VALOR FIXO ( tabela ) SH : diárias, taxas de sala, materiais hospitalares, medicamentos, exames subsidiários e terapias SP : serviços profissionais médicos

  19. PROCEDIMENTOS ESPECIAIS surfactante, estreptoquinase, albumina, hemoterapia, anti-rh, ciclosporina, imunoglobulina dietas enteral e parenteral, OPM, marcapasso, diálises, cateterismo, CT, USG, RNM, arteriografia, hemodinâmica, Endoscopia, biopsia, anestesia e analgesia Fisioterapia, curativos Traqueostomia, drenagem, aminiocentese.. TEM REGRAS PARA APRESENTAÇÃO

  20. Conforme dispõe o § 8º do art. 32 da LPS “os valores a serem ressarcidos não serão inferiores aos praticados pelo SUS e nem superiores aos praticados pelas operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º desta Lei”. • Daí infere-se que o SUS não poderá receber menos do que paga aos serviços conveniados e contratados e as operadoras não são obrigadas a ressarcir mais do que pagariam a sua rede credenciada.

  21. O ressarcimento não é efetuado pelo valor que o SUS remunera os seus conveniados, mas sim por um valor diferenciado, cuja cobrança até 31.12.2007, era efetuada pela tabela TUNEP – Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos • A partir de 01.01.2008, através do IVR – Índice de Valorização do Ressarcimento – que equivale a 1,5 do valor do procedimento, a ser ressarcido, conforme tabela SUS

  22. TUNEP • O ressarcimento será cobrado de acordo com os procedimentos estabelecidos na Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos - TUNEP, aprovada pelo Conselho de Saúde Suplementar, de acordo com o § 1º do artigo 32 da Lei nº 9.656/98. • Parágrafo único. A TUNEP identificará os procedimentos, proporcionando a uniformização das unidades de cobrança em todo o território nacional e definirá os valores de referência”.

  23. RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 251,DE 19 DE ABRIL DE 2011 • Art. 1° O artigo 4°, os incisos VIII e IX do § 1º do art. 19 e o inciso II do art. 46 da Resolução Normativa - RN n° 185, de 30 de dezembro de 2008, alterado pela RN N° 217, de 13 de maio de 2010, passam a vigorar com a seguinte redação: • "Art. 4° O valor de ressarcimento ao SUS resulta da multiplicação do Índice de Valoração do Ressarcimento - IVR, estipulado em 1,5 (um virgula cinco), pelo valor lançado no documento do SUS de autorização ou de registro do atendimento. • § 1º O valor lançado no documento de autorização ou do registro do atendimento é obtido com base nas regras de valoração do SUS e na Tabela de Procedimentos Unificada do Sistema de Informações Ambulatoriais e do Sistema de Informação Hospitalar SIA/SIH - SUS. • § 2º A regra prevista neste artigo se aplica aos atendimentos das competências a partir de janeiro de 2008."

  24. REMUNERAÇÃO DE INTERNAÇÕES HOSPITALARES POR FATURA Consiste no pagamento dos valores apurados por intermédio do SIH/SUS, com base na AIH, documento de autorização e registro dos serviçosrealizados pelo prestador Apresentação de FATURA referente a serviços realizados conforme programação. Pagamento conforme valor apurado. O pagamento por produção de serviços é apenas uma das formas de remunerar os serviços de internação

  25. Valor acima da tabela É permitido ao gestor ( estadual ou municipal ) o pagamento de serviços de saúde com valores diferenciados, contanto que a diferença seja complementada com recursos próprios, conforme PT GM/MS 1606/01 Tabela = referência Deve constar do PMS aprovado pelo CMS

  26. VALOR DA PRODUÇÃO • FATURA : tabela ou acima. • INCREMENTOS • CONTRATO/METAS • INCENTIVOS • FILANTROPIA • POLÍTICA DE CIRURGIAS ELETIVAS

  27. ATRIBUTO INCREMENTO Percentual de acréscimo vinculado a um incentivo/habilitação EXEMPLO: HOSPITAL AMIGO DA CRIANÇA

  28. Contrato de METASContratualização Neste contrato é explicitado os direitos e deveres do contratado e do contratante, mas principalmente determina quais os resultados esperados na atenção prestada pelo estabelecimento, no tocante a média de permanência, taxa de ocupação de leitos, índice de infecção hospitalar, taxa de mortalidade materna, satisfação do usuário, pontos no PNASS entre outros indicadores de qualidade, além de metas de quantidade. GESTÃO DO PRESTADOR

  29. Plano Operativo : Instrumento no qual são apresentadas as ações, os serviços, as atividades, as metas quantitativas e qualitativas e os indicadores a serem pactuados entre gestores e prestadores de serviços de saúde.

  30. REDE AVC – PORTARIA GM nº 665 12 /04 / 2012 • Trata da habilitação dos estabelecimentos hospitalares como Centro de Atendimento de Urgência aos Pacientes com AVC. • Classifica como Tipo I, Tipo II e Tipo III. - I - Referência para atendimento aos pacientes com AVC - II - Unidade de Cuidado Agudo ao AVC - III - Unidade de Cuidado Integral ao AVC

  31. INCENTIVO FINANCEIRO • Art. 9º Fica instituído incentivo financeiro de custeio no valor de R$ 350,00 (trezentos e cinquenta reais) por dia por leito das Unidades de Cuidado Agudo ao paciente com AVC e Unidades de Cuidado Integral ao paciente com AVC • § 1º No caso de U-AVC Agudo, o incentivo de que trata este artigo apenas custeará a permanência máxima do paciente na unidade por três dias, com avaliação periódica pelo Gestor local do SUS e sujeito a eventuais auditorias. • § 2º No caso de U-AVC Integral, o incentivo de que trata este artigo custeará a permanência do paciente na unidade por um prazo máximo de 15 dias de internação, com avaliação periódica pelo Gestor local do SUS e sujeito a eventuais auditorias.

  32. FILANTROPIA • Lei nº 12.101/09, chamada de Nova Lei de Filantropia • Portaria 1970/2011 : Dispõe sobre o processo de Certificação das Entidades Beneficentes de Assistência Social na área da Saúde / CEBASSAÚDE • Oferta da prestação de serviços ao SUS no percentual mínimo de 60% (sessenta por cento) • Isenção de contribuições para a seguridade social (arts. 22 e 23 da Lei nº 8.212/91)

  33. CIRURGIAS ELETIVAS • PORTARIA N. 1.340, DE 29 DE JUNHO DE 2012 • “Poderá ser utilizada tabela diferenciada da Tabela Unificada do SUS, com adicional máximo de 50% (cinquenta por cento), para pagamento dos Serviços Profissionais e Serviços Hospitalares ...”

  34. O que ressarcir ? A identificação dos atendimentos a serem ressarcidos será feita com base nos dados cadastrais dos beneficiários fornecidos pelas operadoras definidas no art. 1º da Lei n.º 9.656, de 1998, nos termos do art. 20 da mesma Lei. Na hipótese de omissão, por parte das operadoras, no fornecimento das informações cadastrais de seus beneficiários, será instaurado de imediato processo administrativo para aplicação de penalidade, sem prejuízo da cobrança do ressarcimento.

  35. O MS envia periodicamente à ANS as Autorizações de Internações Hospitalares (AIH), ou seja, uma lista com os dados de todas as pessoas internadas pelo SUS durante o período. • Assim, periodicamente, a ANS cruza os dados das AIH com o cadastro de clientes das operadoras privadas e, desta forma, identifica os atendimentos a serem ressarcidos.

  36. Feita a identificação, a ANS envia à operadora o Aviso de Beneficiário Identificado (ABI), com todos os dados do procedimento utilizado pelo cliente e o boleto bancário com o valor da TUNEP. • Após receber o ABI, a operadora possui 15 dias para pagar ou impugnar.

  37. Processos físicos - Processos físicos de ressarcimento ao SUS são, regulados pela Resolução Normativa RN nº 253 de 05 de maio de 2011 e pela Instrução Normativa IN nº 47, da DIDES, de 05 de maio de 2011. • Processos eletrônicos - Processos eletrônicos de ressarcimento ao SUS estão previstos pela Resolução Normativa RN N° 185, de 30 de dezembro de 2008.

  38. IMPUGNAÇÃO O ressarcimento será cobrado de acordo com os valores estabelecidos na Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos - TUNEP. As operadoras poderão apresentar, impugnações junto à ANS ( prazo de 15 dias ) Compete ao Diretor da DIDES julgar a impugnação (Diretoria de Desenvolvimento Setorial) cabendo recurso á DC ANS administrativo CARÁTER técnico

  39. CARÊNCIA CONTRATUAL EXCLUSÃO INADIMPLÊNCIA HOMÔNIMO SEM COBERTURA LEGALIDADE ADMINISTRATIVO

  40. As operadoras, desde o início, centralizaram as suas discussões judiciais contra o ressarcimento ao SUS sob o fundamento da inconstitucionalidade da mencionada norma e a ilegalidade das tabelas de ressarcimento. • Essa discussão não tem encontrado eco no Poder Judiciário, pois excetuando-se as decisões iniciais e algumas esparsas, os julgados tem dado guarida a tese da ANS, entendendo que é constitucional a mencionada cobrança e, em alguns casos, inclusive, as mencionadas tabelas.

  41. Ainda não há previsão de quando o Supremo Tribunal Federal terminará de votar o mérito da Ação Direta de Inconstitucionalidade (Adin) que questiona a legalidade do ressarcimento ao SUS. • Entendimentos como a prescrição do ressarcimento, que dá ao governo um prazo de três anos da data que foi realizado o atendimento do paciente para cobrar a operadora, pode diminuir em até 1/3 a atual dívida das operadoras de planos de saúde junto ao SUS, já estimada em R$ 2 bilhões.

  42. Obrigação de ressarcir • “A filosofia é simples. Uma vez contratado um plano privado de saúde junto a uma operadora, esta se obriga a prestar os serviços de atendimento médico com as coberturas a ele inerentes, por meio próprio ou por seus prestadores de serviço. Porém, o beneficiário do plano, enquanto cidadão, tem direito a ser atendido em uma das unidades do Sistema Único de Saúde. Com isso, se o SUS presta um atendimento pelo qual a operadora cobrou, esta tem a obrigação de ressarcir ao Poder Público a despesa suportada pelos cofres públicos. Do contrário, a operadora que administra o plano privado se apropriará de um lucro à custa dos tributos pagos por toda a sociedade para manutenção dos serviços públicos de saúde pública”. Prof. Paulo César Melo da Cunha

  43. Assim, nesse entendimento, baseado no princípio do não enriquecimento sem causa, foi editada a Lei 9.656/98, conferindo ao Poder Público os meios para recuperar os valores auferidos indevidamente pelas operadoras, pois, quando uma operadora de plano de saúde celebra um contrato de prestação de serviços, tem o direito às mensalidades do usuário e o dever de prestar os serviços. • Quando o cliente da operadora paga sua mensalidade e usa os serviços do SUS a operadora deixa de ter uma diminuição no seu patrimônio uma vez que não precisou custear os serviços do seu cliente.

  44. As impugnações de caráter técnico recebidas serão encaminhadas para análise e manifestação da Secretaria de Saúde que estabelecerá em ato próprio as rotinas necessárias ao processo. TÉCNICO AUDITORIA

  45. Auditorias Técnicas • As impugnações por motivo técnico deverão ser acompanhadas de laudo da operadora decorrente de auditoria, conforme Anexo VI, da Instrução Normativa IN nº 47, de 05 de maio de 2011, contendo argumentação técnica fundamentada em auditoria in loco ao prontuário do beneficiário identificado, assinada por auditor assistencial, devidamente registrado no respectivo Conselho Profissional e cadastrado perante a Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde – SAS/MS

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