Olay Yönetimi

1. Olay Yönetimi MODÜL 15.1

2. Öğrenim Hedefleri Bu modül sonunda katılımcılar: “Olay” terimini tanımlayabilecek, Hataların sık rastlanan nedenlerini ve sonuçlarını açıklayabilecek, Olay yönetim sürecini, önleyici, iyileştirici ve düzeltici faaliyet kavramlarını tanımlayabilecektir.

3. Organizasyon Personel Ekipman Satın alma ve stok yönetimi Bilgi yönetimi Olay Yönetimi Doküman ve Kayıtlar Sürecin İyileştirilmesi Müşteri Hizmetleri Tesisler ve güvenlik Kalite Yönetim Sistemi Süreç Kontrolü Değerlendirme

4. Senaryo 83 yaşında erkek hasta ateş, kilo kaybı ve öksürük nedeniyle hastaneye baş vurmuş ve olası tümör oluşumu için araştırılmaktadır. Balgam kültürü tüberküloz için pozitif olarak rapor edilmiştir. Fakat, daha sonraki gözden geçirmede bu sonucun yanlış olduğu görülmüştür. Kültürde yalancı pozitiflik laboratuvar içi kontaminasyondan oluşmuştur. İleri araştırmalarda 14 hastada daha yalancı pozitif TB kültürü bulunmuştur. Hata kaynaklarını nasıl bulursunuz? Bu hataların ne gibi olası sonuçları vardır?

5. Olay nedir? Bir kuruluşta personele, ürüne, ekipmana veya çevreye olumsuz etkisi olan durumdur.

6. Hatalar test sürecinin tüm aşamalarında ortaya çıkabilir HASTATest seçimi Numune Alma Analiz öncesi evre Numune Taşınması analiz evresi Raporİletimi Rapor Oluşturma Sonucun Yorumlanmasıanaliz sonrasıevresi

7. Analiz Öncesi Hatalar HASTA Test seçimi Numune Alma Analiz Öncesi Evre Numune Taşıma • yanlış numune alınmış • numune yanlış etiketlenmiş veya hiç etiketlenmemiş • numune testten önce uygun saklanmamış • numune uygun biçimde taşınmamış • reaktifler ve test kitleri uygun koşullarda saklanmamış

8. Analiz Evresi Hataları: örnekler Analiz aşaması • Test prosedürünün izlenmemesi • Öngörülen sürelere uyulmaması • Kontrol sonuçları uygun olmamasına karşın sonuçların rapor edilmesi • Numune ya da reaktiflerin yanlış seyreltilmesi ya da pipetlenmesi • Uygun saklanmamış veya kullanım tarihi geçmiş reaktiflerin kullanımı

9. Analiz Sonrası Hatalar: örnekler • Raporlama aşamasında yapılan yazım hataları • Raporun yanlış yere gönderilmesi • Raporun gönderilememesi • Okunaksız raporlar Sonucun Yorumlanması Rapor Oluşturma Raporun İletilmesi Analiz Sonrası Evre

10. Kişi sorumlulukları anlaşılır değil Ekipman bakımı yapılmıyor Yazılı prosedür yok yazılıprosedürlereuyulmuyor DKD, IKK yapılmıyor eğitim yapılmamış ya da eksik test kitleri uygun saklanmamış kopyalama hataları kontroller yapılmamış Hatalarınyaygınnedenleri

11. Laboratuvar Hatalarının Sonuçları HATA Yetersiz veya uygun olmayan hasta bakımı Uygun olmayan halk sağlığı faaliyetleri Kaynakların boşa gitmesi Ölüm Saptanamayan bulaşıcı hastalık salgınları

12. Olay Döngüsü Farkındalık İletişim İnceleme Etkinlik

13. Olaylar nasıl saptanır? Müşteri memnuniyeti Akreditasyon Sertifikasyon Şikayetleri izleme İç denetimler Süreç geliştirme Dış denetimler YT / DKD Kalite göstergeleri Yönetimin Gözden Geçirmesi 13

14. İnceleme basamakları Bilgi toplanması Kök-neden analizi Olayların gerçek nedenlerini belirlemeye odaklı yapılandırılmış incelemeler

15. Olay Yönetimi Süreci 1. Sorunları bulmak için bir süreç oluşturun 2. Bulguları ve faaliyetleri kaydedin 6. Gereksinim duyan herkese bilgi verin 3. Nedenleri araştırın, bilgileri analiz edin 4. Uygun faaliyette bulunun 5. Tekrarlayan sorunları izleyin

16. Olay Yönetimi Olaydan ders çıkartın ve tekrarından kaçının Önleyici faaliyetler Düzeltici faaliyetler OLAY Olası olayları fark edin ve kaçınmak için plan yapın Çözüm faaliyetleri Olaya ve sonuçlarına odaklanın

17. Özet Olay yönetimi için aktif bir süreç geliştirmeli ve pozitif bir yaklaşım sergilemelidir. Sorunları erken bulmaya çalışmalı ve hemen iyileştirici ve düzeltici faaliyetler gerçekleştirmelidir. Potansiyel hataları tanımlamak için fırsatları kollamalı ve sorunun ortaya çıkmasına engel olmalıdır. Bütün sorunları, incelemeleri ve yapılan faaliyetleri özenle kayıt altına almalıdır. Laboratuvar:

18. Anahtar Mesajlar Kalite sistemini uygulayan bir laboratuvar ile uygulamayan arasındaki fark; sistemi olanın sorunları saptayabilmesi, araştırabilmesi ve gereken faaliyetleri yerine getirebilmesidir.

19. Organizasyon Personel Ekipman Satın alma ve stok yönetimi Bilgi yönetimi Olay Yönetimi Doküman ve Kayıtlar Sürecin İyileştirilmesi Müşteri Hizmetleri Tesisler ve güvenlik Kalite Yönetim Sistemi Soru? Katkı? Süreç Kontrolü Değerlendirme

20. Süreç İyileştirme MODÜL 15.2

21. Öğrenim Hedefleri Bu modülün sonunda, katılımcılar: • Kalite sisteminin oluşturulması için süreç iyileştirmenin önemini tanımlayabilecek, • Laboratuvar süreçlerini izlemek için araçlara neden gerek olduğunu açıklayabileceklerdir.

22. SENARYO “Laboratuarınızda yeni bir test uygulamaktasınız. Personeliniz eğitildi ve testi rahatça uyguluyor. Geçerliliği kontrol edildi, sonuçlar raporlandı ve iyi çalışıyor gibi görünüyor .” Testin şu an iyi çalıştığından ve gelecekte iyi çalışmaya devam edeceğinden nasıl emin olabilirsiniz?

23. Organizasyon Personel Ekipman Satın alma ve Envanter Bilgi Yönetimi Olay Yönetimi Belge ve Kayıtlar Müşteri Hizmetleri Süreç İyileştirme Altyapı Ve Güvenlik Kalite Yönetim Sistemi Süreç Kontrolü Değerlendirme

24. Sürekli iyileştirme(ISO 15189:2007) iyileştirme için plan geliştir Hataların Olası kaynaklarını belirle uygula Faaliyet planını ayarlave sistemi değiştir Faaliyet etkinliğini gözden geçir

25. Kalite sisteminin izleminde geleneksel araçlar Kalite Planı İzleme İzleme İzleme İç Denetim İ DışDenetim KaliteDeğerlendirmesi KaliteKontrol iyileştirme içinfırsatlar KaliteHedefi

26. Yeni Eğilimler: İyileştirme Araçları Yalınlaştırma İş akışının fiziki yapısını iyileştirmek için yer, zaman ve faaliyetleri optimize etme

27. Kan kültürü teknisyenleri tarafından yapılan iş akış yolu iyileştirme çalışması Yalınlaştırma öncesiyalınlaştırma sonrası

28. Yeni Eğilimler: İyileştirme Araçları Altı Sigma Proje planlamada değişim ve iyileştirmeyi uygulamak için resmi bir yapı (hatanın çok düşük seviyelere çekilmesi üzerine odaklanır).

29. Kalite Göstergeleri: tanım Bir organizasyonun gereksinimlerini ve işlev ile performansbeklentilerini ne kadarkarşıladığını saptayan belirlenmişölçütler ISO 9001:2008 (5.4.1; 8.4) ISO 15189:2009 (4.12.4)

30. Kalite göstergeleri ölçülebilir bilgilerdir Performans hakkında bilgi verir, Hizmet kalitesini belirler, Olası riskleri ortaya çıkarır, İyileştirme gerektiren alanları tanımlar, Zaman içinde değişimleri izler.

31. Kalite göstergeleri hakkında… İyi göstergelerin özellikleri Spesifik Ölçülebilir Ulaşılabilir Gerçekçi Süresi tanımlı • Az sayıda kalite göstergesi seçilmeli • Başarı için ihtiyaç duyulan faktörlerle ilişkilendirilmeli • Müşteri ve paydaşların gereksinimlerine dayalı olmalı

32. Kalite Göstergesi Örnekleri

33. Uygulama Esasları • Kararlılık • Planlama • Yapı • Liderlik • Katılım • ve • Dahil Olma Sürekli iyileştirme

34. Planlama yaparken… Hatalar? yararlar? Başarısızlıklar? Öncelikler? • hataların kökenindeki nedenler • risk yönetimi • başarısızlıklar, olası başarısızlıklar ve “ramak kala” olaylar • maliyetler, yararlar ve öncelikler • eylemsizliğin bedeli • göz önünde bulundurulmalıdır

35. Liderlik Çalışanların fikirlerine açıklık İyileşmenin gerçekleştirileceğine dair kararlılık Personelin katılımı için fırsatlaryaratma

36. Katılım Yöneticiler her zaman çalışanların ne yaptıklarını ve neyi bildiklerini bilmezler Çalışanların sürece ve kararlara katılımı sağlanmalı Sürekli iyileştirme için liderlik ve ekip çalışması yapılmalı

37. Hataları yakalamak için kalite araçlarını kullanın! • iç kalite kontrol verileri • dış kalite kontrol verileri • Denetimler • Olay yönetimi • Yönetimin gözden geçirilmesi etkinlikleri • şikayetler • göstergeler • 6 Sigma • Yalınlaştırma

38. Hataları / uygunsuzlukları inceleyin • İnceleme için farklı araçlar var: • Olası hata kaynakları • İnsan / Makine / Gereç / Yöntem / Yönetim • Pareto çizelgeleri • Ishikawa çizelgeleri

39. Pareto çizelgesi Süreç sırasında örnek karışması Sayı Örnek teslimat süreci Post analitik Örnek yönetim süreci Örnek işlemleme Sıradışı durumlar Analitik Süreç kategorileri

40. Ishikawa ya daBalık kılçığıçizelgeleri Makine İnsan Problemin ifade edilmesi Sebep Etkisi Yöntemler Gereçler Ekipman İşlem İnsan Yönetim Gereçler Çevre

41. Düzeltici / Önleyici faaliyetleri devreye sokun… Bulgular yönetime rapor edilmeli ve çalışanlarla paylaşılmalı

42. % 99 oranında kaliteoranında hatanın kabul edilmesianlamını taşır %1 42

43. Fransa’ da % 1lik hata, her gün; • 14 dk. elektrik ve su kesintisine • 50,000 adet postanın kaybolmasına • 22 yenidoğanın doğum anında elden kayıp düşmesine • 600,000 yemeğin bakterilerle kontamine olmasına • Paris, Orly havaalanına 3 kez hatalı iniş anlamına gelir.

44. % 1’ lik hata 44

45. Kabul edilebilir hata hızı nedir? • Kabul edilebilir bir hata hızı tanımlamak zor. • Sıfır hatayı (yürekten isteyerek) hedeflemek en doğrusu • Hata olacaktır! • Sürekli izlem hataların erken dönemde farkedilmesini sağlar • Sürekli iyileştirme sorunun anahtarıdır.

46. Sizin laboratuvarınız ne durumda? Laboratuvarınızda en sık rastlanan 5 hata nedir? Niçin oluşurlar? İyileştirme için acilen ne gibi faaliyetler yaptınız? Sorunun nedeniniortadan kaldırmak için düzeltici ve önleyici ne gibi faaliyetler yaptınız? Sorunu ve faaliyeti nasıl dokümante ettiniz? İyileştirilmesi ve sorunların önlenmesi için prosedürlerinizi gözden geçirdiniz mi?

47. Kalite yönetim sisteminin kurulması laboratuvar hatalarını sıfıra indirmez Ancak oluşabilecek hataların saptanmasını ve tekrarlanmamasını sağlar

48. Organization Personel Equipment Process Control Purchasing & Inventory Information Management Assessment Documents& Records Occurrence Management Process Improvement Müşteri servisi Facilities & Safety Kalite Yönetim Sisteminiz YOKSA laboratuvar hatalarını SAPTAYAMAZSINIZ!!

49. ‘Roma bir günde kurulmadı’ Kalite yönetim sistemi uygulamak ve kaliteyi sağlamak bir yolculuktur. Yola çıkmaya ne dersiniz?

50. Özet Kalite döngüsünün çalışması için her adım esastır. Her adım önemlidir Planla Önlem al Uygula KONTROL ET