Offerta,domanda ed equilibrio in Economia Sanitaria

1. Offerta,domanda ed equilibrio in Economia Sanitaria Il modo di pensare degli economisti

2. L’evoluzione dell’Economia Sanitaria Le origini dell’Economia Sanitaria (1800-1920):§la salute influenza la produttività, la fecondità e la crescita,§la salute come problema sociale e di igiene§salute e capitale umanoAnni di stasi; Gli anni 20-40:§il costo individuale e sociale delle malattie§redditi dei medici e posizioni di monopolioLa nascita dell’Economia Sanitaria moderna; Anni 50-70:§allocazione e produzione efficiente: determinazione del fabbisogno di medici, produttività dei medici, produttività ospedali, domanda servizi sanitari§istituzioni sanitarie e riforme sociali: natura e peculiarità dell’ economia sanitaria, obiettivi sanitari, problemi di finanziamento§manuali di Economia Sanitaria

3. L’affermazione dell’Economia Sanitaria; Anni 70-85:§Efficienza-efficacia, ovvero primi tentativi di valutazione economica di scelte mediche e politiche sanitarie §Misurazione del prodotto del settore sanitario§Finanziamento dei servizi sanitari e sistemi di organizzazione della produzione§Sanità e sviluppo nei paesi arretratiLa maturità dell’Economia Sanitaria; dall’85 ad oggi:§Controllo della spesa e riforma dei sistemi sanitari (sistemi sanitari comparati)§Rapporto di agenzia medico paziente e domanda indotta dall’offerta§Raffinamenti della valutazione economica: analisi costo utilità e misurazione della qualità della vita§Equità in sanità§Econometria sanitaria§Priorità e razionamento in sanità, scelte tragiche§Situazioni che danno assuefazione (fumo, alcool, droga)§Efficienza ospedalieraIl futuro dell’Economia Sanitaria; scienza applicata di supporto alle decisioni di medici e politici. Economisti ed esperti di politiche sociali. §Valutazione economica (qualità della vita)§Tecnologie sanitarie§Norme sociali e comportamenti.Rapporto di agenzia. Istituzioni sanitarie

4. Il modo di ragionare degli economisti • Gli economisti si occupano di come è possibile ottenere il massimo (benessere, produzione, consumo, ecc.), avendo a disposizione risorse scarse • Un concetto che aiuta a capire il ragionamento è quello di costo opportunità, che rappresenta quanto avremmo potuto ottenere se, invece di fare quello che abbiamo fatto (ad es. fare una visita di controllo), avessimo utilizzato quei soldi nel miglior impiego alternativo (ad es. andare allo stadio): gli economisti sostengono che bisogna canalizzare risorse dove vi sono bassi costi opportunità • Gli economisti raramente si occupano di casi particolari (come possono fare ad es. i dirigenti d’azienda): il loro compito è costruire teorie il più possibile generalizzabili

5. Teoria dell’offerta • Gli obiettivi dell’impresa: massimizzazione del profitto, massimizzazione delle vendite, altri. • Il concetto di funzione di produzione come vincolo alle scelte. • Una funzione di produzione può essere definita come : • Altri concetti importanti: • Profitto normale ed extraprofitto

6. Teoria dell’offerta 2 • Breve e lungo periodo: nel lungo periodo possono essere mutati i fattori fissi • Efficienza tecnica: massima produzione ottenibile con un dato impiego di fattori • Efficienza economica o allocativa: produzione di una data quantità al minimo costo

7. Teoria dell’offerta 3 • La natura del lavoro: attività “spirituale”, non remunerabile. Ciò che può essere remunerato è il “prodotto del lavoro”. Necessità di delegare al campo del diritto la determinazione delle remunerazioni e degli altri aspetti lavorativi. • La teoria del valore come lavoro incorporato (e pluslavoro) e il plusvalore: problemi teorici (cosa succederebbe se tutto il plusvalore andasse agli operai?). Il concetto di propensione al consumo.

8. La produttività del lavoro • Dividendo Y/L abbiamo la cosiddetta produttività del lavoro (tanto maggiore quanto maggiore è il capitale K) • Similmente, la produttività del capitale è Y/K, tanto maggiore quanto maggiore è il lavoro • Unico concetto che ha senso “produttività globale” dei fattori Y/(L+K+….): ma allora quello che conta è la squadra!

9. Il matching • Ovviamente un paese potrebbe essere tanto più ricco quanto maggiore è il grado di produttività dei lavoratori. • Esso dipende dal “matching” cioè porre il lavoratore giusto al posto giusto. • Il ruolo della istruzione/formazione e i requisiti per una corretta formazione di attitudini: libertà formativa

10. Il matching 2 • In Italia abbiamo una notevole presenza di individui non sufficientemente formati per il lavoro o troppo formati per il lavoro: mismatch. • I motivi sono molteplici: la struttura produttiva (piccola impresa) non assorbe i molto formati, i poco formati sono assorbiti in occupazioni pubbliche (ultima istanza), ecc.

11. Figura 6: percentuale di lavoratori under-skilled e over-skilled Fonte: Michele Pellizzari, Competenze degli Italiani: siamo i peggiori, La Voce, 8/10/2013 Fonte: Piaac 2013 – Ocse SPRECO DI CAPACITÀ PRODUTTIVE L’indagine Piaac permette anche di studiare nel dettaglio la relazione tra competenze emercato del lavoro e mostra come, in Italia ma anche in molti altri paesi, la competenze linguistica e matematica degli occupati non sia poi così dissimile da quelle dei disoccupati o degli inattivi (Figura 5). Da un lato questo risultato lascia intuire l’enorme potenziale di crescita del nostro paese, dove percentuali elevatissime di persone non sono occupate (il 43,2 per cento). E tuttavia, un tale spreco di capacità produttive segnala anche gravi inefficienzenel funzionamento del mercato del lavoro, che non è in grado di offrire un impiego adeguato alle persone più competenti.In realtà l’inefficienza del mercato del lavoro si nota non solo nel confronto tra occupati e non occupati ma anche dalla misure del cosiddetto mismatch, ovvero dalla percentuale di lavoratori occupati che non utilizzano al meglio le proprie competenze. L’indagine Piaac segna un grande passo anche nella qualità delle misure di mismatch che siamo in grado di calcolare perché consente di avere per ogni lavoratore intervistato sia i test delle competenze linguistiche e matematiche sia informazioni riguardo alle attività che egli svolge quotidianamente sul posto di lavoro. Nell’indagine si chiede, per esempio, se e quanto spesso l’intervistato utilizza il computer o legge testi scritti o svolge calcoli matematici e così via. L’Italia è uno dei paesi con la percentuale più elevata di lavoratori under-skilled (più di noi solo Cipro e la Gran Bretagna), ovvero lavoratori che non possiedono le competenze sufficienti per svolgere il proprio lavoro in modo adeguato, e con una percentuale di lavoratori over-skilled, ovvero con competenze più elevate rispetto a quanto necessario per svolgere il proprio lavoro, superiore alla media (Figura 6).

12. Il matching 3 • Ma soprattutto c’è legame tra matching e categoria socio-economica di provenienza (genitori) • I due fattori all’opera: possibilità di scelta ed attesa, formazione di bisogni incomprimibili • La possibilità di soluzione: pagamento secondo bisogno e posizionamento secondo attitudini

13. La fondamentale legge sociale • “La salute di una comunità di uomini che lavorano insieme è tanto maggiore quanto meno il singolo ritiene per sé i ricavi delle sue prestazioni, vale a dire quanto più di tali ricavi egli dà ai suoi collaboratori, e quanto più i suoi bisogni non vengono soddisfatti dalle sue prestazioni ma da quelle degli altri”. R. Steiner, I punti essenziali della questione sociale, Milano, Editrice Antroposofica

14. Le scelte d’impresa nel breve periodo • Scelta risorsa-prodotto: quanto fattore produttivo usare nella produzione • Scelta risorsa-risorsa: la combinazione ottimale di fattori produttivi • Scelta prodotto-prodotto: il corretto mix di prodotti e la produzione congiunta

15. Scelta risorsa-prodotto 1 La legge dei rendimenti marginali decrescenti La logica: al crescere dell’utilizzo di un fattore il prodotto, ben presto aumenta meno che proporzionalmente

16. Scelta risorsa-prodotto 2 Due metodi per stabilire il massimo profitto: 1) ricavo – costo 2) ricavo marginale=costo marginale

17. Decisione risorsa-risorsa Strumenti : isoquanti-isocosti Risultati: il saggio marginale di sostituzione tecnica deve essere uguale al rapporto tra i prezzi dei fattori (pendenza isoquanto=pendenza isocosto)

18. Scelta prodotto-prodotto Strumenti: isoricavo e curva di trasformazione Risultati: il saggio marginale di trasformazione deve essere uguale al rapporto tra i prezzi dei beni (pendenza curva di trasformazione= pendenza isoricavo

19. I costi di breve periodo e la curva di offerta Strumenti: costi marginali, costi medi totali, costi medi variabili, costi medi fissi, ricavi marginali Risultati: la curva di offerta rappresenta la quantità offerta dall’impresa al variare del prezzo del prodotto, e corrisponde al tratto della curva dei costi marginali al di sopra dei costi medi totali (o variabili)

20. L'andamento dei costi I costi fissi sono costanti I costi fissi medi diminuiscono al crescere della produzione I costi variabili sono crescenti al crescere della produzione I costi variabili medi sono crescenti al crescere della produzione I costi medi totali= costi fissi medi + costi variabili medi, prima decrescono, per il prevalente effetto dei costi fissi medi e poi crescono per il prevalere dei costi variabili medi I costi marginali sono al di sotto dei costi medi totali, prima decrescono poi crescono, intersecano i costi medi totali nel punto di minimo e poi sono al di sopra degli stessi

21. L’elasticità dell’offerta L’elasticità dell’offerta è un indice che misura la reattività della offerta di un bene rispetto a variazioni di prezzo. Essa è definita: • Essa è maggiore nel lungo, rispetto al breve periodo • Dipende anche da cosa avviene in settori che forniscono beni complementari o succedanei rispetto al bene agro-alimentare

22. I costi di lungo periodo e la scala di produzione Strumenti: costi medi di lungo periodo, rendimenti di scala Risultati:generalmente in una prima fase si sperimentano rendimenti di scala crescenti (costi medi decrescenti) e poi decrescenti (costi crescenti). E’ possibile anche una forma ad L

23. Altri concetti di costo Da un punto di vista aziendale assumono rilevanza le distinzioni tra: • Costi diretti (o speciali) e costi indiretti (o comuni). I primi possono essere assegnati direttamente ad un prodotto, gli altri vanno imputati (o ribaltati) con metodi basati sull’assorbimento di risorse presunto. • Costi standard e costi effettivi. I primi sono calcolati ex-ante e si riferiscono a specifici centri di costo. Dal confronto tra costi standard ed effettivi si traggono informazioni sui fattori di criticità di gestione.

24. Le determinanti della domanda • La teoria della domanda individua la seguente funzione di domanda individuale: • In essa Y è il reddito individuale e p sono i prezzi • Se vengono assunte una distribuzione data o un consumatore rappresentativo, moltiplicando per il numero di individui si ha la domanda aggregata

25. L’effetto del reddito Strumento: Curva di Engel Risultati: Al crescere del reddito cresce la domanda di un bene e cambia la sua struttura. La domanda raggiunge il livello di saturazione (in volume, ma può aumentare in valore)

26. L’effetto del reddito 2 Strumento: Elasticità della domanda rispetto al reddito I valori dell’elasticità: >1 beni di lusso (alta qualità e costo) =1 beni specifici a bassi livelli di reddito <1 la norma (beni necessari) <0 beni inferiori

27. L’effetto del reddito 3 • Esistono metodi di stima per ricavare le elasticità da serie storiche,indagini campionarie, o analisi tra paesi differenti, eliminando i fattori di disturbo • L’elasticità può essere usata per fare previsioni sui consumi futuri: si stima la crescita del reddito e le variazioni della distribuzione (i poveri consumano cose diverse dai ricchi e soprattutto una quota minore dei propri redditi in servizi sanitari) • I servizi sanitari sono ritenuti beni di lusso e le stime indicano spesso una elasticità maggiore di 1, anche se i risultati differiscono per le analisi tra paesi diversi (elasticità >1) ed analisi all’interno di singoli paesi, dove le elasticità sono più basse.

28. L’effetto dei prezzi • Concetto: l’utilità marginale decrescente. Al crescere del consumo le unità aggiuntive di bene danno una utilità via via minore • La base è l’approccio cardinalista, che misura quantitativamente l’utilità che si trae dal consumo, riducendola in termini monetari mediante la disponibilità a pagare

29. L’effetto dei prezzi 2 Strumenti: curva di domanda e surplus del consumatore Risultati: La forma della curva è decrescente perché è decrescente l’utilità marginale. Variazioni del prezzo equivalgono a spostamenti lungo la curva di domanda, variazioni di altri fattori (gusti, reddito) a slittamenti della curva di domanda

30. L’effetto dei prezzi 3 Strumento: elasticità della domanda rispetto al proprio prezzo Strumento: elasticità della domanda rispetto al prezzo degli altri beni >1 Curva di domanda elastica (beni di lusso, non strettamente necessari) <1 Curva di domanda anelastica . E’ quasi sempre questo il caso per i servizi sanitari, anche se le elasticità della domanda per specifici fornitori sono molto più alte. >0 Beni sostituti o succedanei (vari tipi di farmaci) <0 Beni complementari (visite cardiologiche ed ECG) E’ spesso difficile stimarla.

31. L’effetto dei prezzi 5 Strumenti: curve di indifferenza e vincolo di bilancio, saggio marginale di sostituzione Risultati: nell’approccio ordinalista si ha equilibrio quando il vincolo di bilancio è tangente alla curva di indifferenza più alta. Nel punto di equilibrio la pendenza della curva di indifferenza (saggio marginale di sostituzione) è uguale alla pendenza del vincolo di bilancio (rapporto tra i prezzi dei beni)

32. Equilibrio di mercato e prezzi

33. Contenuto • L’ equilibrio in concorrenza perfetta: il concetto di equilibrio, la sua esistenza e la stabilità • Le forme di mercato non concorrenziali: monopolio, monopsonio, concorrenza monopolistica, oligopolio

34. Il concetto di equilibrio • L’equilibrio come uguaglianza di domanda ed offerta • Possibilità di non esistenza dell’equilibrio • Le condizioni di convergenza all’equilibrio

35. Casi di non esistenza dell’equilibrio L’equilibrio può non esistere o perché la domanda è sempre minore dell’offerta o perché le due schede sono parallele tra loro

36. Gli slittamenti di domanda ed offerta • Gli slittamenti della domanda dipendono da: gusti, prezzi nei mercati di beni succedanei o complementari, redditi, distribuzione, ecc. • Gli slittamenti dell’offerta dipendono da: costi, progresso tecnico, ecc. • Gli effetti degli slittamenti di domanda ed offerta sull’equilibrio dipendono dalle rispettive elasticità, e dalle entità degli slittamenti stessi • L’equilibrio può non essere mai raggiunto se si verificano continui slittamenti delle due curve

37. Tipi di slittamenti Caso 1.: offerta rigida, cresce solo il prezzo, prodotti deperibili Caso 2.: beni normali, cresce sia la quantità che il prezzo Caso 3.: lungo periodo, si verificano anche slittamenti nell’offerta e il prezzo può anche scendere Caso 4.: stesso slittamento dell’offerta porta a differenti risultati a seconda dell’elasticità della domanda (più è rigida, minori gli effetti sulle quantità e maggiori quelli sui prezzi)

38. Altre forme di mercato : il monopolio Caratteristiche: una sola impresa produttrice, il RMg non coincide con il Rme e quindi con la curva di domanda Risultati: in monopolio i prezzi (pm) sono più alti e la quantità venduta (qm) minore che in concorrenza perfetta (pc, qc). I consumatori sono danneggiati.

39. Peculiarità dell’equilibrio in economia sanitaria • Imprese come gli ospedali sono multiprodotto, e quindi con funzioni di offerta più complesse • Il mercato in cui operano è spesso inesistente, perché all’interno del settore pubblico si danno tutt’ al più “mercati interni” • La domanda è anch’essa differente, perché in gran parte non influenzata dal prezzo (finanziamento pubblico) • La domanda è inoltre influenzata dall’offerta (medici) che in quanto agenti del paziente possono indurre una domanda eccessiva per soddisfare i propri desideri di guadagno

40. La funzione di produzione della salute • I servizi sanitari (preventivi e curativi) sono solo uno dei fattori che concorrono alla produzione di salute • Possiamo scrivere:S=f(SS, Altri Beni, Ambiente, Geni)

41. La funzione macroeconomica • Anche a livello macroeconomico possiamo dire che esiste una relazione analoga tra redditi (e quindi servizi sanitari) e vita attesa

42. I problemi della funzione di produzione della salute • La stima empirica è difficile, perché i fattori di rischio sono ancora in parte ignoti, e soprattutto perché i servizi sanitari utilizzati sono sia causa sia conseguenza di un dato stato di salute • Esistono nondimeno stime che mostrano come soprattutto l’innovazione farmaceutica si sia più che “ripagata”, nel senso che i costi di sviluppo di nuovi farmaci sono ampiamente compensati dai benefici in termini di salute che si traggono dall’impiego dei farmaci innovativi.

43. Sviluppo, ambiente e salute • Poiché l’ambiente entra nella funzione di produzione della salute, così come il reddito, che consente l’acquisto di più servizi sanitari, e poiché una migliore salute permette un più veloce sviluppo del reddito, esistono interrelazioni multiple tra reddito, ambiente e salute. • In una prima fase di sviluppo l’”umanizzazione” dell’ambiente consente una maggiore salute ed un maggior sviluppo • Progressivamente, però, lo sviluppo comincia a danneggiare l’ambiente, la salute e quindi lo sviluppo stesso • Politiche di contrasto dell’inquinamento possono riattivare il circolo virtuoso salute- sviluppo fino a quando non intervengono fattori “globali” di inquinamento importato

44. La rettangolarizzazione • Secondo alcuni, inoltre, assistiamo ad una progressiva rettangolarizzazione dello stato di salute degli individui, che vedono le patologie e la spesa concentrate nell’ultima parte della vita

45. La domanda di servizi sanitari (approfondimenti) Bisogno e domanda: §bisogno normativo, avvertito, espresso, comparato §bisogno dal lato dell’offerta §domanda di servizi sanitari come domanda derivata §domanda come bene di investimento Il modello di Grossman: §la salute come un bene di investimento produttivo §tempo e servizi sanitari per produrre salute: la funzione di produzione della salute §vincolo di bilancio e preferenze dell’individuo §il deprezzamento del capitale umano §reddito, età, istruzione e scelte sanitarie: una illustrazione grafica:

47. Il rapporto di agenzia medico-paziente Presupposti del rapporto di agenzia: il consumatore non è in grado di valutere se è malato, e come i servizi sanitari possano influire sul suo stato di salute, mentre sa valutare l’effetto della salute sulla sua utilità. Egli pertanto delega il medico che deve decidere: §Del suo stato di bisogno §Quantità e tipo di cure Altri esempi di relazione di agenzia: meccanico Peculiarità del rapporto di agenzia in sanità: §medico legato da giuramento ippocratico, dovrebbe essere perfetto agente, §medico come agente anche della collettività, §il problema della compliance §evoluzione nel tempo del rapporto di agenzia

48. Il rapporto di agenzia medico-paziente 2 Pericoli della relazione di agenzia, dovuti al fatto che il medico è sia colui che domanda sia colui che offre: §domanda indotta dall’offerta §discriminazione dei prezzi Condizioni per l’esistenza e limiti alla domanda indotta dall’offerta §pagamento a tariffa §utilità del paziente §disutilità dall’uso del potere discrezionale §perdita pazienti

49. I pericoli della concorrenza eccessiva tra medici • La teoria della domanda indotta dall’offerta postula che al crescere della densità dei medici per 1000 abitanti aumenta anche la spesa sanitaria: ciò è dovuto, in presenza di pagamento a tariffa, al desiderio dei medici di compensare, con maggiori cure per ogni paziente, il proprio ridotto giro di clientela. • I limiti a tale fenomeno possono derivare o da disutilità per i medici generata da questo comportamento “scorretto”, o da maggior controllo da parte dei pazienti • In Italia il rischio di domanda indotta è presente per l’elevata densità dei medici ma è anche, probabilmente limitato, nel settore pubblico, dal metodo di pagamento dei medici (quota capitaria o stipendio). Resta forte nel settore privato, e può trovare un limite solo nei fattori prima elencati.

50. Il finanziamento dei medici Pagamento per quota capitaria: consiste in una somma fissa, eventualmente correlata all'età o ad altri fattori di rischio, accordata per ogni paziente registrato presso il medico. Si usa in genere per la medicina di base. In Italia il medico di base ha un massimale di 1500 pazienti (800 i pediatri), con quota capitaria tra i 15,5€ e i 21,2€ a seconda dell’anzianità. Vantaggi: non incentiva la creazione di domanda da parte del medico, permette la continuità di cura. Svantaggi: se non correlata a fattori di rischio può stimolare una “scrematura” dei pazienti, il medico è incentivato a diminuire lo sforzo e a rimandare a specialisti e a prescrivere troppi farmaci, laddove ciò sia percepito dal paziente come un miglioramento qualitativo. Può portare anche ad una scorretta localizzazione dello studio. Pagamento a prestazione o notula: consiste in pagamenti proporzionali agli effettivi servizi resi dal medico. Usato per la medicina specialistica e in alcuni casi anche per quella di base e ospedaliera. Vantaggi: garantisce una buona qualità ed intensità di cure, con ridotto rinvio ad altri medici (incerto, invece, il comportamento rispetto ai farmaci e alla diagnostica). Non esiste alcun incentivo a “scremare” i pazienti. Svantaggi: può indurre, laddove il mercato per ogni medico sia ristretto, a creazione o induzione di domanda. Scorretti incentivi alla localizzazione in aree svantaggiate. Possibili discriminazioni dei prezzi.