Medicina di montagna L inee guida di gestione delle emergenze mediche in montagna

1. Medicina di montagnaLinee guida di gestione delle emergenze mediche in montagna Spedizione INTERAMNIA 8000 SHISHA PANGMA 8013 metri Settembre-ottobre 2008 www.cordadoppia.it Spunti di A cura del Dr. Carlo Zuccarini-Ass.CordadoppiaValVomano (TE)

2. Spedizione INTERAMNIA 8000 SHISHA PANGMA 8013 metri Logistica, medicinali,attrezzature,patologie e trattamenti. Come organizzare e gestire al meglio i problemi di tipo medico che possono verificarsi nel corso di una spedizione alpinistica in alta quota e con permanenze ragguardevoli oltre i 5000 metri ( del C.B.) fino ed oltre gli 8000 metri. A cura del Dr. Carlo Zuccarini-Ass.CordadoppiaValVomano (TE)

3. Spedizione INTERAMNIA 8000 SHISHA PANGMA 8013 metri Logistica, medicinali,attrezzature,patologie e trattamenti. Al Campo Base Avanzato, nella tenda operativa “Casa Interamnia” va allestito un apposito spazio dove sistemare tutta l’attrezzatura medica a disposizione di tutti i componenti la spedizione. Al Responsabile medico della spedizione spetta la gestione di questo importante settore e la sua operatività. A cura del Dr. Carlo Zuccarini-Ass.CordadoppiaValVomano (TE)

4. Spedizione INTERAMNIA 8000 SHISHA PANGMA 8013 metri • II componenti della Spedizione disporranno di : • un kit personale di medicinali e presidi per la gestione • autonoma di piccoli “problemi” • un “armadio farmaceutico” vero e proprio con medicinali • ed attrezzature necessarie ad affrontare ogni tipo di • inconveniente medico al Campo Base avanzato • apparecchi medicali (sgifmo aneroide, camera iperbarica • gonfiabile) ed ossigeno puro (solo per emergenza) al • Campo Base avanzato. • un kit d’alta quota per la gestione immediata di • emergenze che dovessero verificarsi al Campi alti. • Entro il mese precedente la partenza è opportuno provvedere alla profilassi contro epatite, tetano, febbre tifoidea. A cura del Dr. Carlo Zuccarini -Ass.Cordadoppia Val Vomano (TE)

5. Spedizione INTERAMNIA 8000 SHISHA PANGMA 8013 metri Il Kit personale sarà costituito da: Medicinali per eventuali terapie personali Crema solare e stick labbra Cerotti medicati+fazzolettini disinfettanti monouso Cerotti/protezione vesciche (Compeed o similare) Adalat 10 mg Diamoxcp Lasix 500 mg cp Dissentencps+buscopancp Aulin /voltfast /aspirina 500 bustine Enterogermina (o equivalente) in cps A cura del Dr. Carlo Zuccarini -Ass.Cordadoppia Val Vomano (TE)

6. Spedizione INTERAMNIA 8000 SHISHA PANGMA 8013 metri • L’armadio farmaceutico sarà la FARMACIA della spedizione Interamnia 8000 in Tibet. • Sarà costituita da prodotti già presenti nei Kit personali (quale rifornimento) e da medicinali più importanti per la gestione di vere e proprie patologie: • Antibiotici per os e iniettabilia largo spettro • Plasil (metoclopramide)in fiale per nausea/vomito • Fermenti lattici • Dissenten (loperamide)cp • Adalat 10 mg/ Diamoxcp/Lasix 500 cp e fiale • Tachipirina 1000 cpr/Coefferalgancp A cura del Dr. Carlo Zuccarini -Ass.Cordadoppia Val Vomano (TE)

7. Spedizione INTERAMNIA 8000 SHISHA PANGMA 8013 metri • L’armadio farmaceutico sarà la FARMACIA della spedizione Interamnia 8000 in Tibet. • Antistaminico in cpr(Tinset-Fristamin) • Buscopan fiale • Paracodina gtt • Lenirit( o similare) quale cortisonico per uso esterno • Decadron fiale (desametasone) • Tobradex(o similare) in gel oftalmico • Collirio monodose Euphralia e Camomilla • Bactrobancrema antibiotica • Voltare fiale e crema • Cycloviran crema A cura del Dr. Carlo Zuccarini -Ass.Cordadoppia Val Vomano (TE)

8. Spedizione INTERAMNIA 8000 SHISHA PANGMA 8013 metri • L’armadio farmaceutico sarà la FARMACIA della spedizione Interamnia 8000 in Tibet. • Ematonil gel • Euclorina buste • Toradol fiale e gocce • Loftylcp e fiale ( buflomedile) • Adrenalina fiale • Materiale da medicazione : • cerotti x suture,garze,bende,cerotto in rotolo,benda • elastiche,laccio emostatico, siringhe, fazzolettini disinfettanti,aghi • a farfalla, termometro, sfigmo e fonendo • Sacche di sol. Fisiologica e glucosata e deflussori A cura del Dr. Carlo Zuccarini -Ass.Cordadoppia Val Vomano (TE)

9. Spedizione INTERAMNIA 8000 SHISHA PANGMA 8013 metri • Quali patologie o semplici sintomatologie possiamo considerare probabili e come trattarle durante la spedizione ed il soggiorno in quota. • Fondamentalmente si potranno avere: • Problemi relativi ad alimentazione/stress/igiene • Problemi relativi all’IPOSSIA • Problemi termici A cura del Dr. Carlo Zuccarini -Ass.Cordadoppia Val Vomano (TE)

10. Spedizione INTERAMNIA 8000 SHISHA PANGMA 8013 metri • Problemi relativi ad alimentazione/stress/igiene • Questi problemi sono “quasi” una costante nel corso di viaggi e spedizioni in ambienti ostili che comportano comunque stress, cambio delle abitudini alimentari, rischio inquinamento acque di cucina, o contaminazione batteriche di bicchieri,posate ecc ecc. • E’ opportuno attenersi ad alcune semplici regole,molto efficaci: • Bere possibilmente(!) solo da contenitori chiusi ermeticamente • Utilizzare acqua minerale (dalla bottiglia) per l’igiene dentaria • Bere bevande preparate con acqua bollita e/o potabilizzata • Evitare di mangiare verdure e frutta non adeguatamente lavate • Evitare latte e latticini e dolci. A cura del Dr. Carlo Zuccarini -Ass.Cordadoppia Val Vomano (TE)

11. Spedizione INTERAMNIA 8000 SHISHA PANGMA 8013 metri • Problemi relativi ad alimentazione/stress/igiene • Qualora, nonostante queste attenzioni, si dovessero manifestare i i primi sintomi di una compromissione intestinale, iniziare subito il trattamento seguente: • Assumere immediatamente dosi anche abbondanti di fermenti • lattici (per ripristinare una flora intestinale in difficoltà) • Bloccare l’eccessiva motilità intestinale con l’assunzione di • Loperamidecpr ( 2 cpr subito poi 1 dopo ogni scarica diarroica, • fino a miglioramento) • Dieta stretta ( o digiuno, se necessario) e reidratarsi molto con • l’assunzione di bevande arricchite di sali minerali. A cura del Dr. Carlo Zuccarini -Ass.Cordadoppia Val Vomano (TE)

12. Spedizione INTERAMNIA 8000 SHISHA PANGMA 8013 metri Problemi relativi all’IPOSSIA Sono i veri problemi che possono insorgere durante la permanenza a quote elevate (oltre i 3000mt.) Sono conseguenza della diminuzione di pressione atmosferica che si ha con l’aumentare dell’altitudine. La percentuale di ossigeno nell’atmosfera che respiriamo rimane costante mentre la pressione parziale di Ossigeno diminuisce con la quota. A 5500 metri si ha una pressione parziale di ossigeno pari a circa il 50% di quella esistente a livello del mare. Una minore pressione parziale di ossigeno equivale ad una minore disponibilità per l’organismo che chiamiamo IPOSSIA. A cura del Dr. Carlo Zuccarini -Ass.Cordadoppia Val Vomano (TE)

13. Spedizione INTERAMNIA 8000 SHISHA PANGMA 8013 metri Problemi relativi all’IPOSSIA Poiché il corpo umano tende per adattarsi, sempre e comunque, al variare delle condizioni ambientali, anche in condizioni IPOBARICHE ( bassa pressione) e IPOSSICHE (bassa pressione parziale di ossigeno) esso mette in atto dei meccanismi di compensazione. L’insieme di questi meccanismi compensatori rappresentano ciò che chiamiamo : ACCLIMATAMENTO A cura del Dr. Carlo Zuccarini -Ass.Cordadoppia Val Vomano (TE)

14. Spedizione INTERAMNIA 8000 SHISHA PANGMA 8013 metri Problemi relativi all’IPOSSIA Tutti i sintomi e le patologie che possono manifestarsi in alta quota relativi alla condizione di IPOSSIA ambientale sono,principalmente, la conseguenza di un non corretto o non sufficiente ACCLIMATAMENTO Questo significa che, buona parte, dei problemi relativi all’Ipossia possono essere evitati o – comunque- limitati adottando un corretto piano di ACCLIMATAMENTO e adattando lo stesso ai “bisogni” dell’organismo. Ognuno di noi, per varie concause, può avere bisogno di modi e tempi diversi per ottenere un buon acclimatamento. A cura del Dr. Carlo Zuccarini -Ass.Cordadoppia Val Vomano (TE)

15. Spedizione INTERAMNIA 8000 SHISHA PANGMA 8013 metri Problemi relativi all’IPOSSIA • Poche e sintetiche regole per un buon • ACCLIMATAMENTO: • Allenamento ( di resistenza e recupero) • Motivazione psico-fisica • Gradualità nella salita in quota • Allerta per l’insorgenza di sintomi e per l’immediato trattamento • Attrezzatura adeguata e preparazione A cura del Dr. Carlo Zuccarini -Ass.Cordadoppia Val Vomano (TE)

16. Spedizione INTERAMNIA 8000 SHISHA PANGMA 8013 metri Problemi relativi all’IPOSSIA I meccanismi di adattamento riguardano,essenzialmente,modifiche alla respirazione (frequenza e profondità), frequenza (ed efficienza) cardiaca, con conseguenze importanti a livello di bilancio idrico ed elettrolitico. Si instaura una elevata permeabilità dei capillari che favorisce l’accumulo di liquidi in varie sedi. Senza entrare oltre in particolari medici è questo l’aspetto più importante da “tenere d’occhio” : l’EDEMA (accumulo di liquido all’esterno dei vasi sanguigni) che determina l’instaurarsi di condizioni patologiche particolarmente e potenzialmente gravi. A cura del Dr. Carlo Zuccarini -Ass.Cordadoppia Val Vomano (TE)

17. Spedizione INTERAMNIA 8000 SHISHA PANGMA 8013 metri Problemi relativi all’IPOSSIA • I problemi relativi all’IPOSSIA possono causare : • Male di Montagna ACUTO benigno • Edema cerebrale d’alta quota • Edema polmonare d’alta quota • Malattia emorragica e tromboembolicad’alta quota • Male di montagna cronico A cura del Dr. Carlo Zuccarini -Ass.Cordadoppia Val Vomano (TE)

18. Spedizione INTERAMNIA 8000 SHISHA PANGMA 8013 metri Problemi relativi all’IPOSSIA • Male di Montagna ACUTO benigno • Sintomi:mal di testa, insonnia, nausea e/o mancanza di • appetito, vertigini quindi mal di testa resistente • agli analgesici, vomito, difficoltà a respirare, • affaticamento anormale o forte, diminuzione • della diuresi ( quantità di urina giornaliera)che • predispone ad ogni tipo di edema. • Controllare se c’è gonfiore al viso, ai polsi, alle • caviglie segni di ritenzione idrica A cura del Dr. Carlo Zuccarini -Ass.Cordadoppia Val Vomano (TE)

19. Spedizione INTERAMNIA 8000 SHISHA PANGMA 8013 metri Problemi relativi all’IPOSSIA • Male di Montagna ACUTO benigno • Terapia: prevenzione come già detto, inoltre si può attuare • precocemente ( e solo in quanto possono • insorgere complicazioni gravi) un trattamento • con Diamoxcp (0,5- 1 x1-2 /dì) ad iniziare da 1-2 • giorni prima di iniziare la salita. • Nelle forme più lievi aspirina per la cefalea, riposo; • nelle forme più insistenti discesa di almeno 300- • 500 mt o più ed eventualmente Decadron 2-4 mg • ogni 6-8 ore.(Eventuale somministrazione di • ossigeno se disponibile). A cura del Dr. Carlo Zuccarini -Ass.Cordadoppia Val Vomano (TE)

20. Spedizione INTERAMNIA 8000 SHISHA PANGMA 8013 metri Problemi relativi all’IPOSSIA Edema cerebrale d’alta quota Sintomi : Si verifica nella fase di adattamento in soggetti più o meno sensibili alla quota e che già manifestavano lievi sintomi del mal di montagna acuto benigno in progressivo peggioramento. Comportamento irritabile, irrazionale Mal di testa insensibile all’aspirina o simile e che peggiora con colpi di tosse, forzi ecc vomito, incoordinazione motoria, paralisi nervi cranici e visione doppia A cura del Dr. Carlo Zuccarini -Ass.Cordadoppia Val Vomano (TE)

21. Spedizione INTERAMNIA 8000 SHISHA PANGMA 8013 metri Problemi relativi all’IPOSSIA Edema cerebrale d’alta quota Terapia : perdita di quota nel più breve tempo possibile Decadron 4 mg. ogni 6 ore, ossigeno e camera iperbarica. N.B. la mancanza di terapia porta rapidamente a perdita di coscienza e coma( !!!!) A cura del Dr. Carlo Zuccarini -Ass.Cordadoppia Val Vomano (TE)

22. Spedizione INTERAMNIA 8000 SHISHA PANGMA 8013 metri Problemi relativi all’IPOSSIA Edema Polmonare d’alta quota (in genere colpisce chi già presenta uno o più sintomi del mal di montagna acuto benigno) Prevenzione: come mal di montagna(Diamox 1+1 prima e dopo l’arrivo alla max quota ) Sintomi : affanno respiratorio durante lo sforzo(poi anche a riposo), tosse con espettorato roseo o emorragico, colore violetto (cianosi) delle labbra ed estremità, polso frequente, febbre, crepitii all’ascoltazione del torace, rantoli respiratori. A cura del Dr. Carlo Zuccarini -Ass.Cordadoppia Val Vomano (TE)

23. Spedizione INTERAMNIA 8000 SHISHA PANGMA 8013 metri Problemi relativi all’IPOSSIA Edema Polmonare d’alta quota Terapia: riposo, ossigeno, protezione dal freddo DIMINUZIONE DI QUOTA URGENTE. Camera iperbarica E’ importante tenere sotto osservazione un’eventuale ritenzione idrica che potrebbe eccellerare o scatenare il quadro; è inoltre fondamentale sottolineare l’effetto aggravante del freddo. Infatti respirare aria fredda e secca in quota fa aumentare la secrezione bronchiale e produce broncospasmo. Ciò riduce la ventilazione e può favorire o scatenare l’edema polmonare. PERTANTO, MODULARE LA FATICA PER POTER RESPIRARE SENZA AFFANNO E CON IL NASO E NON CON LA BOCCA PUO’ ELIMINARE GLI STIMOLI DOVUTI ALL’ARIA FREDDA SUI BRONCHI ED ALVEOLI POLMONARI. A cura del Dr. Carlo Zuccarini -Ass.Cordadoppia Val Vomano (TE)

24. Spedizione INTERAMNIA 8000 SHISHA PANGMA 8013 metri Problemi relativi all’IPOSSIA Malattia emorragica e tromboembolica Possiamo ricordare: Retinopatia d’alta quota.Piccole emorragie della retina, praticamente asintomatiche che regrediscono spontaneamente con il ritorno a bassa quota Trombosi venose. Evitare l’immobilità, il freddo, abiti stretti e la disidratazione. Trattamento di casi leggeri e non complicati da altri sintomi (se trattasi di trombosi venosa periferica) con EPARINE sottocute a basso peso molecolare. A cura del Dr. Carlo Zuccarini -Ass.Cordadoppia Val Vomano (TE)

25. Spedizione INTERAMNIA 8000 SHISHA PANGMA 8013 metri Problemi relativi all’IPOSSIA Male di montagna cronico E’ il caso, non frequentissimo, di soggetti che presentano i sintomi del mal di montagna acuto spesso attenuati, che non evolvono in gravità, ma che non si attenuano o migliorano durante tutto il soggiorno in quota. Terapia :Diamox (1+1/die) o ossigeno quando non si renda necessaria la perdita di quota. A cura del Dr. Carlo Zuccarini -Ass.Cordadoppia Val Vomano (TE)

26. Spedizione INTERAMNIA 8000 SHISHA PANGMA 8013 metri Problemi TERMICI Affezioni da freddo : CONGELAMENTO ASSIDERAMENTO A cura del Dr. Carlo Zuccarini -Ass.Cordadoppia Val Vomano (TE)

27. Spedizione INTERAMNIA 8000 SHISHA PANGMA 8013 metri Problemi TERMICI CONGELAMENTO Prevenzione:allenamento al freddo e alla fatica, indumenti adatti e disponibilità di cambi, alimentazione ed idratazione. Attenzione ai più piccoli segni premonitori:minore sensibilità e destrezza per esempio alle mani. A cura del Dr. Carlo Zuccarini -Ass.Cordadoppia Val Vomano (TE)

28. Spedizione INTERAMNIA 8000 SHISHA PANGMA 8013 metri Problemi TERMICI CONGELAMENTO Sintomi:sono diversi e servono a classificare i casi e attuare una terapia adeguata. Può essere superficiale e profondo. In ordine di gravità crescente: pallore con arrossa mento dopo il riscaldamento, edema, sensibilità attutita,vescicole chiare, cianosi,vescicole rossastre, insensibiltà. A cura del Dr. Carlo Zuccarini -Ass.Cordadoppia Val Vomano (TE)

29. Spedizione INTERAMNIA 8000 SHISHA PANGMA 8013 metri Problemi TERMICI CONGELAMENTO E’ da considerare il più subdolo dei problemi che si possono incontrare in alta quota. E’ molto importante essere consapevoli ed attenti a questa problematica A cura del Dr. Carlo Zuccarini -Ass.Cordadoppia Val Vomano (TE)

30. Spedizione INTERAMNIA 8000 SHISHA PANGMA 8013 metri Problemi TERMICI CONGELAMENTO Terapia:la prima terapia e quella più efficace è la prevenzione. Nei casi più gravi è necessario il ricovero in Ospedale al più presto. Altrimenti provvedere al riscaldamento della Parte, EVITARE OGNI TIPO DI MASSAGGIO, PERCUSSIONE E PUNTURA DI VESCICOLE, ed utilizzare per qualche giorno vasodilatatori periferici come “ Loftyl fiale IM e /o Loftyl plus” (le fiale 1-4 al dì, le comp 1 al dì ) ed anticoagulanti come Eparina sottocute. A cura del Dr. Carlo Zuccarini -Ass.Cordadoppia Val Vomano (TE)

31. Spedizione INTERAMNIA 8000 SHISHA PANGMA 8013 metri Problemi TERMICI CONGELAMENTO Terapia: Se ci sono lesioni la parte va medicata e si dovrà ricorrere anche agli antibiotici (a largo spettro per via orale) Quando si attua il riscaldamento il risveglio della parte provoca dolore profondo: bisogna avere disponibiltà di antidolorifici energici. A cura del Dr. Carlo Zuccarini -Ass.Cordadoppia Val Vomano (TE)

32. Spedizione INTERAMNIA 8000 SHISHA PANGMA 8013 metri Problemi TERMICI ASSIDERAMENTO E’ la condizione di abbassamento della temperatura corporea sotto i 35°C fino a 32°C (ipotermia lieve)e sotto i 31°C (ipotermia profonda). Si può instaurare lentamente ( con associazione di congelamenti alle estremità) o rapidamente (caduta in crepaccio, slavina,trauma cranico con paralisi dei meccanismi di termoregolazione ecc) A cura del Dr. Carlo Zuccarini -Ass.Cordadoppia Val Vomano (TE)

33. Spedizione INTERAMNIA 8000 SHISHA PANGMA 8013 metri Problemi TERMICI ASSIDERAMENTO Sintomi: sensazione di freddo, mucose pallide(perché non irrorate da sangue), brividi irrefrenabili., pelle fredda, estremità cianotiche, agitazione psicomotoria, perdita di coscienza o comunque compromessa, rigidità muscolare. A cura del Dr. Carlo Zuccarini -Ass.Cordadoppia Val Vomano (TE)

34. Spedizione INTERAMNIA 8000 SHISHA PANGMA 8013 metri Problemi TERMICI ASSIDERAMENTO Terapia ovvio il ricovero al più presto, graduale riscaldamento con i mezzi più vari,terapia con eparina, loftyl, dipiridamolo(persantin) A cura del Dr. Carlo Zuccarini -Ass.Cordadoppia Val Vomano (TE)

35. Compaiono dopo un intenso sforzo muscolare con abbondante sudorazione e nei muscoli utilizzati. Scompaiono con il riposo a un’adeguata Reidratazione. Compaiono dopo un intenso sforzo muscolare con abbondante sudorazione e nei muscoli utilizzati. Scompaiono con il riposo a un’adeguata Reidratazione. Compaiono dopo un intenso sforzo muscolare con abbondante sudorazione e nei muscoli utilizzati. Scompaiono con il riposo a un’adeguata Reidratazione. Spedizione INTERAMNIA 8000 SHISHA PANGMA 8013 metri Problemi TERMICI CRAMPI da CaLORE Compaiono dopo un intenso sforzo muscolare, con abbondante sudorazione, nei muscoli utilizzati. Scompaiono con il riposo a un’adeguata reidratazione. A cura del Dr. Carlo Zuccarini -Ass.Cordadoppia Val Vomano (TE)

36. Spedizione INTERAMNIA 8000 SHISHA PANGMA 8013 metri Problemi TERMICI COLPO DI SOLE (INSOLAZIONE) Sintomi : mal di testa,nausea, vomito, svenimento,pelle fredda e bagnata di sudore, temperatura normale Terapia: decubito sul fianco,testa bassa, gambe sollevate,ghiaccio o freddo in testa,reidratazione per os o ev. riposo al fresco. A cura del Dr. Carlo Zuccarini -Ass.Cordadoppia Val Vomano (TE)

37. Spedizione INTERAMNIA 8000 SHISHA PANGMA 8013 metri Problemi TERMICI COLPO DI CALORE Sintomi : molto simili al colpo di sole con la caratteristica però di avere febbre sopra i 40°C(rettale)-nel colpo di sole si mantiene normale- e la pelle calda e secca per mancanza di sudorazione(che è ciò che impedendo la dispersione causa l’innalzamento della temperatura) -nell’insolazione è fredda e bagnata di sudore Terapia: per le gravi conseguenze neurologiche è importantissimo l’immediato raffredda mento in bagno freddo ed il ricovero A cura del Dr. Carlo Zuccarini -Ass.Cordadoppia Val Vomano (TE)

38. Spedizione INTERAMNIA 8000 SHISHA PANGMA 8013 metri Problemi TERMICI ERITEMA SOLARE Eritema solare : E’ una reazione della pelle esposta al sole senza gradualità e senza adeguata protezione in funzione del tipo di pelle e della situazione espositiva( mare,distesa di neve e/o ghiaccio ) Va prevenuta proteggendo le parti esposte con creme ad altissima protezione, riapplicate anche più volte al giorno oltre che protezioni quali cappelli,visiera occhiali ecc. A cura del Dr. Carlo Zuccarini -Ass.Cordadoppia Val Vomano (TE)

39. Spedizione INTERAMNIA 8000 SHISHA PANGMA 8013 metri Problemi TERMICI ERITEMA SOLARE segue L’esposizione ad alta quota (come anche al mare) favorisce lo sviluppo di lesioni erpetiche virali “ HERPES LABIALIS” ; vanno prevenute con l’applicazione sulla labbra di stick e/o creme al altissima protezione e con l’uso di creme ( tipo CYCLOVIRAN) antivirali da utilizzare in maniera precocissima alla prima sensazione di gongiore, turgore delle labbra. Applicandola più volte al giorno si controlla la fase esplosiva dell’Herpes con bolle,ferite e dolore e tendenza ad allargarsi oltre la zona di primo sviluppo. A cura del Dr. Carlo Zuccarini -Ass.Cordadoppia Val Vomano (TE)

40. Spedizione INTERAMNIA 8000 SHISHA PANGMA 8013 metri Problemi TERMICI OFTALMIA dei ghiacciai o da neve Oftalmia dei ghiacciai o da neve. E’ una lesione della cornea dovuta all’azione del sole, vento e freddo e che è sempre accompagnata da una congiuntivite. Provoca intolleranza alla luce, dolore, lacrimazione. Va prevenuta con adeguati occhiali,che proteggano anche lateralmente. La terapia prevede l’applicazione di colliri medicati e nel giro di 12-24 ore evolve positivamente A cura del Dr. Carlo Zuccarini -Ass.Cordadoppia Val Vomano (TE)

41. Spedizione INTERAMNIA 8000 SHISHA PANGMA 8013 metri FINE Si sono utlilizzati, spesso, i “nomi commerciali” dei prodotti medicinali menzionati solo ed esclusivamente a scopo didattico. L’autore non intende fare alcun tipo di promozione o ledere alcun diritto comerciale e/o legale a nessuno. A cura del Dr. Carlo Zuccarini -Ass.Cordadoppia Val Vomano (TE)