冠状动脉粥样硬化性心脏病预防与治疗

1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病预防与治疗 烟台毓璜顶医院心内科 张传焕 主任医师

2. 什么是冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，亦称缺血性心脏病，指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。

3. 冠心病对人类的影响 生活质量 致残 猝死，半数以上由冠心引起。 家庭 社会

5. 冠心病流行病学 年龄：多40岁后发病，男性多于女性。90年代 我国城市男性本病死亡率 49.2/10万，女性32.2/10万。 发病情况：欧美发达国家常见，美国700万人患本病，死亡50余万/年，占人口死亡数的1/3~1/2，占心脏病死亡数的50%~75%。 在我国，不如欧美多见，近年增多趋势。 冠心病占人口死亡率 北京 上海 广州 70年代 21.7/10万 15.7/10万 4.1/10万 80年代 62.0/10万 37.4/10万 19.8/10万

6. 动脉粥样硬化血栓形成*是全球导致死亡的主要原因†动脉粥样硬化血栓形成*是全球导致死亡的主要原因† 艾滋病 5.1 6 肺疾病 暴力死亡 9.1 12.6 肿瘤 感染性疾病 17.8 动脉粥样硬化血栓形成* 28.7 0 5 10 15 20 25 30 *心血管疾病、缺血性心脏病和脑血管疾病 †世界范围定义为世界卫生组织区域成员国(非洲、美洲、地中海东部国家、欧洲、东南亚和西太平洋国家) The World Health Report 2002. Geneva: WHO; 2002.

7. 心脑血管疾病的流行趋势 编自 Reddy KS 和 Yusuf S. Circulation 1998;97:597.

8. 动脉粥样血栓栓塞性事件的主要危险因素 危险因素 危险因素分类 肥胖 家族性心血管病史 糖尿病 不良生活方式 房颤 高同型半胱氨酸血症 高脂血症 高血压 高凝状态 性别 年龄 动脉血栓栓塞事件史 心梗史 卒中史 不稳定心绞痛 短暂性脑缺血发作 稳定心绞痛 外周动脉疾病 冠心病 形成的危险因素 血栓后因素的升高: 纤维蛋白原, CRP, PAI-1, 颈动脉内膜增厚 基因特质 MI=心肌梗死 TIA=一过性脑缺血发作 PAD=外周血管疾病 CRP=C－反应蛋白 PAI-1=血浆纤溶酶原激活物抑制因子－1 IMT=内膜厚度 CVD=心血管疾病 Grundy SM et al. Circulation 1999; 100: 1481–1492 Haffner SM et al. N Engl J Med 1998; 339: 229–234

9. 动脉粥样硬化如何形成的

10. 正常动脉 动脉粥样硬化（AS) 易损 稳定斑块 斑块 ACS等 AT事件 局部 血栓 闭合 血栓

11. 动脉粥样硬化血栓形成（AT）是进展性系统性疾病动脉粥样硬化血栓形成（AT）是进展性系统性疾病 起始阶段 进展 并发症 • LDL 进入动脉壁 • LDL氧化 • 单核细胞参与，引发炎症 • 内皮功能降低 • 持续的LDL进入、氧化和内皮功能损伤 • 泡沫细胞形成 • 平滑肌细胞增殖和产生纤维 • 血管炎症并形成脂质核心 • 炎症加剧，脂质核心增大 • 平滑肌细胞和纤维组织减少 • 不稳定斑块形成和破裂 • 不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓 正常动脉 内皮功能不全 内膜增厚 动脉粥样化 形成 不稳定 斑块 破裂斑块

12. 动脉粥样硬化血栓形成（AT）是致命性疾病 动脉粥样硬化血栓形成 不稳定 心绞痛 心肌梗死 缺血性脑卒中 短暂性脑缺血发作 严重下肢缺血 间歇性跛行 心血管死亡 ACS 动脉粥样硬化 危险因素 稳定心绞痛/间歇性跛行 MI = Myocardial infarction ACS = Acute coronary syndromes CV = Cardiovascular Adapted from Libby P. Circulation 2001; 104: 365–372

13. 不稳定性冠状动脉疾病 血栓形成，并且伸入管腔和斑块内部 血栓 脂核 lipid core 外膜

14. 栓子形成 斑块破裂 血管栓塞 微栓塞导致微梗死（NSTEMI） Adapted from: Topol EJ, Yadav JS. Circulation 2000; 101: 570–80, and Falk E et al. Circulation 1995; 92: 657–71.

15. 发生第一次动脉粥样血栓形成事件后 预期寿命缩短8-12年 60岁以上男性平均预期寿命 -9.2 年 年数 -7.4 年 -12年 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 有急性心梗史 健康者 有中风史 有心血管疾病史 1.Peeters et al. Eur Heart J 2002; 23: 458–466 Analysis of data from the Framingham Heart Study

16. 年数 平均寿命（年数） 14 12 -9.2 years -8.9 years 10 -6.5 years -5.5 years 8 6 4 2 0 首发心梗 外周动脉疾病 + 再发心梗 +再发心梗 +继发脑卒中 +继脑发卒中 第二次动脉粥样血栓形成事件发生后 进一步缩短预期寿命

17. 即使从第一次事件中幸存下来 患者仍处于再发事件的高风险中 与普通人群相比风险增高 心肌梗死 卒中 缺血性卒中 2–3 倍 9倍2 心肌梗死 3–4倍1 5–7倍3 外周动脉疾病 4倍（仅包括致死性心梗和其他冠心病死亡）4 2–3倍2 *Sudden death defined as death documented within 1 hour and attributed to coronary heart disease (CHD); †Includes only fatal MI and other CHD death; does not include non-fatal MI 1. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333–339. 2. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol 1992; 49: 857–863. 3. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89:1333–1363. 4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381–386.

18. 冠心病的表现形式 1.无症状性心肌缺血 2. 心绞痛(UA)：发作性心前区疼痛，一过性心肌缺血。 3.心肌梗死：症状严重，冠脉闭塞致心肌急性缺血坏死。 4.缺血心肌病：心脏增大、心衰和心律失常，长期缺血坏死。 5.猝死 急性冠状动脉综合征：不稳定型心绞痛(UA) 、心急性肌梗死。

19. 临床表现 1.缺血胸痛：部位、性质、诱因、持续时间、缓解方式。 2. 伴发症状：出汗、烦躁不安、恐惧，消化道症状等。 3.心衰、低血压和休克：病情严重。 4.心律失常。 5 .体征：心脏大小，心率，心律，心音，杂音等。

20. 医学检查 心电图 心绞痛、心梗时的改变 • 便于得到，费用低廉 • 便于动态观察 • 变化出现早 • 与ACS的病理生理变化相符合 • 与治疗效果和预后相关

21. 运动负荷试验 • 实验室检查：心肌酶，血白细胞等。 • 放射性核素检查 • 超声心动图 • 冠状动脉CT • 冠状动造影术

22. 胸痛病人需要解决的问题 • 是否冠心病 • 是否ACS • ST段抬高还是ST段不抬高 • 危险分层

23. 胸痛为主诉病人分为 • 非心脏原因 • 慢性稳定胸痛 • 可能ACS • 肯定ACS

24. 不提示心肌缺血的情况 • 胸膜性胸痛 • 深呼吸或者咳嗽导致的尖锐或刀割样疼痛 • 不适症状主要位于中下腹部 • 疼痛可被局限为一个手指尖大小，尤其位于左室心尖部 • 运动或者胸壁、上肢触诊诱发疼痛 • 疼痛持续数个小时 • 非常短暂的胸痛，持续数秒甚至更短 • 疼痛放射至下肢

25. 引起ST段和T波变化其他原因 • ST段抬高 • 左室室壁瘤 • 心包炎 • 变异性心绞痛 • 早期复极 • W-P-W综合征 • T波深倒 • 中枢神经系统事件 • 三环类抗抑郁药或者吩噻嗪类

26. 胸痛的鉴别诊断 • 其他疾病引起的心绞痛 • 肥厚梗阻性心肌病 • 瓣膜病 • 其他疾病累及冠状动脉 • X综合症 • 非冠状动脉心脏疾病导致的胸痛或胸部不适 • 早搏 • 急性心包炎 • 心肌炎和扩张性心肌病 • 右室高压 • 心脏高动力综合症和二尖瓣脱垂 • 急性主动脉夹层 • 急性肺栓塞

27. 胸痛的鉴别诊断 • 情感或者精神因素导致的胸部不适或者胸痛 • 胸部、肺部疾病 • 胸部外伤 • 肋软骨炎和肋间神经痛 • 胸部带状疱疹 • 肺炎 • 自发性气胸 • 纵隔气肿 • 胸出口综合征 • 胸膜炎

28. 胸痛的鉴别诊断 • 上腹和胸部不适的胃肠道疾病 • 反流性食管炎 • 食管裂孔疝 • 食管穿孔或破裂 • 食管痉挛和食管贲门失迟缓症 • 急腹症 • 其它情况 • 其他疾病伴心电图ST-T变化 • 颈椎病 • 背痛和臂痛

29. 有胸痛去医院 • ST段抬高 • 时间就是心肌，时间就是生命 • ST段不抬高 • 减少ACS的误诊和漏诊 • 其他心肺疾病 • 如气胸、主动脉夹层、肺栓塞 • 非器质性心脏病 • 神经官能症

30. 不稳定性心绞痛 • 初发的严重心绞痛 • 恶化性心绞痛 • 休息胸痛

31. 不稳定性心绞痛的预后 危险但具有可挽救性 • 六、七十年代自然病史观察 • 死亡或心肌梗死发生率在3个月为10%，24个月达到17% • 近期药物研究中 • 随访1个月死亡或者非致命性心肌梗死发生率为8%~16% European Heart J, 2000, 21: 1406-1432

32. UA的高危病人 • 心绞痛的类型和发作方式 • 休息性胸痛，尤其既往48小时内有发作者 • 胸痛持续时间 • 持续胸痛>20分钟 • 发作时硝酸甘油缓解情况 • 含硝酸甘油后短期胸痛不缓解 • 发作时的心电图 • 发作时动态性的ST段压低1mm • 出现电不稳定

33. UA的高危病人 • 心脏射血分数<40% • 既往患心肌梗死，但心绞痛是由非梗死相关血管所致 • 心绞痛发作时并发心功能不全(新出现的S3、肺部罗音)、二尖瓣返流(新出现的收缩期杂音)或血压下降 • 心脏TnT(TnI)升高

34. 其它影响危险 分层的因素 UA的高危病人 高龄(>75岁) 糖尿病 CRP等炎性标志物 冠状动脉造影发现是三支病变或者左主干病变

35. 没有休息胸痛或者夜间胸痛 发作时心电图正常或者没有变化 心脏肌钙蛋白不升高 UA的低危病人

36. 不稳定性心绞痛Braunwald分级（circulation, 2000, 102: 118-122）

37. 胸部不适、胸痛 病史、体检和系列心电图 急性冠状动脉综合征（ACS） 持续ST段抬高 ST段不抬高 STEMI TnT(TnI)升高 TnT(TnI)不升高 NSTEMI UAP 急性冠状动脉综合征的新分型

38. 时间就是心肌！ 时间就是生命！ ST段持续抬高的急性冠脉综合征 非ST段持续抬高的急性冠脉综合征 • 血管完全闭塞 • 血管未完全闭塞 血管腔 心电图 心肌酶谱 肌钙蛋白升高或不升高 CK－ MB 或肌钙蛋白 • ST段抬高心梗 • 不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗 诊断 预后严重性 • 进展为ST段抬高心梗 • 猝死

39. ACS的危险分层（ESC Task Force） 高危 中度危险 低度危险 - 进行中的休息胸痛 - 血液动力学或者心律失常不稳定 - 反复缺血 和 - ST段压低 1mm - 深的 T波倒置 或 -肌钙蛋白升高 -反复胸痛 -近期心肌梗死 -年龄 > 70岁 -复发胸痛 -糖尿病 -先前使用阿司匹林 -已知的冠心病 -冠心病的危险因素 劳力胸痛

41. 急性冠状动脉综合征的总体预后入院至6个月 评价ST段抬高和非ST段抬高ACS病人特征、实践模式和预后的国际注册 尽管92%的病人阿司匹林治疗 EHJ 2002: 23; 1177-89

42. 冠心病的预防与治疗

43. 危险因素 斑块形成 斑块破裂 事件 血栓 一级预防 动脉粥样硬化血栓形成的二级预防 危险持续终生 • 不稳定心绞痛 • 心肌梗死 • 缺血性卒中 • 短暂性脑缺血发作 • 下肢严重缺血 • 间歇性跛行 • 不稳定心绞痛 • 心肌梗死 • 缺血性卒中 • 短暂性脑缺血发作 • 下肢严重缺血 • 间歇性跛行 • 心血管死亡 事件 二级预防

44. 控制危险因素 • 合理膳食 • 适当锻炼 • 合理安排工作和生活 • 改变不良性生活习惯：戒烟酒 • 控制体重 • 控制高血压 • 控制高脂血症 • 控制糖尿病

45. 治 疗 • 一般治疗及对症处理 • 抗缺血药物：硝酸酯类 • 抗凝药物 ：肝素 • 溶栓药 • 抗血小板药物 • 阿司匹林 • 氯吡格雷 • 糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂 • 血运重建：支架植入术、冠脉搭桥术

46. ACS的处理对策 • 胸痛中心的建立和绿色通道 • 病人的筛选与甄别、观察与评价、诊断及危险分层 • ST段抬高的急性冠状动脉综合征 • 避免形成Q波梗死 • 溶栓、直接PTCA • ST段不抬高的急性冠状动脉综合征 • 避免变成ST断抬高的ACS • 抗栓、抗缺血、冠状动脉造影及血运重建

47. ST段不抬高的急性冠状动脉综合征 抗 栓 抗血小板 阿司匹林、抵克 力得、氯吡格雷、 血小板膜糖蛋白 IIb/IIIa受体拮抗剂 抗凝 肝素、低分子 肝素、水蛭素 和华法令等

48. ST段不抬高的急性冠状动脉综合征 硝酸酯类 阻滞剂 抗缺血 钙拮抗剂？

49. ST段不抬高的急性冠状动脉综合征 高血压 控制 危险因素 血脂紊乱：他汀类 糖尿病

50. ST段不抬高的急性冠状动脉综合征 低氧血症 贫血 甲亢 处理诱因 发热 心动过速 病人焦虑或者睡眠差 充血性心力衰竭等