膀胱过度活动症的评估和治疗

1. 膀胱过度活动症的评估和治疗 祁晓芳 2006.10.2

2. 摘要 背景 生活质量和并发症 诊断 治疗 病例介绍 结论

3. 背景 定义： 国际尿控协会的标准化委员会对膀胱过度活动症（Overactive Bladder，OAB）的定义是膀胱过度活动症是一种以尿急症状为特征的症候群，常伴有尿频 和夜尿症状，可伴或不伴急 迫性尿失禁，无感染和其它 显著的病理性疾病存在。

4. 生活质量及并发症 OAB能够明显的降低生活质量。 一个影响女性主要生 活质量的因素就是欲望 性尿失禁，约1/3的女 性患者受到影响。

5. 生活质量及并发症 OAB也与抑郁有很大 的关系。欲望性尿失禁与 压迫性尿失禁相比更易导 致抑郁。

6. 生活质量及并发症 OAB及其伴发的尿失禁 给个人、家庭和社会医疗保 障机构带来了很大的经济负 担。

7. 诊断 OAB的诊断依赖于 病史采集 体格检查 尿液分析

8. 诊断 1.病史采集： 病史采集应该着重于患者膀胱症状：尿急、尿频、夜尿症、欲望 性尿失禁等。如果患者有 尿失禁的症状，应该注意 欲望性尿失禁（UUI）和 压迫性尿失禁（SUI）的鉴别。见表1 既往史应着重于询问何种药物能加重这些泌尿系症状。药物对膀胱潜在的不利的影响见表2

9. Table 1. Differentiating OAB From Stress Incontinence

10. Table 2. Potential Adverse Bladder Effect From Medicine

11. 诊断 2.体格检查 对怀疑患有OAB的患者应着重于腹部及泌尿生殖器区域查体。女性 患者应察看有无子宫脱垂及 萎缩性阴道炎。男性患者应 肛诊检查有无前列腺增大。 如果有，膀胱出口的梗阻可 能是患者不适的主要原因。 另外，直肠指诊时，括约肌 的紧张性及盆底肌肉的收缩功能均应完整记录。

12. 诊断 3.实验室检查 尿液检查有助于排除一些下尿路的病变，如下尿路感染等。如果是感染，抗生素就能够解决问题。如果尿中带血，就应该前往泌尿外科 排除膀胱癌的可能。如果尿糖增高， 那么尿频可能是由于未被控制的糖 尿病引起的。特殊的实验室检查如 尿水力学、膀胱镜在初次诊断中是没有必要的。

13. 治疗 行为疗法 药物治疗

14. 治疗 行为疗法 行为疗法的目标是再训练过度收缩的膀胱。各种各样的行为疗法包括：饮食结构的改变、病人教育、膀胱练习、盆底锻炼等。 行为疗法的关键是克格尔体操(一套增强 盆底肌肉的体操)。它包括孤立和收缩盆底 的肌肉系统，能够抑制排尿反射，从而慢慢 的能够增大膀胱的容量。 Fantl及其助手研究表 明行为疗法常常是非常有效的。Burgio及其助手研究表明，对于年龄较大的人群，治疗欲望性尿失禁较好的办法就是行为疗法配合抗胆碱能药物。

15. 治疗 药物治疗： 抗胆碱能药物 许多年以来，美国治疗OAB的主要措施有奥昔布宁、托特罗定、普鲁本辛、双环维林、莨菪碱。然而，最近几年以来，后三种药物已经基本不再应用，已经基本被三种更为有效的口服抗毒蕈碱剂取代，他们分别是达非那新、solifenacin和trospium。

16. 治疗 药物治疗 1.奥昔布宁（解痉药） 奥昔布宁最先是被用于治疗胃肠道运动机能亢进的。它在泌尿科的应用首先是在1972年由Diokno 和 Lapides首先报道的。奥昔布宁的副作用就是抗毒蕈碱作用。它的分子相对比较小、不带电荷、亲脂性因此这种药物能比较容易的通过血脑屏障造成中枢神经系统的不良反应，尤其对于老年人群。 成分即刻释放（IR）的奥昔布宁成人推荐口服剂量是5mg，3－4次/天。没有其他的抗毒蕈碱药被证实有比奥昔布宁好的缓解OAB症候群的效果，而且它也是最廉价的有效的抗胆碱能药物。然而，它一日三次四次应用麻烦，而且有抗毒蕈碱的不适的副作用限制了它的应用。 应用更为广泛的一天一次服用的成分缓释（ER）的奥昔布宁被认为较IR片更为方便，容易耐受。 一种透皮贴剂的奥昔布宁也是一种对于治疗OAB症候群的非常有效的选择。这种贴片可贴于腹部、髋部、臀部，每周应用两次， 方便有效。研究表明透皮贴剂和IR的奥昔布宁效果没有 明显差异，而且透皮贴剂的耐受性明显好于IR。 这种药物在2003年被FDA认可。

17. 治疗 药物治疗 2.托特罗定 托特罗定逐渐发展为专门用于OAB的治疗，托特罗定不是特异的M受体，但是许多试验模型证实它能够特异的作用于膀胱，而唾液腺不受影响。临床上托特罗定在副作用方面有较好有一个较好的形象，不仅仅是因为在口干症上，而且在胃肠系统和中枢神经系统也同样是这样。托特罗定ER 使用是有效的。 最近的研究评估了托特罗定对于OAB男性患者的作用。Abrams及其助手在一个221人的有膀胱出口梗阻的患者的人群进行了一项研究评估了托特罗定的安全性。 病人分别给予托特罗定（IR）和安慰剂。他 们发现两组的最大尿流速和膀胱逼尿肌压力 没有明显差异。 这种药物在2000年被FDA认可。

18. 治疗 药物治疗 3.氯化托螺吡咯 氯化托螺吡咯是一种有阿托品样作用的抗毒蕈碱剂。它没有与M受体选择性结合的作用。与其他抗毒蕈碱剂相反，它含有带有大量电荷的季铵基，这可以闲置其通过血脑屏障。这就可以解释为什么这种 药物少有中枢神经系统副作用了。 这种药物在2004年被FDA 审核认可。

19. 治疗 药物治疗 4.达非那新<(M3)毒蕈碱受体阻滞药> 达非那新（替尼达普，苯吗比林）是一种qd服用的高选择的M3受体拮抗剂。这种药物能够选择性的阻断M3受体，这种选择性的阻断作用，能够提高其耐受性。其他有M3受体结合位点的部位有唾液腺和消化道，因此与其他的抗胆碱能药相比，这种药物在口干症和胃肠道症状等副反应方面没有明显的影响。然而，由于它对其他的M受体亚型没有选择抑制作用，因此它对其他含有其他亚型M受体的器官少 有副作用，比如心脏（M2），大脑（M1, M2, M4 and M5），因此，更加安全。 这种药物在2004年被FDA审核认可。

20. 病例介绍 病例介绍1 男，60岁。曾有下尿路症状，排尿困难加重6个月，欲望性尿失禁偶有发作。夜尿3次以上，白天小便8次以上。5年前曾因尿路感染服药，效果好。 直肠指诊示前列腺腺体表面光滑， 无增大。实验室检查PSA：2.1 ng/mL。 残余尿量40ml。 使用a阻滞剂治疗，有一定改 善。然而，夜尿仍为3次，白天小便6次以上。

21. 病例介绍 病例介绍2 女，65岁，曾多次分娩。近年来出现尿急，尿频，夜尿增多症状，并进行性加重，现在每日小便10余次，夜尿2-3次每天。她感觉总是想小便，就像个孕妇一样，偶尔来不及上厕所。无尿路感染史。去年被诊断骨质疏松症后 一直服用Ca剂，VitD，及二碳 磷酸盐化合物。无烟酒嗜好， 无冶游史。 体检（包括阴道检查）示轻度胸椎后突，I°子宫脱垂。实验室检查（包括尿检）正常。

22. 结论 OAB，是一种对生活质量影响很大的症候群。诊断依赖于病史采集，体检，尿液分析。专科检查如尿水力学检查和膀胱镜检查在诊断这种症候群方面并不是必须的。OAB最佳的治疗方案是行为疗法和抗胆碱能药的联合治疗。5种有效的抗胆碱能药在绝大多数患者中被证明有效。这些药物在药理学及耐受性等方面的差异使得它们不能做到每种药都适合每个人。值得注意的是，尽管尿频、尿急、尿失禁等症状被统计学的随机、双盲、安慰剂对照试验证实，临床上仍无 法做到OAB的完全治愈。然而，通 过合适的治疗，大多数患者可以有一个 满意的预后。