Le paludisme : quoi de neuf ? Révision 2007 de la conférence de consensus 1999

1. FMC Lorient, 08 mars 2008 Le paludisme :quoi de neuf ?Révision 2007 de la conférence de consensus 1999 Matthieu Revest Maladies Infectieuses et Réanimation Médicale CHU Rennes

2. Plan • Épidémiologie • Comment réduire les délais diagnostics ? • Comment évaluer l’urgence ? • Quel traitement d’une forme non compliquée à P. falciparum ? • Comment prévenir le paludisme d’importation ? • Jouons un peu

3. Plan • Épidémiologie • Comment réduire les délais diagnostics ? • Comment évaluer l’urgence ? • Quel traitement d’une forme non compliquée à P. falciparum ? • Comment prévenir le paludisme d’importation ? • Jouons un peu

4. Épidémiologie Paludisme dans le monde • 2,3milliards de personnes vivant en zone d’endémie • 41% pop mondiale • 300 à 500 millions de cas de paludisme maladie par an • 90% en Afrique intertropicale • 1 à 2 millions de décès par an • Surtout enfants africains de moins de 5 ans Source OMS, 2006

5. Épidémiologie

6. Épidémiologie Paludisme importé en France métropolitaine • Entre 6000 et 7000 cas par an • 90% Afrique • 85% P. falciparum • Risque dedévelopper un paludisme par mois d’exposition sans prophylaxie: • 1 à 3% en Afrique • 0,05% en Asie ou Am du Sud • 20 décès par an BEH, n°32, 2006

7. Plan • Épidémiologie • Comment réduire les délais diagnostics ? • Comment évaluer l’urgence ? • Quel traitement d’une forme non compliquée à P. falciparum ? • Comment prévenir le paludisme d’importation ? • Jouons un peu

9. Diagnostic Tests sanguins rapides • Basés sur la détection d’antigènes ou d’enzymes parasitaires • Permettent un diagnostic rapide et parfois un diagnostic d’espèce: • Test ICT: Ag HRP2: spécifique P. falciparum • pLDH: plusieurs espèces • Aldolase: plusieurs espèces • Peuvent rester + après épisode aigu: • Jusqu’à 14 jours pour ICT

10. Diagnostic Protocole de diagnostic

11. Diagnostic Autres éléments importants • Importance +++ de l’information des patients : • Donnée avant le départ : conseils au voyageur • Toute prophylaxie ne protège pas à 100% • Consultation impérative si fièvre au retour des tropiques • 70% des paludismes d’importation concernent des migrants • Bonne valeur prédictive de la thrombopénie • Un traitement présomptif peut être envisagé chez un patient avec forte suspicion diagnostique et signes de gravité, mais : • Seulement en l’absence de disponibilités de diagnostic biologique • Doit rester l’exception en France métropolitaine

12. Plan • Épidémiologie • Comment réduire les délais diagnostics ? • Comment évaluer l’urgence ? • Quel traitement d’une forme non compliquée à P. falciparum ? • Comment prévenir le paludisme d’importation ? • Jouons un peu

13. Evaluation de l’urgence Signes de gravité • 10 signes de gravité reconnus par l’OMS • Réactualisés en 2000 • Validés en zone d’endémie • Valeur chez le voyageur ?

14. Evaluation de l’urgence

15. Evaluation de l’urgence

16. Evaluation de l’urgence Critères de traitement ambulatoire • Pas de signe de gravité • Pas d’échec d’un premier traitement • Pas de trouble digestif • Disponibilité d’un diagnostic parasitologique fiable, avec contact direct entre biologiste et clinicien • Parasitémie < 2% • Plqt > 50 000/mm3 • Hb > 10g/dL • Créat < 150µmol/L • Pas de terrain fragilisé • Pas de grossesse • Patient entouré • Garantie d’une bonne observance • Garantie d’une délivrance immédiate des traitements • Proximité d’un centre hospitalier • Possibilité d’une consultation de suivi à J3, J7 et J28

17. Plan • Épidémiologie • Comment réduire les délais diagnostics ? • Comment évaluer l’urgence ? • Quel traitement d’une forme non compliquée à P. falciparum ? • Comment prévenir le paludisme d’importation ? • Jouons un peu

18. Traitement des formes simples à P. falciparum Traitements disponibles • Quatre antipaludiques principaux actuels : • Quinine : Quinine Lafran®, Quinimax®, Quinoforme® • Méfloquine : Lariam® • Atovaquone-proguanil : Malarone® • Artéméther-luméfantrine : Riamet®, Coartem® • Agissent tous au stade érythrocytaire

19. Traitement des formes simples à P. falciparum Atovaquone-proguanil : Malarone® • Association synergique entre atovaquone (cyt b) et proguanil (antifolinique) • Bonne tolérance, mais possible vomissements • A prendre au cours d’un repas (lacté) • Pas de contre-indication • Pas de galénique adaptée au très jeune enfant • Posologie : • Curatif : 4 cp à H0, H24, H48 • Prophylaxie : 1/j dès le 1er jour et jusqu’à 7 jours après le retour

20. Traitement des formes simples à P. falciparum Artéméther-luméfantrine : Riamet®, Coartem® • Dérivé de l’artémisine (Artemisia annua) • Efficacité +++ dans le traitement des paludismes non compliqués mais également pour le paludisme grave • Effets secondaires : peu fréquents • Céphalées, vertiges • troubles digestifs • Contre-indications : • 1er trimestre de grossesse • Allongement du QT et trouble de conduction A-V de haut degré • Insuffisance hépatique et rénale sévère • Posologie : • 24 cp à prendre sur 60 heures • 4cp à H0, H8, H24, H36, H48 et H60 • En gros, 4cp 2x/j pendant 3 jours

21. Traitement des formes simples à P. falciparum Recommandations : adultes • En première ligne : • Atovaquone-proguanil • Artéméther-luméfantrine • En deuxième ligne : • Quinine • Méfloquine • Cas particuliers : • Femme enceinte : Quinine, atovaquone-proguanil, méfloquine • Amazonie (dont Guyane), zone frontalière entre la Thaïlande, le Myanmar, le Laos et le Cambodge : • Artéméther-luméfantrine • Quinine + doxycycline ou clindamycine

22. Traitement des formes simples à P. falciparum Recommandations : enfants • En première ligne : • Méfloquine • Atovaquone-proguanil • Artéméther-luméfantrine • En deuxième ligne : • Quinine • Halofantrine • D’une manière générale : • Fréquence plus élevée des troubles digestifs chez l’enfant • A priori, hospitalisation systématique : • Toute la durée du traitement chez le jeune enfant • Les 24 premières heures chez l’enfant plus grand

23. Plan • Épidémiologie • Comment réduire les délais diagnostics ? • Comment évaluer l’urgence ? • Quel traitement d’une forme non compliquée à P. falciparum ? • Comment prévenir le paludisme d’importation ? • Jouons un peu

24. Prévention Protection contre la piqûre

25. Prévention Protection contre la piqûre BEH, n°23-24, 2006

26. Prévention

27. Prévention

28. Prévention

29. Prévention

30. Prévention

31. Prévention Chimioprophylaxie BEH, n°23-24, 2006

32. Prévention Place du traitement de réserve • Indications limitées : • Isolement : plus de 12 heures d’une structure de soins • Aux séjours rapprochés ou prolongés sans chimioprophylaxie • Adultes • Il est alors impératif : • Que le patient comprenne les indications et les modalités du traitement • Avis médical le plus vite possible • Quelles molécules ? • Atovaquone-proguanil • Artéméther-luméfantrine

33. Plan • Épidémiologie • Comment réduire les délais diagnostics ? • Comment évaluer l’urgence ? • Quel traitement d’une forme non compliquée à P. falciparum ? • Comment prévenir le paludisme d’importation ? • Jouons un peu

34. Cas clinique 1 • Gondulff, 20 ans, est revenu de Rép. Démocratique du Congo depuis 10 jours • Depuis 2 jours diarrhées puis céphalées et fièvre • Cliniquement : • TA 130/70, pouls : 90/min, FR= 14/min, t°: 39°C • Pas de signe neuro sauf céphalées

35. Cas clinique 1 • Vaccinations à jour, dont FJ • Pas de chimioprophylaxie • Voyage « en brousse » • Frotti sanguin: P. falciparum, 2% Traitement ?

36. Cas clinique 2 • Juliette va au Cameroun pendant 4 semaines • Pas d’antécédent • Pilule • Elle vous pose la question de la prévention du paludisme

37. Nouveaux traitements Traitements disponibles

38. Paludisme chez l’adulte

39. Paludisme chez l’enfant

40. Références • Révision 2007 conférence de consensus 1999: http://www.infectiologie.com/site/_congres_conf_particip_spilf.php • BEH, n°23-24, 2006 • BEH, n°32, 2006 • BEH, n°25-26, 2007 • SEAQUAMAT group, Lancet 2005; 366:717-25

41. C’est chouette les voyages !