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ANESTHESIE POUR AMYGDALECTOMIE CHEZ L ’ENFANT Dr Anne-Emmanuelle Colas département d ’anesthésie-réanimation chirurgical

ANESTHESIE POUR AMYGDALECTOMIE CHEZ L ’ENFANT Dr Anne-Emmanuelle Colas département d ’anesthésie-réanimation chirurgicale Hôpital d ’enfant Armand Trousseau. EPIDEMIOLOGIE (SFAR/INSERM 1996). Enquête 3 jours d’anesthésie en France:

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ANESTHESIE POUR AMYGDALECTOMIE CHEZ L ’ENFANT Dr Anne-Emmanuelle Colas département d ’anesthésie-réanimation chirurgical

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  1. ANESTHESIE POUR AMYGDALECTOMIE CHEZ L ’ENFANT Dr Anne-Emmanuelle Colas département d ’anesthésie-réanimation chirurgicale Hôpital d ’enfant Armand Trousseau

  2. EPIDEMIOLOGIE (SFAR/INSERM 1996) Enquête 3 jours d’anesthésie en France: • 1/6 des anesthésies pour chirurgie concerne les enfants < 15 ans 1 million en 96 • l ’induction IV est de règle (90%), l ’induction par inhalation ne représente que 10%, mais 98% des inductions par inhalation sont réalisées chez l ’enfant ~50% des enfants bénéficient d ’une induction par inhalation

  3. EPIDEMIOLOGIE (SFAR/INSERM 1996) Anesthésie ORL adulte et enfant: • 12% des anesthésies = 670 000 /an • 25% adénoïdectomies • 17% amygdalectomies • 17% chirurgie endonasale • 10% myringotomies • oreille moyenne 6%, cou 4%, larynx 3% • autres 18%

  4. EPIDEMIOLOGIE (SFAR/INSERM 1996) • Amygdalectomie: • Pratique courante en France, le plus souvent chez des sujets jeunes: •  90% ont moins de 15 ans • 3ème rang de fréquence chez l ’enfant avec: •  65 000 opérations annuelles • Indications réduites de moitié entre1992 et 1996: • 40/10 000 (CNAM 1992) versus 19/10 000 (SFAR/INSERM 1996)

  5. INDICATIONS CHIRURGICALES • Indications actuellement admises, ANAES 1997: • Amygdalite aiguë récidivante (plus de 5 angines par an 2 années consécutives ou 7 la même année) • SAOS (syndrome d’apnée obstructive du sommeil) • Amygdalite chronique de plus de 3 mois • Tuméfaction unilatérale d’une amygdale

  6. LA CONSULTATION D ’ANESTHESIE

  7. EVALUATION PREOPERATOIRE 90 % des patients sont ASA I • En plus de l’interrogatoire habituel il faut évaluer : • L’hyperplasie amygdalienne • La présence d’un SAOS • Un terrain particulier : • asthme, allergie • trisomie 21 • drépanocytose • Une prise médicamenteuse interférant avec l’anesthésie

  8. LE SAOS Physiopathologie Diagnostic : Anamnèse +++ Diagnostic + Retentissement Pathologies associées

  9. LE SAOS : Physiopathologie Hyperplasie amygdalienne obstruant la filière pharyngée. Enfants  3 ans +++ Décubitus, sommeil, obésité +++

  10. LE SAOS : Diagnostic • Diagnostic : Anamnèse +++ • Ronflements, respiration buccale, pause respiratoire • Agitation, réveils itératifs • Hyper somnolence diurne, céphalées, trouble de l ’humeur (>5 ans) • Retard de croissance staturo-pondérale • Diagnostic + : • Polysomnographie • Enregistrement nocturne SPO2 et EtCO2

  11. Enregistrement de SpO2 et FC entre 22h et 7h

  12. LE SAOS • Il faut rechercher et évaluer: • Le retentissement cardiaque droit (HTAP) : Échographie cardiaque • Le retentissement respiratoire • Les pathologies neuromusculaires associées pouvant aggraver le SAOS • Les pathologies prédisposantes: • Pierre Robin • Wiedemann Beckwith • Trisomie 21, Apert, Crouzon

  13. EXAMENS COMPLEMENTAIRES 90 % des patients sont ASA I  le risque hémorragique dicte le bilan Pratique courante : dépister une anomalie de la coagulation + détermination du groupe sanguin et RAI Pour le groupe français de l ’étude de l ’hémostase: « En raison de l ’insuffisance fréquente des antécédents , on peut recommander que chez l ’enfant tout acte chirurgical comportant un risque hémorragique soit précédé par une évaluation biologique comportant au minimum: numération plaquettaire, TCA, TQ. »

  14. ORGANISER L ’HOSPITALISATION • La consultation = moment privilégié pour préparer l’hospitalisation et le patient à l’anesthésie (enfants+++). • HDJ possible si : • Patients ASA 1 ou 2 avec environnement socio familial adéquat, domicile à moins de 25 km ou une heure de trajet d’une structure hospitalière. • Sortie possible après six heures de surveillance postopératoire. • Absence de trouble de l’hémostase ou de saignement • Déglutition correcte sans nausées ou vomissements répétés et douleur contrôlée sans recours à la voie parentérale. • VAS libre et température inférieure à 38° C.

  15. TECHNIQUES ANESTHESIQUES

  16. PERIODE PREOPERATOIRE • La visite pré-anesthésique: • obligatoire comme la consultation, l ’une ne dispense pas de l ’autre. • Absence d ’infection majeure de la sphère rhino-pharyngée • La prémédication: • Non obligatoire mais a démontré son efficacité sur le vécu à une semaine de l ’acte chirurgical. • Ne remplace pas une bonne préparation psychologique • Benzodiazepine tel que Midazolam 0.3 - 0.5 mg/kg par voie orale ou rectale

  17. PERIODE PEROPERATOIRE: Protection des voies aériennes Amygdalectomie ± VG enfant 1- 4 ans (SFAR-INSERM 1996) Techniques CHU CHG clinique intubation 85% 65% 49% ML 0% 2% 3% curares 32% 11% 10% halogénés 93% 93% 99% circuit filtre 2% 7% 5%

  18. PERIODE PEROPERATOIRE: Protection des voies aériennes • Enquête de l ’ADARPEF réalisée en 1996 • 18 centres, 1479 enfants opérés d ’amygdalectomie • 22+/-11kg, 5.7+/-2.8 ans • 19% en ambulatoire • indications: 54% infection • 33% obstruction • 13% les deux • 99% intubés, 1% masque laryngé • 12% Sluder, 87% dissection

  19. PERIODE PEROPERATOIRE: Protection des voies aériennes Risques lié à une amygdalectomie sans intubation • Si AG légère: • Trouble du rythme • Laryngospasme • Si AG profonde: • Inhalation de sang • Désaturation • Bronchospasme L ’AMYGDALECTOMIE SOUS AG DOIT ETRE REALISEE EN DECUBITUS DORSAL AVEC UNE INTUBATION TRACHEALE

  20. PERIODE PEROPERATOIRE: Induction et entretien de l ’anesthésie Amygdalectomie en ambulatoire (SFAR-INSERM 1996) techniques 1-4 ans 5-14 ans intubation 38% 56% ML 1% 1% curares 6% 19% morphiniques 19% 37% halogénés 99% 96% circuit filtre 1% 4%

  21. PERIODE PEROPERATOIRE: Induction et entretien de l ’anesthésie Amygdalectomie (SFAR-INSERM 1996) Techniques 1-4 ans 5-14 ans intubation 56% 71% ML 3% 1% curares 13% 35% halogénés 97% 94% circuit filtre 5% 8% durée médiane 20 min 28 min

  22. PERIODE PEROPERATOIRE: Induction et entretien de l ’anesthésie • Induction: SEVOFLURANE versus PROPOFOL • Entretien: HALOGENES • Analgésie: ALFENTANIL 20g/kg • SUFENTANIL 0.3 g/kg • Curarisation: …. • Apport hydroélectrolytique : Ringer lactate glucosé à 1% • Extubation après réveil complet • Attention à l ’extubation per opératoire !

  23. PERIODE PEROPERATOIRE: Thérapeutiques adjuvantes Antibiothérapie prophylactique ?  l ’inflammation pharyngée  la douleur post opératoire  le saignement post opératoire  le délai de reprise de l ’alimentation  la durée de séjour à l ’hôpital Déxaméthasone +++  l ’incidence des nausées et vomissements post op  les douleurs post opératoires  le délai de reprise de l ’alimentation recommandée à la dose de 0.5 à 1 mg/kg

  24. PERIODE POST OPERATOIRE: Complications Douleur Nausées et vomissements Hémorragies Jeûne de 6 heures post opératoire  poursuite des apport parentéraux

  25. PERIODE POST OPERATOIRE: Complications Douleur • Prise en charge de la douleur:Analgésie multimodale • 30’ avant la fin de l ’intervention en systématique • Paracétamol IV 15 mg/kg + Morphine 0.1mg/kg • Titration morphinique en fonction de l ’EVA ou de l ’OPS en SSPI • Relais per os 6 h après paracétamol + sirop de codéine

  26. PERIODE POST OPERATOIRE: Complications Nausées et vomissements • 30à 60% de nausées et vomissements post opératoires • Pas de traitement préventif hors mis la déxamethasone per opératoire • Traitement curatif de 1ère intention (ANAES) ODANSETRON 0.1mg/kg

  27. PERIODE POST OPERATOIRE: Complications Hémorragies Hémorragie Iaire  ++ dans les six premières heures post opératoires  reprise de l’alimentation après la 6ème heure post opératoire  vérification des loges amygdaliennes avant la sortie de SSPI ! Si reprise, attention estomac plein (sang dégluti) Hémorragie tardive par chute d’escarre  ++ 5ème jour post opératoire (possible jusqu’à J20 post op)  toujours au domicile  justifie une réhospitalisation  taux de reprise chirurgicale 0,1 à 2,4%

  28. PERIODE POST OPERATOIRE: Complications • Complications liées à une atteinte lésionnelle bucco pharyngée • simples douleurs pharyngées (fréquentes) • otalgies réflexes • obstruction fonctionnelle des trompes d’eustache • œdème aiguë du poumon par obstruction des VAS • œdème de la luette Complications infectieuses

  29. CONCLUSION Intervention fréquente 50% des cas, jeunes enfants avec des signes respiratoires obstructifs nocturnes Protection voies aérienne systématique  +++ mortalité et morbidité Chirurgie à risque chez des patients ASA I  prise en charge rigoureuse +++ Ne pas négliger douleurs, nausées et vomissements Les complications hémorragiques ne sont pas rares

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