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上消化道出血的急诊处理 浙江中医药大学附属第一临床学院 浙江省中医院急诊医学科 黄小民. 《 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（ 2008 ，杭州） 》(《 内科理论与实践 》2009,4:152 – 158) 。 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 《 中华消化内镜杂志 》2009,26 （ 9 ）： 449 – 52 ）。 国际共识会议 : 对于非静脉曲张上消化出血治疗共识意见（ Ann Intern Med,2010,152 （ 2 ）： 101-113. 胃肠病学杂志译文， 2010 ， 15 （ 6 ）： 348 – 52 ）
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《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008，杭州）》(《内科理论与实践》2009,4:152–158)。《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008，杭州）》(《内科理论与实践》2009,4:152–158)。 • 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南《中华消化内镜杂志》2009,26（9）：449–52）。 • 国际共识会议:对于非静脉曲张上消化出血治疗共识意见（Ann Intern Med,2010,152（2）：101-113.胃肠病学杂志译文，2010，15（6）：348–52） • 《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社上消化道出血） • 上消化道出血诊治临床路径标准住院流程 • 十二指肠溃疡出血临床路径（2011年版）
一、概 述二、定 义三、病因与发病机制四、临床表现五、上消化道出血的诊断六、出血程度的临床分级 七、急诊治疗措施
据美国102家医院统计，急性消化道出血在城市中住院率占102/10万，发病率随年龄增长而增多。据美国102家医院统计，急性消化道出血在城市中住院率占102/10万，发病率随年龄增长而增多。 • 其中第一位是消化性溃疡伴出血 • 第二位是急性胃粘膜病变 • 再次为食管胃底静脉曲张 • 住院死亡率分别为25%、18%、7% • 发病率为36/10万
消化道出血的分类 以解决临床实际问题为原则 • 当判断出血部位时，临床上以Treitz韧带为界分上消化道出血和下消化道出血。 • 当了解出血性质时，则把出血按急慢性分类 • 为便于在临床工作中诊断和治疗消化道出血，将消化道出血分成三类，即急性消化道出血，慢性消化道出血和小儿消化道出血。
一、概 述二、定 义三、病因与发病机制四、临床表现五、上消化道出血的诊断六、出血程度的临床分级 七、急诊治疗措施
屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围。 • 大量出血是指在数小时内失血量超出1000ｍl或循环血容量的２０％ • 其临床主要表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。 • 年发病率为50～150/10 万，病死率为6%～10%。 • 近十几年来，由于急诊内镜、 放射学的广泛应用，对出血部位和病因一般能迅速作出诊断。
一、概 述二、定 义三、病因与发病机制四、临床表现五、上消化道出血的诊断六、出血程度的临床分级 七、急诊治疗措施
⑴胃十二指肠溃疡 • ⑵门脉高压症 • ⑶应激性溃疡或出血性胃炎 • ⑷胃癌 • ⑸胆道出血 • ⑹其他少见原因：贲门黏膜撕裂综合征、食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血。
一、概 述二、定 义三、病因与发病机制四、临床表现五、上消化道出血的诊断六、出血程度的临床分级 七、急诊治疗措施
呕血：可见于食管出血、胃出血、十二指肠出血、胃—空肠吻合术后的空肠出血。以上部位出血伴呕吐、反流或梗阻等因素时会呕血呕血：可见于食管出血、胃出血、十二指肠出血、胃—空肠吻合术后的空肠出血。以上部位出血伴呕吐、反流或梗阻等因素时会呕血 • 黑便：①可见于上消化道出血，空肠、回肠、或右半结肠出血排出慢者。②性状：典型者色黑、发亮、粘稠、呈柏油样、若出血量少与粪便混合，可呈不同程度的黑褐色便。粪便集中时呈柏油样，水冲散后呈暗红色，这种情况可见于上消化道出血量大者，也可见于下消化道出血。 • （2）暗红血便：多见于结肠或空、回肠出血，也可见于上消化道出血量大、排出快时。
失血 • 出血量４００ｍｌ以内可无症状，出血量中等可引起贫血或进行性贫血、头晕软弱无力，突然起立可产生晕厥、口渴，肢体冷感及血压偏低等。 • 大量出血达全身血量３０－５０％（约１５００－２５００ｍｌ）即可产生休克，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白，四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到，脉压差缩小（小于3.33-4kpa)及脉搏快而弱（脉率大于１２０次／分）等，若处理不当，可导致死亡;
血象 • 1、失血后贫血 ①可见于急性较大量出血或长期反复出血②急性出血后，一般经3—4h以上才出现贫血③为正细胞正色素性贫血，可暂时出现大细胞性贫血④出血24h内网织细胞即可升高，至出血后4—7d可高达5％—15％以后逐渐降至正常。 • 2、白细胞升高 大量出血后2-5h，白细胞计数可超过10×109/L，血止后2—3d才恢复正常。
氮质血症 • 1.肠原性，由血液蛋白分解产物吸收引起，出血后数小时血尿素氮升高，24—48h达高峰，大多不超过6.7mmoI/L，3—4d后才降至正常，2.肾前性，由肾血流量暂时下降引起，休克纠正后可迅速降至正常， • 3.肾性，由肾衰竭引起伴有少尿或无尿，在肾衰纠正前难以降至正常。
发热 • 1.大量出血后，多数病人可在24h内出现低热。 • 2.依病因和出血程度等不同，可有急性肾衰竭、感染、肝性脑病等并发症。 • 3.出血又可使心脑、肾等各器官的原有病变加重，出现相应临床表现。
一、概 述二、定 义三、病因与发病机制四、临床表现五、上消化道出血的诊断六、出血程度的临床分级 七、急诊治疗措施
1、⑴排除消化道以外的出血： • ①排除来至呼吸道的出血； • ②排除口、鼻、咽喉部出血； • ③排除因进食引起的黑便； • 2、判断上消化道还是下消化道出血：呕血、黑便提示上消化道出血，血便提示下消化道出血。 • 若诊断不明病情稳定后行胃镜检查。
诊 断 • 1、根据血的排出方式及性状。 • 2、根据病史、症状和体征 • 3、抽吸消化液检查 • 4、内镜检查 ：诊断准确率高达80—94％。 • 5、X线钡剂造影 • 6、放射性核素显象 • 7、选择性内脏动脉造影 选择性内脏动脉造 • 8、手术探查
内镜检查 • 了解消化道出血部位和病因的最重要方法，诊断准确率高达80％—94％。 • 出血24h内行急诊内镜检查，有利于检出急性黏膜病变、浅溃疡出血以及黏膜撕裂等病变。 • 内镜直视下取活组织检查，可做出病理诊断 • 可实施注射、电凝、激光等方面的止血治疗。
胃角溃疡A1期 Forrest II型
溃疡腐蚀血管 Forrest II型
球部对吻性溃疡 Forrest II型
Du伴出血 Forrest I型
串珠样食管静脉曲张 曲张静脉严重度的分级 级别 曲张静脉 1级 曲张静脉在气体吹胀食管时扁瘪 2级 1级和3级之间的曲张静脉 3级 曲张静脉大至足以堵塞食管腔
胃底静脉曲张 胃曲张静脉：（a）胃-食 管静脉 曲张（GOV），伴有食管曲张静脉。 （b）孤立性胃曲张静脉（IGV）。
门脉高压性胃病 门脉性胃病：胃黏膜及黏膜下血管扩张而组织学 没有炎症的特殊病症
PHG伴出血 胃镜下特征性改变：胃黏膜花斑叶图案，猩红热样 疹，樱桃红斑点。
结节或息肉型胃癌 BormannⅠ型
溃疡型胃癌 BormannⅡ型
MALT淋巴瘤 胃粘膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤
胆道出血 • 由胆囊炎、胆石症引起者多有右上腹剧烈疼痛，继以呕血、黑便 • 由胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管瘤、肝动脉瘤等引起者以黄疸为主要表现 • 出血多较突然、凶猛，体检可及肿大而压痛的胆囊
食管贲门黏膜撕裂综合征 • 剧烈呕吐、腹内压骤增 • 贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂大出血 • 急诊内镜可发现
恒径动脉综合症 dieulafoy病(胃粘膜下恒径动脉破裂出血)
一、概 述二、定 义三、病因与发病机制四、临床表现五、上消化道出血的诊断六、出血程度的临床分级 七、急诊治疗措施
出血程度的临床分级 程度 出血量 Hb 脉搏 血压 尿量 主要症状 轻度 ＜500 正常 正常 正常 正常 头晕畏寒 （全身总量 的10～15％） 中度 800～1000 100～80 ＞100 90／60～70／50 尿少 口渴心悸 （全身总量 的20％） 眩晕晕厥 重度 ＞1500 ＜80 ＞120 ＜ 70／50 少尿 烦躁意识 （ 全身总量 的30％以上） 尿闭 模糊昏迷 水肿 （mmHg） （ml） （g／L） （次／分）
继续出血的特点 • 反复呕血或者从胃管内抽出新鲜血，排出黑粪的量与次数增加，也可能粪便呈暗红或鲜红色外周循环衰竭经补液及输血后未见改善 • 红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降，网织红计数持续升高 • 补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高、肠鸣音亢进，排除肠道感染或药物等因素
