胆道疾病病人的护理

1. 胆道疾病病人的护理 中国医科大学 孙田杰教授

2. 解剖生理概要

3. 胆道系统 肝内、肝外胆管，胆囊及Oddi括约肌等部分起于毛细胆管，其终末端与胰管汇合，开口于十二指肠乳头，外有Oddi括约肌围绕。

4. 乏特壶腹：胆总管与主胰管有同通道占80%～85%；乏特壶腹：胆总管与主胰管有同通道占80%～85%； 胆总管与主胰管分别开口于十二指肠占15～20％ Oddi括约肌 乏特壶腹周围的括约肌，包括胆管括约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌； Oddi括约肌作用 控制和调节胆总管和胰管的排放，防止十二指肠内容物反流。

5. 胆道系统的生理功能 分泌、贮存、浓缩与输送胆汁 调节胆汁向十二指肠的排放 胆管的生理功能 输送胆汁至胆囊和十二指肠；分泌胆汁 胆囊的生理功能 浓缩、储存和排出胆汁 24小时内胆囊接纳胆汁约500ml，浓缩5～10倍

6. 胆 石 病

7. 胆 石 分 类 按部位分类：胆囊和胆管的结石 按成份分类 胆固醇结石：以胆固醇为主（80％以上） 胆色素结石：主要发生于胆管内，常与胆道感染有关 混合性结石：约60％发生在胆囊内， 40％在胆管内

8. 胆 囊 结 石 胆囊结石：主要为胆固醇性结石 或以胆固醇为主的混合性结石

9. 病 因：综合性因素所致 ① 胆汁的成分和理化性质发生了改变，导致胆汁中的胆固醇 呈过饱和状态，易于沉淀析出和结晶形成结石 ② 胆汁中可能存在一种促成核因子，可分泌大量的粘糖蛋白 促使成核和结石形成 ③ 胆囊收缩能力减低，胆囊内胆汁淤滞有利于结石形成

10. 临床表现 （60% ～ 80%） 有症状型胆囊结石的临床表现 ① 消化不良等胃肠道症状 大多数病人仅在进食后，特别是进油腻食物后，出现上腹部或右上腹部隐痛不适、饱胀，伴暖气、呃逆等，常被误诊为“胃病”。

11. 胆绞痛是典型表现 • 当饱餐、进油腻食物后胆囊收缩或睡眠时体位改变，结石移位并嵌顿于胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空胆汁受阻，胆囊内压升高，胆囊强力收缩而发生绞痛。 • 疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩岬部和背部放射，多伴恶心、呕吐。

12. ③ 发热：因积脓、坏死穿孔，可出现寒战、高热 ④ 右上腹局部压痛和肌紧张：胆囊周围有炎性渗出 或脓肿形成时，压痛范围增大。 ⑤ Murphy 征阳性：检查者以左手掌平放于病人右肋 下部，以拇指指腹置于有肋下胆囊点，（右锁骨中 线与第9肋软骨交点）嘱病人缓慢深呼吸，肝下移 可引起胆囊区触痛，病人突然屏住呼吸。

13. 治疗原则 ① 非手术治疗：禁食、胃肠减压、解痉止痛、纠正水、 电解质和酸碱平衡。补充营养，使用广谱抗生素、 控制感染。使用维生素K和止血药物。 ② 诊断明确反复发作者应手术治疗， 首选方法 —胆囊切除术。 ③ 年老体弱或伴有严重心肺疾病，不能耐受胆囊切除 术者或严重胆囊炎者，可以在局麻下施行胆囊造口 术，减压引流。待病情稳定后择期行胆囊切除术。

14. ④ 有梗阻性黄疽病史，术中发现胆总管扩张，内存结石、 肿瘤、蛔虫或急性胆管炎者，应同时行胆囊切除、胆 总管探查和“T”引流术。 ⑤ 腹腔镜胆囊切除术，电视腹腔镜监视下，经腹壁小切口 在腹腔内行胆囊切除。相对禁忌证：胆道急性炎症、胆 管结石疑有癌变或凝血机制障碍者。 ⑥ 体外碎石：适用于单发结石或直径＜3cm超过3个的多发 结石。并发症发生率高，效果差。

15. 胆 管 结 石 • 分 类 胆管结石：原发性胆管结石和继发性胆管结石 结石的部位：肝外胆管结石和肝内胆管结石

16. 肝 外 胆 管 结 石 临床表现：决于有无感染及梗阻。多可无症状 结石阻塞胆管并继发感染，出现症状 Charcot（夏柯）三联症 腹痛、寒战高热、黄疸

17. 腹痛 剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作， 或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射， 常伴恶心、呕吐。 (由于结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部， 引起胆总管平滑肌及Oddi括约肌痉挛所致)

18. 寒战高热 （弛张热，体温可高达39～40℃） 胆管梗阻继发感染 胆管内压 感染循胆管 逆行扩散 细菌及毒素 毛细胆管 肝窦 肝静脉 体循环 全身性感染。（2／3的病人）

19. 黄疸 常有尿色变深，粪色变浅；也可出现皮肤瘙痒 胆石梗阻所致黄因多呈间歇性和波动性 胆管梗阻后黄疸，其轻重程度，发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度，是否并发感染，有无胆囊等因素。

20. 胆管梗阻后黄疽，其轻重程度，发生和持续时间取决胆管梗阻后黄疽，其轻重程度，发生和持续时间取决 于胆管梗阻的程度，是否并发感染，有无胆囊等因素。 部分/间歇性:黄疽程度较轻且呈波动性； 完全性 梗阻:尤其合并感染，黄疽明显， 且呈进行性加重。 (胆囊对胆管梗阻后黄疽发生时间有影响) 胆囊功能良好者:即使胆管完全梗阻， 多在48～72小时才出现黄疽； 胆囊已切除或有严重病变: 黄疽可在梗阻后8 ～ 24小时内发生

21. 体 格 检 查 剑突下和右上腹部深压痛 胆管内压过高，感染严重:不同程度和不同范围的腹膜刺激征象，可出现肝区叩痛,胆囊肿大被触及有触痛 (胆管内胆汁外渗甚至发生胆总管壁坏死)

22. 实 验 室 检 查 白细胞计数及中性粒细胞升高； 血清胆红素值及1分钟胆红素比值升高， 血清转氨酶和(或)碱性磷酸酶升高； 尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失； 粪中尿胆原减少。

23. 影 像 学 检 查 B超检查：首选，胆管内结石及胆管扩张 经皮肝穿刺胆管造影/内镜逆行胰胆管造影 PTC/ ERCP：必要，提供结石的部位、数量、大小，以及胆管梗阻的部位和程度 CT：对检查结果有疑问或不成功时才使用

24. 治 疗 肝外胆管结石以手术治疗为主 手术治疗的原则： ①术中尽可能取净结石 ②解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶 ③术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再发

25. 胆道感染 胆道感染临床常见 按发病部位：胆囊炎和胆管炎 按发病急缓和病程经过： 急性、亚急性和慢性炎症

26. 胆道感染与胆石病互为因果关系 胆石症可引起胆道梗阻 导致胆汁淤滞，细菌繁殖，导致胆道感染 胆道感染的反复发作又是胆石形成的重要 致病因素和促发因素

27. 急性 胆 囊 炎 胆囊发生的急性化学性和(或)细菌性炎症。 结石性胆囊炎：约95%的病人合并有胆囊结石 非结石性胆囊炎：5％的病人未合并胆囊结石

28. 胆 道 感 染 急性梗阻性化脓性胆管炎 • 急性胆管炎是细菌感染引起胆道系统的急性炎 症，大多在胆道梗阻的基础上发生。 • 如胆道梗阻未能解除，感染末被控制，病情进一 步发展，则可发生急性梗阻性化脓性胆管炎

29. 临 床 表 现 ① 既往有胆道疾病发作史和胆道手术史 ② 本病发病急骤，病情进展快， ③ 胆道感染的Charcot三联症 还可出现休克、中枢神经系统受抑制表现 （神情淡漠、嗜睡、神志不清、甚至昏迷）， 即Reynolds五联征。

30. ④ 体格检查： 急性病容，神志改变，全身发绀； 体温持续升高达39～40℃或更高，呈驰张热 出冷汗，脉搏细速，可达120次/分以上， 血压下降。 ⑤ 腹部触诊： 上腹压痛或腹部刺激症状，可扪及肿大肝脏、 胆囊，肝区有叩击痛，Murphy征阳性。

31. 治疗——紧急手术抢救生命 • 迅速解除胆道梗阻并置管引流，达到有效减 压和减轻感染的目的。 • 常用术式：胆总管切开减压、取石、T管引流 • 术前必须： ① 全身支持治疗：积极抗休克、补充血容量、 改善微循环，纠正代谢性酸中毒等。 ② 联合使用足量、有效的抗生素，控制感染。

32. 护 理 措 施

33. 术前护理措施 • 心理护理 • 严密监测病情：生命体征、意识、疼痛等。 胆道急性感染病情严重、复杂、变化快； 当病人腹痛加剧，出现腹膜炎体征伴高热 寒战，黄疽或急性腹痛伴休克时，应迅速 配合抢救、做好紧急手术的准备，以便尽早 解除梗阻， 及时引流、抢救生命。

34. 术前一般准备 ① 禁食、胃肠减压、快速建立静脉输液通路， 维持水、电解质和酸碱平衡； ② 监测生命体症变化 ③ 观察病人的神态、面色、皮肤弹性、粘膜干燥 及尿量等变化。 ④ 危重、贫血、低蛋白血症及凝血机制障碍 病人，按医嘱及时应用药物。 ⑤ 及时应用广谱抗生素。

35. 改善营养状态 ① 重症胆道感染者因高消耗，手术创伤等应激的高 分解代谢，需要较多热量和蛋白质供应； 一般成年男性病人需热量8368～10450kJ／d左 右，蛋白质l～1.58／(kg·d)。 ② 一般给予高蛋白、高碳水化合物、高维生素、 低脂肪的普通或半流质饮食。 ③ 长期不能进食者,可给与全胃肠外营养支持疗法。

36. 发热护理 监测体温变化，发热应给予物理降温、药物退热等方法降温，吸氧，并将体温及降温效果准确记录在体温单上。 • 黄疽护理 ① 胆盐沉积刺激引起皮肤瘙痒； ② 用温水清洗或炉甘石洗剂擦拭局部，稍能止痒 ③ 应用抗组胺药物也有一定效果。

37. 术后护理措施 • 监测生命体症变化 • 卧位：麻醉清醒后4～6小时给给予半卧位。 • 观察术后出血 胆管结石、炎症、手术损伤可在术后从引流管 或T型管中涌出鲜血，或出现血性胆汁。 出血量小，表现为柏油样便或大便隐血； 出血量大而迅速时，可导致失血性休克。

38. 肝昏迷的观察 ① 急性肝功能衰竭，多数发生在胆道梗阻严重感染， 特别是反复感染伴胆汁性肝硬化者； ② 手术创伤，麻醉药物毒性，缺氧，低血压和 休克等加重肝细胞损害。 ③ 轻者仅有黄疽，严重者可出现精神症状，昏迷， 低血钾，高热，血压下降等急性肝功能衰竭表现。 ④ 护士应观察并记录病情变化，判断有无肝昏迷的 先兆，通知医师，及时处理。

39. 放置T管引流原因 ① 胆道手术后，手术创伤引起胆道水肿，缝合口 胆汁外漏可引起胆汁性腹膜炎、隔下脓肿等 ② 肿瘤或外伤造成的胆道狭窄需支持，或需置管 溶石排石 ③ 术中证实胆囊管有结石，胆囊内有泥沙样结石 胆总管扩张、狭窄或有炎症也均需置T管引流。

40. NURSING • T管引流护理 1.保持通畅，妥善固定 防止打折、扭曲、受压，避免脱落。 T型管一端通向肝管，一端通向十二指肠； 由引流口穿出后用缝线固定于腹壁，下垫纱布； 每次换药后应用胶布重新固定； T管不宜太短，尽可能不固定在床上， 严防因翻身搬动、起床活动时，牵拉而脱落。

41. NURSING 2.保持T管有效引流 ① 定时挤压引流管，保持通畅。定期消毒连接管及 更换引流袋。 ② 引流袋放置的位置：病人平卧时，不能高于腋中 线；下床活动，应低于腹部切口高度，防止胆汁 反流逆行感染 。 ③ 引流袋放置也不宜太低，以免胆汁流失法过度。 长期引流易造成胆汁流失，影响脂肪消化和吸收， 可口服胆盐。

42. ④ 术后5—7天内禁止加压冲洗引流管。 若阻塞，用细硅胶管插入T管内行负压吸引。 （引流管与周围组织及腹壁间尚未形成粘连， 有可能导致脓液或胆汁随冲洗液入腹腔， 引发腹腔或脂下感染）

43. 3.观察并准确记录T管引流液颜色、形状及量 ① 观察有无鲜血或浑浊、碎石、蛔虫及沉淀物， 必要时送检查和细菌培养。 ② 术后24小时内引流量约300～500m1，色清亮， 呈黄或黄绿色。以后渐减少至200m1／d左右。 ③ 若量多，示有胆道梗阻或损伤可能。

44. 4. 观察黄疽消退情况及观察大小便颜色 必要时监测胆色素。 （胆汁是否引流入十二指肠内） 5. 观察病人是否有发热和严重腹痛， 并及时与医生联系。 （可能是胆汁渗漏致胆汁性腹膜炎）

45. 6.拔管护理 ① T型管术后放置时间：10～14天。 ② 体温正常，黄疽消失，胆汁减少至 200～300m1／d左右，无结石残留可考虑拔管 ③ 拔管前，在饭前、饭后各夹闭管1小时， 观察病人有无饱胀、腹痛、发热、黄疽出现； 如无，1～2日后，全日夹管，观察上述症状

46. ④ 闭管期间,病人无不适，行T型管逆行胆道造影； 之后开放引流造影剂1～2天后拔管。 拔管时切忌使用暴力，以防撕裂胆管及瘘管。 ⑤ 拔管后，局部伤口填塞凡士林纱布， 1～2日后自行封闭。

47. ⑥ 如造影发现结石残留，则需保留T型管6周以上 待纤维窦道形成坚固后，再拔除T管。 经窦道行纤维胆道镜取石，如非手术疗法不成 功，症状反复发作或加重，则需手术治疗。

48. 健 康 教 育 1.饮食指导：低脂、高糖、高维生素易消化的 饮食，忌油腻食物，避免饱餐。 2.养成良好的工作、休息和饮食规律。 避免劳累和精神紧张；肥胖者应适当减肥。 3.指导病人了解有关胆道疾病的知识。 胆管结石复发率高，如出现腹痛、高热、 黄疽，应及早来院诊治。

49. 4. T管留置者的家庭护理 ① 向病人和家属解释T管留置的意义和重要性。 ② 病人尽量穿宽松柔软的衣服；避免盆浴，淋浴时 用塑料薄膜覆盖置管处，保护引流管。 ③ 病人避免提举重物或过度活动，防止T管脱出， 拉扯伤口。 ④ 指导病人及家属每天同一时间倾倒引流液； 观察并记录引流液颜色、性状及量。

50. ⑤ 指导换药：每日换药一次。一旦敷料污染， 应马上更换，局部用凡士林或氧化锌软膏涂 擦，保持置管处皮肤及伤口清洁干燥。 ⑥ T管若有异常或脱管、突然无液体流出时， 应及时就医。