Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений.

1. Екатеринбург, 6-7 июня 2013 года Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений. Итоги общероссийского проекта «Территория безопасности» А.И. Кириенко Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова

2. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений • Высокая частота осложнений • Значительная летальность • Потенциально предотвратимы • Низкая частота профилактики Почему мы обсуждаем эту проблему?

3. Массивная тромбоэмболия лёгочных артерий

4. Источник массивной ТЭЛА: тромб правой подвздошной вены

5. Венозные тромбоэмболические осложнения Некоторые врачи утверждают: «У нас нет таких проблем!»

6. Венозные тромбоэмболические осложнения Доля летальных исходов отмассивной ТЭЛА* 7,1% 7,2% Урология Терапия 8,3 % Хирургия 10,4 % Неврология 11,2 % Гинекология 29,8 % Травматология *Данныепатолого-анатомическогоотделения ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова

7. Частота ТГВ без профилактики 60-65% 20-25% • Протезирование тазобедренного сустава • Ампутация бедра • Протезирование коленного сустава • Остеосинтез бедра • Операции при злокачественных опухолях брюшной полости • Чреспузырнаяаденомэктомия • Общая абдоминальная хирургия • Аорто-подвздошная реконструкция • Гинекологические вмешательства • Трансплантация почки • Торакальная хирургия • Нейрохирургия • Бедренно-подколенное шунтирование • Открытая менискэктомия

8. Венозные тромбоэмболические осложнения Ежегодно • Соединённые штаты Америки • Тромбоз глубоких вен – 2.000.000 больных • Тромбоэмболия лёгочных артерий – 600.000 • Фатальная ТЭЛА – до 300.000 пациентов • Европейский Союз (7 стран) • Фатальная ТЭЛА – до 480.000пациентов Российская Федерация • Фатальная ТЭЛА – не менее 100.000пациентов Am. J. Health. Syst Pharm. 2003. Vol. 60.Suppl. 7.P. S3–S5. N. Engl. J. Med.2008.Vol. 358. № 10.P. 1037–1052. Thromb. Haemost. 2007. Vol. 98. № 4.P. 756–764.

9. ENDORSE* Epidemiologic International Day for the Evaluation of Patient at Risk of Venous Thrombosis in the Acute Hospital Care Setting Венозные тромбоэмболические осложнения Lancet, 2008, v.371, p. 387-394 • * Исследовательский центр медицинского факультета Массачусетского университета

10. Как часто проводят профилактику ВТЭО хирургических больных Бангладеш – 0,4% Таиланд - 0,6% Пакистан - 14% Индия - 19% Россия – 26% Турция – 40% • Кувейт – 61 % • Румыния – 63% • Сауд. Аравия – 69% • Греция – 74% • Франция – 75% • Тунис – 79% • США - 80% • Австралия – 82% • Испания – 83% • Швейцария – 85% • Чехия - 84% • Венгрия - 87% • Германия – 94% В среднем ~ 59%

11. Венозные ТЭО в РоссииЧто делать? • Создать национальные клинические рекомендации • Разработать стандарт профилактики • Внедрить идеологию профилактики в практику российских хирургов • Максимально расширить территорию безопасности от ВТЭО в российских регионах

12. Национальный стандарт РФи Клинические рекомендации Общие положения 1. ТЭЛА – частое осложнение после хирургических в-в. Эта проблема также актуальна для пациентов терапевтического профиля, имеющих высокий риск ВТЭО. 2. ОВТ развивается у 30% больных, после общехирурги-ческих операций, у 70-80% - после травматологических и ортопедических вмешательств и более чем у 50% больных с висцеральными формами рака. 3. С помощью профилактики можно в 3-4 раза снизить частоту п/о венозного тромбоза и в 8 раз послеопера-ционную летальность от ТЭЛА.

13. Профилактика ТЭЛА Базовые принципы 1. У каждого больного должна быть оценена степень риска развития ТЭЛА. 2. Профилактические мероприятия следует проводить у всех больных относящихся к группам риска. 3. Проводить профилактику следует до тех пор, пока существует риск развития тромбоэмболии.

14. Территория безопасности от ВТЭОпроект Ассоциации флебологов Россиии Российского обществахирургов Практическая реализация в России идеологии предотвращения венозных тромбоэмболических осложнений Цель проекта

15. Территория безопасностипроект Ассоциации флебологов Россиии Российского обществахирургов Сделать оценку риска венозных ТЭО обязательной частью лечебно-диагностического процесса Создать первый в России регистр ВТЭО Максимально расширить территорию безопасности от ВТЭО в российских регионах Задачи проекта

16. Территория безопасностиот венозных ТЭ осложнений Организаторы – Российское общество хирургов, Ассоциация флебологов России Исполнители - 60 стационаров из разных регионов России Деловой партнер – компания Санофи Участники проекта

17. Масштабы проекта «Территория безопасности» Мурманск Калининград Сергиев Посад Ярославль Красногорск Коломна Калуга Владимир Подольск Чебоксары Нижний Новгород Орел Липецк Рязань Киров Сургут Казань Пермь Ижевск Тольятти Ульяновск Екатеринбург Тюмень Ростов-на-Дону Самара Хабаровск Курган Омск Краснодар Волгоград Кемерово Красноярск Новосибирск Ставрополь Улан-Уде Владивосток Иркутск Барнаул 59стационаров в 42 городах РФ

18. Территория безопасности Итоги проекта Общее количество пациентов – 53596

19. Территория безопасности. Виды операций (контингент больных) Общее количество пациентов – 53596

20. Территория безопасности.Адекватность оценки риска ВТЭО Оценка риска экспертами Оценка риска врачами Низкий риск Умеренный риск Высокий риск Общее количество пациентов – 53596

21. Территория безопасности Средства, использованные для профилактики НМГ – 51%

22. Частота назначения антикоагулянтов Территория безопасности

23. Территория безопасности Профилактика при различном риске ВТЭО (группы риска определены врачами стационаров)

24. Территория безопасности.Структура осложнений

25. Частота летальной ТЭЛА после операции Абдоминальная хирургия - 0,8% (79/9390 случаев) Остеосинтез бедра - 5,9% (61/1040 случаев) Территория безопасности (ТБ-1): Абдоминальная хирургия - 0,015% Травматология - 0,07% Эндопротезирование - 0,13% Суммарная летальность - 0,03% Савельев В.С., 2011 Bergqvist D., 1983

26. ТЕРРИТОРИЯ БЕЗОПАСНОСТИ второй этап проекта (ТБ-2) • Помимо хирургов привлекаются интернисты: реаниматологи, неврологи, терапевты • Планируется участие 50стационаров из 26 городов России • Предполагается получить сведения о 100 тыс. пациентах

27. «Территория безопасности ‒ 2»(данные на 29 мая 2013 года) • 1. Количество отделений ‒ 442 • Количество заполненных анкет: • Хирургические пациенты – 36785 • Нехирургические пациенты – 22658 • Всего – 59443 • Доля анкет с недооценённым риском ВТЭО: • Хирургические пациенты – 23% • Нехирургические пациенты – 5% • Всего – 16%

28. Оправдана ли профилактика госпитальных ВТЭО? Да! с позиций доказательной медицины (I - II уровень доказательств) Снижение риска осложнений в 3,4 - 4 раза Да!с экономических позиций Снижение затрат на лечение больных на 22% Клиника факультетской хирургии РГМУ, 2000 г.

29. Органы здравоохранения серьезно озабочены проблемой ВТЭО Франция: в августе 2004 г была принята государственная программа по снижению частоты ВТЭО на 15%. США: декабрь 2004, лидеры здравоохранения организовали Коалицию по профилактике ВТЭО. Великобритания: в 2007 объявлена государственная стратегия профилактики ВТЭО, которая делает обязательными оценку риска и профилактику во всех стационарах страны.

30. Что делать для улучшения профилактики ВТЭО в России? • Разрабатывать и утверждать нормативные документы • Проводить обучение врачей • Использовать административный ресурс • Работать со страховыми компаниями • Воздействовать на врачей через пациентов

31. Законодатели, администраторы и врачи против ВТЭО! Объединившись мы добьемся успеха!