局部麻醉劑

1. 　局部麻醉劑 • 壹. 局部麻醉劑簡介 • Cocaine 是第一個用於臨床的局部麻醉劑。 • 麻醉劑可以只產生局部作用，不一定造成全身麻醉的效果，故稱為局部麻醉劑。 • 局部麻醉劑用於對局部小手術達到麻醉效果，使周邊痛覺不會傳到中樞，並不影響意識清醒。

2. 理想的局部麻醉劑：在有效濃度時，對全身的毒性傷害很低、作用很快、作用期間能足夠外科手術進行所需的時間。理想的局部麻醉劑：在有效濃度時，對全身的毒性傷害很低、作用很快、作用期間能足夠外科手術進行所需的時間。 • 局部麻醉劑的水溶液須穩定性高，不會因消毒過程加熱而破壞。 • 無論以局部注射或塗抹於黏膜上，都能達到麻醉的效果，且麻醉效果可以完全恢復。

3. (一)化學性質 • 化學構造分三部分：芳香環、連結鏈、親水性胺類結構。 • 連結鏈部分可能是以酯類相接，或以醯胺類相連結於芳香環與胺之間。 • 局部麻醉劑之特性是脂溶性很高，pKa 值 8～9。 • 醯胺類局部麻醉劑的化性較穩定。 • 酯類局部麻醉劑在體內很快被血漿膽鹼酯酶水解

5. (二)作用機轉 • 局部麻醉劑必須先進入神經纖維內，脂溶性要高才可以通過包裹在周邊神經軸突外的髓鞘。 • 作用機轉為阻擋 Na＋ 從 Na＋ 孔道流入細胞膜內，提高產生動作電位所須之閾值。 • 局部麻醉劑分子會塞住 Na＋ 的孔道通路，使 Na＋孔道不活性化。

6. 局部麻醉劑可以經由兩種方式進入Na＋孔道： • 由細胞膜外穿過細胞膜進入細胞內，再由 Na＋孔道膜內通路進入孔道內部。 • 局部麻醉劑由外面進入細胞膜時，由細胞膜中直接進入Na＋孔道內部。 • 自然界對鈉離子孔道有作用的毒性物質有河豚毒及麻痺性貝毒素，如西施舌之毒、箭毒、南美毒蛙之毒等。

8. (三)藥理作用 • 局部作用 • 抑制神經傳導－差別阻斷作用： • 最先影響的是交感神經功能，其次為對針刺的敏感度、觸覺、溫覺，最後才是運動的功能。 • 不同影響順序稱之為「差別阻斷作用（diffe-rential blockade）」。 • 與神經纖維的大小及是否有髓鞘有關，較細且無髓鞘的 C 神經纖維會先被麻痺。

9. 抑制神經衝動的發生，使感覺麻痺： • 一般感覺的消失順序：對痛覺沒有反應，其次為冷熱感、壓觸感，最後是運動功能的喪失。 • 對味覺的麻醉順序：苦→甜→鹹→酸。

10. 影響局部作用的外在因素： • pH 值：當 pH 值下降時，局部麻醉劑的脂溶性降低，藥效也跟著降低。 • 循環血流量： • 局部麻醉的作用為可逆的，循環血流加速會使局部麻醉劑的濃度下降，藥效降低。 • 臨床上同時給予血管收縮劑，如 epinephrine 可使局部麻醉劑的作用延長，並減少全身性吸收，降低毒性。

11. 全身性作用 • 中樞神經系統： • 大量局部麻醉劑吸收後，可能產生中樞作用。 • Cocaine 對高級中樞具有刺激作用，產生不安、多話、自大、焦慮、方向錯亂、幻覺等。 • Procaine 對較低層的中樞具有刺激作用，產生震顫及痙攣。 • 提高濃度可因抑制延腦呼吸中樞，產生窒息而導致死亡。 • 超短效巴比妥鹽及二氮平類藥物治療局部麻醉劑過量所引發之痙攣或癲癇發作。

12. 心血管系統： • 血中濃度過高時，直接抑制心肌，加上局部麻醉劑有動脈擴張作用，會產生低血壓及循環衰竭。 • 使心肌的收縮力降低、減少興奮性與傳導速率、不反應期延長、刺激反應所需之閾值也提高，使得些局部麻醉劑（如 procainamide、lidocaine）當作抗心律不整藥物。 • 神經肌肉系統：局部麻醉劑可阻斷肌肉收縮所需之 Ca2＋ 作用，造成骨骼肌鬆弛作用。

13. 神經纖維

14. 有髓鞘的軀體神經為 A 纖維，較細且具髓鞘的交感神經節前神經則屬於 B 纖維，沒有髓鞘的是 C纖維。不具髓鞘的 C 纖維主要傳導痛覺及溫度感覺、交感神經節後神經傳出功能。 • A 纖維中最細的纖維為 A-δ 纖維，也是傳導痛覺及溫度感覺，所以人類具有兩種不同的神經纖維，都用以傳導痛覺及溫覺的訊息，A-δ 負責快速傳導尖銳、刺激位置明確的痛覺訊息；C 纖維則傳導分散、深部的痛覺。

15. (四)臨床應用 • 局部麻醉作用： • 使用在黏膜及一般淺部手術的局部麻醉，黏膜包括鼻、口腔、支氣管及尿道等。 • 可在患者清醒狀態下進行診斷操作，在眼科及耳鼻喉科的應用很普遍。 • 神經阻斷：阻斷神經或神經叢，使其分布部位麻醉，例如：上肢手術使用臂神經叢阻斷。

16. 脊髓麻醉： • 蜘蛛膜下腔麻醉：直接注射入蜘蛛膜下腔，效果迅速且合併症極少。阻斷注射部位只要不高於第四胸椎，即不易造成呼吸抑制作用。 • 腰椎穿刺麻醉：在硬脊膜外給予藥物，優點是可以達到局限性的區段麻醉，如無痛分娩。 • 尾椎麻醉：直接注射入薦椎裂孔，常用於會陰及直腸手術。

17. 心律不整控制： • Procainamide：結構具有醯胺所以較長效， • Lidocaine：較短效，常用連續點滴注射，對心肌收縮的抑制作用較少。 • 靜脈注射肢體阻斷：使肢體麻痺以進行手術，止血帶部位會產生疼痛。 • 交感神經阻斷：注射至交感神經節，阻斷交感神經訊號。例如：注射至胸椎旁之星狀神經節時，可阻斷上肢與頭部的交感神經訊號，對很多血管痙攣性及肢體性疼痛有效。

18. 貳. 藥物個論 • (一)醚類局部麻醉劑 Cocaine • 由古柯樹葉抽取的結晶粉末，極易溶於水。 • 具有血管收縮作用，約 1 分鐘產生麻醉作用，且可持續達 2 小時之久，用於局部小手術。 • 可刺激中樞與周邊的交感神經，造成血管收縮、反射性心跳變慢作用，隨即產生心跳加速及高血壓反應；濃度過大時，造成心肌抑制，可能因心臟衰竭而死亡。

19. Benzocaine • 結構中含有對胺安息香酸（PABA）。 • 主要用在皮膚或黏膜上，因其低溶解度使得藥物可停留在作用部位較長的時間。 • 局部給藥後，很少被血液吸收而帶到全身，全身性毒性很小。 • 若患者對醚類麻醉劑或含 PABA 結構化合物過敏時，不可使用本藥。

20. Procaine • 第一個被合成的局部麻醉劑，易被體內的膽鹼酯酶水解，亦可經由肝臟代謝。 • 作用慢、作用期間短。 • 高濃度可進行脊髓麻醉；低濃度時則用以進行淺部手術麻醉。 • 與腎上腺素併用以達到血管收縮。

21. Chloroprocaine • Procaine 結構上多加一個氯原子，比 procaine 作用更大，毒性較少。 • 易被膽鹼酯酶水解，半衰期很短，普遍用於產科，如果有少量 chloroprocaine 在麻醉過程中進入胎兒體內時，因快速被水解而對新生兒影響較少。

22. Tetracaine • 含有 PABA 的醚類局部麻醉劑。 • 注射後 5 分鐘即可以產生麻醉作用，作用時間可持續 2～3 小時，為很有效的局部麻醉。 • 常用於脊髓的硬脊膜外麻醉。 • 作用強度與毒性都比 procaine 與 cocaine 大。

23. 所有醚類局部麻醉劑經水解後，都會代謝成為PABA。所有醚類局部麻醉劑經水解後，都會代謝成為PABA。 • 過敏物質之一，對PABA過敏的人， 使用醚類局部麻醉劑也會產生過敏 反應。很多磺胺藥含有PABA的結 構，易造成過敏反應。

24. (二)醯胺類局部麻醉劑 Lidocaine • 最常被使用的局部麻醉劑，耐受性很好，較不會引起過敏反應。 • 亦可當作抗心律不整藥物。 • 作用較 procaine 快，強度與作用期間較 procaine大。

25. Etidocaine • 化學結構與 lidocaine 相似，作用時間較長。 • 用於硬脊膜外麻醉。 • 對運動的阻斷比對感覺阻斷強，不用於產科。

26. Mepivacaine • 產生作用的時間及作用期間比 lidocaine 長。 • 早期被廣泛使用於產科，因會產生暫時性的神經行為改變而大大減少使用頻率。 • 局部塗抹沒有作用，須以注射方式才能發揮作用。

27. Prilocaine • 毒性比 lidocaine 少，適合用於半身麻醉技術。 • 肝臟代謝物在體內蓄積時，會將血紅素轉化成甲基血紅素而破壞氧的運輸；可靜脈注射還原劑如甲烯藍，將甲基血紅素還原為血紅素，恢復氧氣運輸的正常功能。

28. Bupivacaine • 作用時間非常長，對開刀後止痛有幫助。 • 用於蜘蛛膜麻醉時，使用濃度很低，降低心臟毒性。 • 對新生兒未曾發現藥物造成的神經行為上的改變。

29. (三)其他 • 局部麻醉劑共溶合質（eutectic mixture of local anesthetics; EMLA）： • 新型局部麻醉劑，局部麻醉劑的共溶合質，將高濃度的局部麻醉劑混合在油－水相的乳劑中，可以在完整的皮膚上達成麻醉的效果。 • 含有 lidocaine 及 prilocaine。 • TAC〔tetracaine、adrenaline（epinephrine）、cocaine〕：用於小兒急診室，用於小撕裂傷口縫合手術。