La cultura della sicurezza nel trasporto aereo

1. La cultura della sicurezza nel trasporto aereo Just Culture

2. Cambiamento nell’attribuzione dei tipi di cause

3. High Reliability Organization Processo per gestire organizzazioni che conducono attività: • Complesse • Tecnologiche • Relativamente pericolose • Soggette a time pressure

5. Errore / guasto Evento inatteso Conseguenze non volute

6. Due possibilità di analisi • Sistema tradizionale rivolto alla persona • accusatorio • Approccio rivolto al sistema • funzionale

7. Sistema funzionale • Gli errori sono in qualche misura inevitabili (bisogna tenere sotto controllo la magnitudine degli errori) • Per dimensionare il problema bisogna studiare ciò che è andato male ma anche ciò che è stato fatto bene • Il personale di front line è spesso quello che come ultima barriera evita gli errori/incidenti

8. Il personale di front line spesso eredita i difetti del sistema • Dall’analisi delle causa latenti e dei fattori deboli è possibile ricavare i precursori di un evento • Il management in primis deve impegnarsi nell’eliminare le precondizioni (trappole) per aumentare sicurezza del sistema

9. La resilienza all’errore è spesso data dalla capacità adattativa degli individui • Parliamo quindi di una organizzazione proiettata al futuro che si chiede di continuo: • Perché le nostre difese sono fallite • Come modificare o aumentare le difese possibili per evitare che l’evento si ripeta • Più riusciamo ad incidere sulla radice dei problemi più riusciamo a prevenire eventi gravi

10. Cosa rende insicuro un processo? • Errori • Slips • Lapse • mistake • Violazioni • Decisioni

11. reporting • Per poter ottenere le informazioni serve un sistema di reporting efficacie: • Puntuale • Organizzato in un software in gradi di guidare l’analisi • Accettato dal personale, che comprenda: • MOR • Voluntary • Confidential • …

12. no penalty policy • Ma alla base deve esserci: • Un SM in staff (che riporti al più alto livello dell’organizzazione) • Una no penalty policy condivisa

13. no penalty policy • La Just culture è uno scambio tra: • Responsabilità • Possibilità di imparare dagli errori commessi in passato Bisogna individuare il punto di equilibrio

14. blame. No blame.

15. Un equipaggio non effettua correttamente la preflight inspection e non si accorge dell’inefficienza di alcuni apparati (MEL). In decollo ha problemi di indicazioni che portano l’AC in assetti non voluti. • L’equipaggio si rende conto del problema corregge correttamente le indicazioni e avvisa dell’errore il SM

16. Un equipaggio in avvicinamento ad un aeroporto posizionate nelle immediate vicinanze di una pista militare, anticipa volutamente la discesa per sorvolare a bassa quota la pista militare, dove il Cpt aveva lavorato in precedenza, per poi riguadagnare un minimo di quota e atterrare regolarmente a destinazione

17. Grave negligenza Sabotaggio Abuso di sostanze alcoliche Errore non voluto, Violazione fatta con l’intento di migliorare le prestazioni

18. Un aereo in fase di caricamento delle stive con gli ultimi delivery, viene urtato dal trattore che trascina il carrello dei bagagli.

19. Dove tracciare la linea

20. Tuto quello che facciamo durante le nostre operazioni è frutto di un judgent dell’operatore e di una cultura della safety della compagnia • Questa linea non sarà assoluta ma dipende dall’organizzazione e dalla sua cultura di safety

21. Flight Data Monitoring • Un altro processo di analisi «oggettivo» del comportamento di un equipaggio è il così detto FDM • Da queste analisi si possono evidenziare comportamenti non standrd degli equipaggi • Il processo viene svolto in modo anonimo

22. Flight Data Monitoring • Tramite un accordo con le OOSS e con modalità concordate di volta in volta, è possibile per il solo SM individuare i nomi dell’equipaggio coinvolto che porta ad un colloquio diretto con l’equipaggio senza lasciare traccia nell’organizzazione • Anche qui ci possono essere dei casi limite

25. Come può essere giudicato un caso simile? • È disposta l’organizzazione ad considerare una definizione di accettabilità nell’analisi FDM? Questo principio, in una società con una safety culture matura, normalmente viene accettato purché il comportamento sia equo

26. equità • Trattare in modo uguale gli uguali • In modo difforme i diseguali

28. Blame / no blame • È evidente che ci deve essere un limite alla non punibilità • Altresì questo limite deve essere molto sbilanciato verso la non punibilità • Che il limite dipende dalla cultura di safety di una compagnia e non può essere stabilito per norma Chi definisce il limite?

29. Chi definisce il limite? • Chi ha l’alta responsabilità in una azienda (A.M. DGO, ecc) spesso è lontano dalle persone coinvolte e soprattutto è lontano dai problemi o sentimenti degli operatori di front line • È necessario individuare questa figura in una fascia di management che possa interpretare le motivazioni più vere degli attori coinvolti

30. Human error is inevitable and the system needs to be continually monitored and improved to accommodate the errors. • Individuals are accountable for their actions if they knowingly violate safety procedure or policies • Reason

31. GRAZIE Italo.oddone@itafsc.org