ED du module 5 22/10/10 Dr Jérôme BOHATIER Pr Bruno LESOURD

1. ED du module 522/10/10Dr Jérôme BOHATIER Pr Bruno LESOURD Pathologie iatrogène Confusion (Item 63a) Dépression (Item 63c) Démence (item 63b) en séminaire

2. Cas 1 • Madame C……., 83 ans, est traitée depuis 3 ans pour Insuffisance Cardiaque Gauche, sur HTA ancienne et dyslipidémie. • Elle a été hospitalisée, l’an dernier pour un OAP et depuis sa sortie va bien, mais est peu active • Traitement : lasilix 40 : 1 comprimé/j Digoxine : 1 comprimé/jour, 5 jours/semaine Renitec 20 : 1 comprimé/jour Cardensiel 2,5 : 1 comprimé/jour Lipanthyl 160 : 1 comprimé/jour Haldol  : 20 goutes/jour (antécédents d’hallucination) Imovane 1 comprimé/jour au coucher

3. Son mari a appelé son médecin traitant, il y a 4 jours car elle avait de la fièvre (39°), toussait beaucoup et crachait vert. Celui-ci l’a mis sous Amoxicilline  (1g, 3 fois/j) • Les examens pratiqués le jour même montrent: GB 11 000/mm3 avec 70% PN et 17% Ly Hb 12g/l Ht 49% clairance créatinine (Cockcroft) : 57 ml/mn • Il vous appelle ce jour car : elle tousse toujours elle crache mais plus jaune par contre il est inquiet car depuis quelques heures elle est très agitée, avec réapparition des hallucinations et 2 épisodes de vomissements

4.  Quel est votre diagnostic?  Quelle séquence à conduit à cela?

5. Fièvre Lasilix poursuivi Déshydratation Rénitec Insuffisance rénale Digoxine Intoxication digitalique (digoxinémie = 4g/L) Troubles psychiques vomissements

6. Cas 2 • Madame F….., 85 ans, 78kg, 1,54m, IMC 32, est diabétique depuis….? Elle était suivi à l’autre bout de la France avant de se rapprocher de ses enfants et ne se souvient pas • Elle vit seule, voit ses enfants 1 ou 2 fois/semaine et a une aide ménagère 3 fois/semaine. • Traitement Hémidaonil  1 cp 3 fois/j Xanax  0,25 1cp 3fois/j Renitec  10 1cp/j

7. C’est son aide ménagère qui appelle le médecin traitant car ‘’ ça ne va pas très fort depuis quelques jours’’ • Madame F…. Vous raconte que, selon elle, ‘’les médicaments que lui a prescrit le spécialiste de l’arthrose ne lui réussissent pas et lui donnent des malaises… ne faut-il pas aller à l’hôpital? Elle est allé voir le spécialiste, sur les conseils de sa voisine et sans vous prévenir, car elle avait mal aux hanches et avait du mal à marcher. • Les boites sont sur la table : Profénid  Diantalvic 

8.  Quel est votre diagnostic?  Quelle séquence à conduit à cela?

9. IEC + AINS Insuffisance rénale fonctionnelle HYPOGLYCEMIES Sulfamide hypoglycémiant La clairance est à 35 ml/mn

10. Cas 3 • Madame S…, 84 ans, vit en EHPAD depuis 7 mois, institutionnalisation motivée par une maladie d’Alzheimer avec désorientation • Elle a présenté un état d’agitation, pour lequel on a augmenté son Laroxyl ( 5 matin et soir), puis des troubles de la conscience. L’infirmière vous appelle car elle pense qu’elle fait un AVC. • A l’examen, il n’y a pas de signes de localisation, mais Madame S… est semi-comateuse. Elle pèse 41 kg. Traitement : Laroxyl  X – 0 – XV gouttes Ditropan  1 – 0 – 1 (elle a une couche) Di-antalvic  2 – 2 – 2 gélules (arthrose) Vastarel  1 – 1 – 1

11.  Quel est votre diagnostic?  Quelle séquence à conduit à cela?

12. Association de 3 anticholinergiques Laroxyl  + Ditropan  + Di-antalvic  Augmentation de Laroxyl  RETENTION URINAIRE CONFUSION (état comateux)

13. Pathologie iatrogène en gériatrie • Source hospitalisation 5-10% chez > 65 ans > 20% chez > 80 ans • Évitable si optimisation bénéfice/risque  règles d’or de la prescription médicaments privilégier alternatives non médicamenteuses soutien psycho., rééducation, réadaptation renutrition, réhydratation

14. La situation • Sujets âgés consomment plus de médicaments 33-40% sont pris par 20% de la population gravité des effets iatrogènes  avec âge • Consommation  (x2 en 20 ans) • Nombreuses ordonnances > 3 médicaments effet iatrogène  avec nombre médicaments • 85% des ordonnances pour les > 85 ans sont prescrites en cabinet de médecine générale

15. Interactions fréquentes • Plusieurs médicaments cardio-vasculaires plusieurs anti-hypertenseurs hypotension orthostatique, Ins. Rénale anti-hypertenseur + dérivé nitré  hypotension orthostatique +++ • Plusieurs psychotropes chutes • Cardio-vasculaire + psychotrope anti-hypertenseur + psychotrope chutes

16. Interactions fréquentes • Laxatifs + diurétiques hypokaliémiants anti-arythmique  troubles du rythme (déplétion potassique) • Anti-vitamine K + AINS  hémorragies • AINS + IEC ou diurétique  Insuffisance Rénale grave

17. 5 Facteurs favorisants •  Intrication polypathologie-polymédicament •  Vieillissement physiologique et ses conséquences physiologiques •  Non coordination des prescripteurs et automédication •  Qualité de l’observance •  Intrication des pathologies (aiguës, chroniques)

18.  Intrication polypathologie-polymédicament • Nombreuses ordonnances > 3 médicaments moyenne 4 à 5/j chez > 70 ans (Paquid) 10% ordonnances ont  10 médic. (Auvergne) • effet iatrogène  avec nombre médicaments chez 4% des patients prenant 5 médic./j chez 10% des patients prenant 6-10 médic./j chez 28% des patients prenant 11-15 médic./j chez 54% des patients prenant  16 médic./j

19.  Intrication polypathologie-polymédicament • Nomadisme médical  prescripteurs multiples collyre -bloquant par ophtalmo + -bloquant par cardio • Absence de raisonnement global  superposition des traitements symptomatiques • Demandes insistantes des patients  demandes pour symptômes  traiter la maladie et non les symptômes

20.  Intrication polypathologie-polymédicament • Insuffisance rénale chronique et digoxine • Insuffisance hépatique et anticoagulants • Insuffisance respiratoire chronique et anxiolytiques • Dysthyroïdies et amiodarone

21. Cette recherche est indispensable pour connaître les risques cumulatifs  info sur risques cumulatifs 2 anticholinergiques non lien entre symptôme clinique et effet indésirable d’un médicament non connu pour être pris •  rationaliser prise médicamenteuse le généraliste est le pivot de celle-ci mais il doit apprendre à ne pas céder au client

22.  Modifications physiologiquesde la personne âgéeayant une incidencesur la thérapeutique= source de pathologie iatrogène

23. Peu de médicaments ont été étudiés chez > 65 ans pratiquement jamais au cours des pathologies • Très grande hétérogénéité du vieillissemententre individu (variance x4) pour un individu, entre différents organes • La règle d’or : faire comme si le métabolisme du médicament est inconnu vigilance ++++

24.  Absorption peude modification •  Distribution gros problème •  Métabolisme hépatique important •  Élimination rénale le point majeur •  modifications de la pharmacodynamie

25.  Absorption • Absorption est conservéesauf en cas de : grande malnutrition protéino-énergétique diarrhée chronique •  absorption active du Calcium (30%) absorption est fonction [calcium]

26.  Distribution • Modification composition corporelle  masse musculaire et eau totale  masse grasse • Modification liaisons aux protéines plasmatiques pas chez le sujet âgé en bonne santé • modification des flux sanguins  flux cardiaque, hépatique, rénal

27. Modification composition corporelle •  masse musculaire et eau totale (MPE)   fraction libre des médicaments hydrosolubles   risque toxique par surdosage ex : digoxine, morphine   taux sérique  posologie adaptée au poids (masse musculaire) •  tissu adipeux   fraction libre médicaments liposolubles   stockage  action retardée et prolongée effet retard à l’arrêt ex : psychotropes   dose chez obèses au début anti-arythmiques, benzodiazépines,….

28. Modification liaisons aux protéines plasmatiques • Lors des dénutritions, inflammations  albumine    fraction libre si fixation Albumine élevée (>90%)   pic à l’introduction sulfamides, avK, AINS pyrazolés, salicylés,clofibrate, antiépileptiques,….. + souvent compétition au niveau des enzymes hépatiques

29. modification des flux sanguins •  débit cardiaque moindredistribution dans les tissus •  débit hépatique  plus grandecaptation hépatique •  débit rénal  moindreexcrétion rénale

30.  Métabolisme hépatique •  débit hépatique de 40% chez > 65 ans/ 25 ans  ½ vie élimination est modifiée  effet de 1er passage    captation et métabolisme hépatique   fraction mère dans circulation  risque toxicité si fraction mère est toxique propanolol, antagonistes du calcium, antidépres. Tricycliques pas si métabolite a même activité que molécule mère: Avlocardyl

31.  Métabolisme hépatique •  métabolisme oxydatif lié au cytochrome P 450 c’est phase principale des interactions médicam.   activité si c’est métabolite qui est actif warfarine, théophylline, phénytoïne, barbituriques,…. • Mécanismes de conjugaison sont conservés  autant de métabolites non actifs • Métabolisation  si Malnutrition (MPE)  avK : toujours démarrer à faible dose

32.  Métabolisme hépatique • Médicaments à effets inducteur(ou inhibiteur) sur enzymes microsomiales hépatiques impliquées dans ces réactions d’oxydation ou de conjugaison  médicaments inducteurs   activité du médicament  médicaments inhibiteurs   activité du médicament

33. Inducteurs barbituriques phénytoïnecarbamazépine rifampicine griséofulineInducteurs barbituriques phénytoïnecarbamazépine rifampicine griséofuline  de ces médicaments Inhibiteurs macrolides micanazole (même locale) cimétidine nitro-imidazolés dextropropoxyphène amiodarone fluoroquinolones andtidép. Sérotoninergi.  de ces médicaments Médicaments actifs sur enzymes

34.  Élimination rénale • L’étape la plus affectée par le vieillissement \ diminution du nombre de néphron   filtration glomérulaire  sécrétion et réabsorption tubulaire \ diminution débit rénal •   excrétion urinaire   ½ vie d’élimination des médicaments  forte  incidence effets indésirables toxicité tardive (effet retard)

35.  Élimination rénale •  évaluer systématiquement clairance de créatinine en sachant que créatinine  quand  fonction rénale  quand  masse musculaire la créatinine peut être normale alors même que clairance est   Cockcroft systématique

36. Cockcroft • Femmes [ 140 – âge (années) x poids (kg) ] clairance = ----------------------------------------- créatininémie (mol/L) • Hommes clairance (ml/mn) = C (femme) x 1,25

37. Posologie adaptée à fonction rénale posologie  / celle de adulte • Cockcroft > 60 ml/mn = posologie de adulte • 30 ml/mn < Cockcroft < 60 ml/mn = ½ posologie • 15 ml/mn < Cockcroft < 30 ml/mn = ¼ posologie • Cockcroft < 15 ml/mn = contre indication

38.  Élimination rénale • Ex: digoxine, sulfamides hypoglycémiants, IEC, certaines céphalosporines, fluoroquinolones, tous aminosides,…. • Idem pour médicaments dont métabolite est éliminé par le rein ex: théophylline, fluoxétine, morphine,….

39.  modifications de la pharmacodynamie= modification de sensibilité des récepteurssouvent très mal connue • Psychotropes   sensibilité • Benzodiazépines  posologie  \ adulte c’est souvent largement suffisant • Antidépresseurs (peu modification)  posologie identique \ adulte

40. Non coordination des prescripteurs •  aller à recherche des prescriptions que vous donne votre cardiologue? Que prenez-vous pour vos yeux? Quel collyre? Que prenez-vous pour votre constipation? Où est l’ordonnance que l’on vous a donné à la sortie de l’hôpital? Elles devraient être pour une durée brève, le renouvellement doit être fait par le généraliste

41.  automédication • 1/3 des patients > 80 ans • Surtout aspirine, AINS, laxatifs •  à rechercher systématiquement informer le patient des risques +en tenir compte dans les nouvelles prescriptions si AINS, ne pas donner IEC pour HTA découverte

42.  Qualité de observance • Souvent médiocre : 40-60 des cas \ vue, difficultés motrices, \ tr. mémoire, démence • Causes * ordonnance longue et/ou complexe * traitement mal expliqué, mal compris * inadaptation forme galénique * coût élevé, absence ticket modérateur * difficultés à arrêter traitement

43.  Qualité de observance • Causes * mauvaise connaissance patient * méconnaissance effets indésirables * méconnaissance interactions * prescriptions injustifiées psychotropes •  rationaliser la prise médicamenteuse pilulier grille thérapeutique (en collant médicaments) aide d’un 1/3 (famille, voisin, IDE si démence)

44. La iatrogènie :savoir y penser

45. 3 règles d’or •  toujours tenir compte du rein  Cockcroft systématique •   posologies \ adulte  ½ doses surtout si marge thérapeutique étroite •  réviser régulièrement les traitements pour s’assurer de non accumulation des traitements  dosage plasmatique au besoin

46. Chutes • À rechercher surtout si * malaises surtout si de survenue récente *hypotension orthostatique neuroleptiques, anti-hypertenseurs, L-dopa, antidépresseurs tricycliques

47. Psychotropes : effet myorelaxant ou somnolence antidépresseurs, neuroleptiques, hypnotiques, anxiolytiques • Médicaments cardio-vasculaires digitaliques, anti-arythmiques, -bloquants, diurétiques • Anticoagulants • Anti-inflammatoires AINS, ac. Acetylsalicylique • Hypoglycémiants sulfamides, insuline

48. Vomissements • Digitaliques • Diurétiques hyponatrémie • Théophylline • Vitamine D hypercalcémie

49. anorexie • Surdosage digitalique • Antibiotiques ampicilline, tétracyclines, macrolides • Fibrates • IRS • IEC

50. Syndromes confusionnels • Médicament est très souvent cause  à toujours rechercher surtout si aggravation syndrome démentiel agitation psychomotrice inhabituelle