Dr. Simona Trifu, medic primar psihiatru,

1. Particularitati ale tratamentului cu Quetiapinain Tulburarea depresiva recurenta(prezentare de caz) Dr. Simona Trifu, medic primar psihiatru, Spitalul Clinic de Psihiatrie „Prof. dr. Alex. Obregia” Dr. Mihaela Ion, medic rezident psihiatrie, an II, Spitalul Clinic de Psihiatrie „Prof. dr. Lex. Obregia”

2. Quetiapina în Tulburarea depresiva recurenta • Motivatia alegerii temei:Lucrarea de fata este o prezentare de caz a unei paciente in varsta de 35 de ani, diagnosticata cu Tulburare depresiva recurenta in urma cu 10 ani, pentru care a incercat multiple scheme terapeutice, singurul tratament de lunga durata sub care evolutia a fost favorabila fiind Quetiapina. • Metodologia a constat in monitorizare psihiatrica pentru aproape întreaga perioada timp, o intalnire lunara de o ora si jumatate, pacienta locuind intr-un oras indepartat. Dincolo de aspectul farmacologic, perspectiva asupra cazului imbina explicatii legate de avantajele si dezavantajele anumitor scheme terapeutice / anumitor doze de medicatie cu explicatii psihologice.

3. Debut și istoric • În 2004 (la 25 de ani) pacienta are un accident de mașină, care se soldează cu ruptură de splină, operație de urgență (splenectomie totală) într-un orășel de provincie (cel mai apropiat loc), multiple complicații somatice postoperatorii (pneumonie, scădere ponderală marcată = 15 kg), astenie, fatigabilitate • Corolare în plan psihologic: deprimare, sentimentul subiectiv că viața nu mai are rost, lipsa dorinței de a lupta pentru recuperare • Paradoxal: sentimentul de recunoștință față de medicul care a salvat-o

4. Primul episod depresiv • Debutează după operație, simptomul princeps fiind insomnia. • Corolar: scăderea implicării în relația cu fiul (de 4 ani și față de care era extrem de apropiată), dispoziție depresiv - iritabilă, sentimentul de a fi „nefericită”, „la limită”, „epuizată”, „revoltată pe lume și viață” • Se manifestă o latură iritabilă, centrată pe nemulțumire existențială, nervozitate, incapacitate, acuzarea celorlalți. Această latură este prezentată de soț și de pacientă drept „nou apărută” după accident, dar după mai mulți ani pare, de fapt, doar o exacerbare a anumitor trăsături de personalitate premorbidă din aria para-, de tipul senzitivismului, interpretativității (non delirante), credinței în controlul „din afară” al lucrurilor. Latură care, de-a lungul următorilor ani de când am cunoscut-o pe A., s-a transformat în mici decompensări de tip interpretativ și creșterea marcată a senzitivității. Niciodată A. nu a prezentat decompensări clar psihotice de tipul ideației delirante sau tulburări în aria perceptuală.

5. A. se prezintă pe sine ca o prezentare de caz • Insomnia este simptomul princeps ce a urmărit-o timp de 10 ani si care nu a trecut la nici un antidepresiv / antipsihotic încercat. • În consecință, s-a emis supoziția că insomnia este la nivel ideatic. • A. pleacă în Viena unde își face un EEG de somn, care îi confirmă câteva modificări tipice pentru insomnia cronică, fapt ce îi accentuează convingerea psihologică într-un factor de obiectivare a organicității. • În Viena se emite supoziția că ar trebuie încercate scheme terapeutice cu doze mici de tratament. Fapt care subiectiv pare să o mulțumească pe A.

6. Tratamente urmate în ambulator • Iunie 2004 – Coaxil 3 tb / zi și Xanax 2 tb / zi • Iunie – august 2004 = anxietatea a crescut !!! Deși, simptomul principal de debut a fost insomnia • Anafranil 25 mg, crescut treptat la câte o săptămână cu 1 tb, până la 3 tb / zi, împreună cu Nitrazepam • 2005 - Zoloft 50 mg  crescut până la 200 mg = 8 luni, împreună cu Stilnox 1 tb seara si înca 1 tb peste noapte. Reacții adverse: amețeală și somnolență; trezire după prima oră de somn, cu agitație și imposibilitatea de a readormi • Fevarin 100 mg (inițial 50 mg), crescut la 150 mg, împreună cu Tranxene 10 mg 4 tb / zi = până în ianuarie 2006

7. Prima internare

8. Tratamente urmate ulterior (I)

9. Tratamente urmate ulterior (II)

10. Tratamente urmate ulterior (III)

11. Tratamente urmate ulterior (IV) • Vara 2008 „Din Viena nu mi-au dat tratament, au zis să încep o terapie. Problema cea mai mare era să reușesc să dorm. În starea în care eram nu eram capabilă să merg la terapie.” • Septembrie 2008 Doxepină 4 tb / zi, fără anxiolitic. Reacții adverse: iritabilitate, intoleranță la lumină și zgomote, agitație, durere sufletească, senzație de „nod în gât” • Decembrie 2009 Mianserin 10 mg 4 tb / zi, împreună cu Rivotril 2mg • Februarie 2009  Cipralex 20 mg / zi. Reacții adverse: agitație, inapetență, greață • Iulie 2009 Mianserin 30 mg / zi, ulterior crescut 60 mg / zi

12. Episod de boală autoimună • În vara anului 2009 (cu debut în mai), A. face un episod cu rush, preponderent repartizat pe față și gât, scădere în greutate, pancitopenie, cu modificarea anticorpilor (în sensul pozitivării anticorpilor specifici pentru LES) și cu simptomatologie de tip dermatită atopică recidivantă, artralgii și tendinite = „Aveam pe față erupția în formă de aripi de fluture, pe gât la fel, dureri articulare, problele inflamatorii crescute.” • Manifestările sunt mai zgomotoase în plan simptomatologic decât modificările în plan biologic. • A necesitat corticoterapie (pe parcursul a trei luni = toată perioada de vară), inițial Medrol injectabil, ulterior Prednison. • În perioada de simptomatologie autoimună, conform unei reguli nescrise a migrarii în balanțăîntre psihe și soma, A. nu prezintă simptome din aria depresiei. • Un nou episod depresiv reapare în momentul dispariției simptomelor de boală autoimună și întreruperii corticoterapiei.

13. Inițierea tratementului cu Seroquel • Iulie 2009 – „Îmi căzuse tot părul de la Cortizon sau de la LES.”; „Aveam săptămâni în care nu puteam să mănânc nimic, cu stare de agitație și tremor.” • începe tratamentul cu Seroquel IR 12,5 mg - „Am dormit 4 – 5 ore. În câteva săptămîni mi-a revenit pofta de mâncare, energia, starea psihică s-a echilibrat. După 4 luni eram bine. Luasem în greutate cât să mă normalizez.” • La începutul lui 2010  100 mg, crescut la 200 mg (din cauza insomniei si depresiei) - „Mă liniștește într-un fel diferit față de anxiolitice.” • 2012  o perioadă lungă cu doză 400 mg (200 mg seara și 200 mg pe parcursul zilei) - „Nu este ceva stabil. Am avut perioade proaste, cu acutizarea depresiei. Când simțeam că sunt mai bine, scădeam doza.” • „La Seroquel XR nu aveam nici un efect, eram doar amețită, îmi declanșa senzația de somnolență, nu mai puteam face nimic, nu puteam sta în ortostatism, dar nu reușeam nici să dorm. Nici dacă le luam peste zi nu îmi dădeau măcar o stare emoțională mai bună sau o stare de liniște. Cu el, nu pot nici dormi, nici face altceva.”

14. Momentul prezent • Dinamica evolutiva a tulburarii: Pe parcursul celor 10 ani, suferinta pacientei a traversat planul somatic (importanta unui accident de masina cu risc vital ca trigger la debut), episoade depresive majore (cu tratament psihiatric continuu), un episod de boala autoimuna LES like, ideatie prevalentiala hipocondriaca cu modificarea comportamentului, stabilizandu-se in ultimul an sub tratament continuu cu Quetianpina. • Rezultate: - stabilirea unei aliante terapeutice intr-un cadru hibrid intre monitorizare psihiatrica si consiliere psihologica - dobandirea unui an de dispozitie nemodificata in sens depresiv, fara ideatie prevalenta centrata pe functionarea corpului, fara manifestari ale vreunei boli somatice / autoimune - adecvarea functionarii sociale la contextul situational si de viata.

15. Beneficii subiective ale tratamentului cu Seroquel IR • Inducerea somnului • Senzație unei bariere protectoare (ca mecanism de apărare psihologică), un fel de filtru care diminuă intensitatea cu care sunt recepționate evenimentele ce vin din afară • Protecția corpului (în sens psihodinamic această pacientă având un risc crescut ca patologia și problematica depresivă să se exprime la nivele corporal, datorită majorei reprimări asociată cu clivajul) = nu a mai prezentat un alt episod de boală LES like după inițierea tramentului cu Seroquel • Semnificativa diminuare a funcționării psihice în extrema para- = a ideației prevalanțiale centrată pe funcționarea corpului (A. avea luni de zile în care simptomatologia depresivă nu era manifestă, dar întreaga relaționare social – afectivă a pacientei era jalonată de relatări legate de simptome) • Diminuarea intensității simptomatologice a depresiei = A. renunță la anhedonie, își recâștigă interesul pentru lume și viață, se preocupa activ investindu-și energia în rezultate performanțiale crescute ale copilului • Redobândirea greutății normale (nu creștere în greutate!) = A. redevine o femeie frumoasă, fapt ce îi reasigură reinvestirea narcisică în propriul Sine

16. Laturi ale funcționării de neschimbat • A. nu a mai reușit să funcționeze profesional (anterior accidentului de mașină era o femeie de afaceri de succes în domeniul tranzacțiilor forestiere, conducând un atelier în acest sens, cu 12 muncitori). În aria profesională a funcționat ca fiind: corectă, prudentă, intuitivă, reușind să conducă muncitorii și propriul soț • Riscă transferul balastului afectiv de coloratură para- într-o investire a unei analize excesive a corectitudinilor sau incorectitudinilor legate de rezultatele performanțiale ale fiului (se implică major în acțiuni revendicative legate de nedreptățile copilului la concursurile interșcolare) • Tensionarea relațiilor intrafamiliale datorită unei ușoare aplatizări emoționale (A. este mai puțin interesată de viața intimă și mai închisă într-o lume a ei, pe care o pune pe seama Seroquelului, dar pe care și-o dorește)

17. Particularități ale cazului