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Quel bilan et comment gérer les traitements avant chirurgie Bêta-bloquants et chirurgie

Quel bilan et comment gérer les traitements avant chirurgie Bêta-bloquants et chirurgie. Pr Vincent PIRIOU Service d’anesthésie Réanimation Hôpital Lyon Sud 69 495 Lyon-Pierre Bénite FRANCE. Paris, le 8 octobre 2009. IDM périopératoire: présentation. Homme 68 ans, PTH

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Presentation Transcript

  1. Quel bilan et comment gérer les traitements avant chirurgieBêta-bloquants et chirurgie Pr Vincent PIRIOU Service d’anesthésie Réanimation Hôpital Lyon Sud 69 495 Lyon-Pierre Bénite FRANCE Paris, le 8 octobre 2009

  2. IDM périopératoire: présentation Homme 68 ans, PTH Choc cardiogénique brutal, BAV III Patient asymptomatique, fracture du col Elevation de troponine (si dosée) Décès dans les années qui suivent Type 1 Type 2 Forme fréquente Forme rare

  3. Prys-Roberts Bbq compatibles avec la Xie : HTA, arythmie, ischémie RCT: DIPOM MaVs POBBLE POISE Arrêt des bbq 2 semaines avant la Xie DECREASE IV Mangano RCT Poldermans RCT 1973 1996 1997 1999 2002 2006-8 2009 1970 Recommandations Pour les bbq de l’American Coll Med Recommandations 2007 Recommandations Pour les bbq cl I ou IIa De l’ACC/AHA

  4. (Boersma E, Poldermans D JAMA 2001;285:1865-73) A A n=1351 Facteurs de risque (analyse mutivariée, [OR]): Age >70 ans [1,9], ATCD angor [2,1], IDM [2,5], IC [3,0], AVC [3,4] Score (nb de FR) =0 1-2 3 ou + A Echo dobu + Echo dobu - A A A Mvts anormaux 5 ou + segments Mvts anormaux 1-4 segments A µ µ * * 36 µ 30 30 30 33 * 30 µ µ 33 * * µ * * * 30 § § 20 20 20 20 20 CN cardiaques % 10 10 10 5,8 10 3 10 2,8 2 0,9 1,2 0 0 0 0 0 0 Pas de BB BB Pas de BB BB Pas de BB BB Pas de BB BB Pas de BB BB Intérêt de l'écho dobu B Pas d'écho dobu, BB B Pas d'echo dobu, pas de BB BB BB++ Revascularisation

  5. Effet des b bloquants sur la mortalité à long terme • Etude randomisée, double aveugle contrôlée • Aténolol en phase périopératoire • n=200 • Ischémie: /2 de J0 à J2 25 aténolol contrôle 20 * 15 * % mortalité 10 * mortalité par cause CV 21 14 10 5 8 0 3 0 6 mois 1 an 2 ans Mangano, NEJM 1996

  6. DECREASE I Study Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echo 40 Traitement standard (n=53) 34% % cumulé de patients morts de cause cardiaque ou présentant un IDM lors de la période périopératoire Bisoprolol + standard (n=59) 30 • Etude randomisée, • prospective • Population à haut risque • (clinique, écho dobu) • Xie vasculaire • Bisoprolol : 37j avant Xie -91% 20 % patients p<0.001 10 3.4% 0 0 7 14 21 28 Jours après chirurgie IDM 0 9 (17%) Décès 2 (3.4%) 9 (17%) Interruption prématurée de l’étude (analyse intermédiaire) Poldermans NEJM 1999;341:1789-94

  7. Mortalité cardiaque ou IDM après Xie vasculaire Prise du bisoprolol Poldermans D, Eur Heart J, 2001

  8. Leapfrog Group. http://www.leapfroggroup.org

  9. B-bloquants: rationnel ???? « they are recommending perioperative -blockade for millions of patients, annually, worldwide on the basis of randomized controlled trials that include only 866 patients, with only 15 cardiac deaths and 18 nonfatal myocardial infarctions. We believe that these results, although promising, do not justify such enthusiasm. More definitive evidence from large-scale randomized controlled trials is required before strong recommendations can be made. » ….. « This suggests that the data in Poldermans et al.’s trial are too good to be true. » Reply (Poldermans et al): we feel that there is scientific evidence that perioperative -blocker use in high-risk patients proved to be effective for the reduction of perioperative cardiac complications

  10. 1996 NEJM Mangano’s study Subgroup analysis of the 63 patients in the Mangano’s study who had diabetes showed that atenolol also improved 2-year survival in diabetic patients by 75% (p=0.03). A larger study was proposed to further investigate this effect: The DIPOM study

  11. 50 100 100 mg p.o. ou 5 mg IV /j 462 metoprolol J7 max J-1 Mortalité Morbidité card 07/2000 06/2002 n=921 459 Xie 7j Suivi 18 mois Metoprolol Placebo Morbi-mortalité cardiaque (%) 21 20 ns Mortalité toute cause (%) 16 16 ns Pas d’effet sur la morbidité cardiaque ou mortalité court et long terme du patient diabétique Diabetic postoperative mortality and morbidity (DIPOM) trial 40% de Xie a bas risque • Essai multicentrique contrôlé en double aveugle • Patients diabétique-NID ou -ID, non BB, >40ans, Xie non cardiaque Fc diminuée -11% Juul AB BMJ 2006;332:1482

  12. (%) Bradycardie HypoTA Metoprolol 21. 34 Placebo 7.6 * 10 * (%) CN cardiaques Mort cardiaque IDM IC Angor Arythmie Mort non cardiaque Metoprolol 10.1 0 7.7 2.0 0 2.8 0.4 Placebo 12.0 ns 0.4 ns 8.4 ns 1.2 ns 0.4 ns 4.1 ns 2.4 ns Metoprolol After Vascular Surgery (MaVS) H-2 <J5 247 6 M? n=497 • Xie vasculaire infra et supra inguinale • Etude contrôlée en double aveugle 250 Lee ≤2:90% ; ≤1:60% Xie J30 Effets indésirables Yang F Am Heart J 2006; 152: 983-90

  13. (%) Ischémie Mortalité (n) IDM Angor AVC TV Critère combiné: Metoprolol 30 % 4 6% 9% 2% 21% 34% Placebo 35 % ns 3 ns 11% ns 9% ns 0 ns 16% ns 34 % ns Perioperative b-blockade: POBBLE Metoprolol 50mgx2 7J 55 J-1 n=103 Xie vasculaire (AAA) Patients à bas risque (exclusion IDM) Pas d’ajustement de la posologie du b-bq sur la Fc 48 Xie J30 Hospitalisation 10j vs 12j* Effets indésirables (%) Bradycardie<50 HypoTA Metoprolol 57. 92 Placebo 14* 77 * Pobble trial investigators J vasc Surg 2005;41:602-9

  14. +43% Le ttt périopératoire par b-bq est associé à une réduction du risque de mortalité intra-hospitaliere chez les patients à haut risque (12% des patients dans cette étude, Lee = 2 ou +), mais pas chez les patients à bas risque en chirurgie non cardiaque Ce ttt pourrait être néfaste chez les patients à bas risque (Lee=0 ou 1) +13% -10% ns -29% -43% Les b-bq semblent: dangereux si bas risque neutres si risque intermédiaire bénéfiques si risque élevé

  15. Métaregression Le metoprolol a moins d’effet sur la réduction de la Fc ↑ des bradycardies OR=3,49 [2,4-5,9] ↑ IC congestives OR=1.68 [1.00-2.8] Réponse de la Fc aux b-bq (efficacité) Beattie WS Anesth Analg 2008;106:1039 –48

  16. Pour 1000 patients traités: • 15 IDM • + 8 morts • + 5 AVC • + 53 hypoTA et + 42 bradycardies Lancet 2008; 371: 1839–47 "I certainly would not recommend it to my mother”

  17. IDM et mortalité CV IDM AVC Mortalité globale Lancet 2008; 371: 1839–47

  18. Lancet 2008; 371: 1839–47

  19. Poldermans D www.thelancet.com Published online November 11, 2008

  20. Criteres d’inclusion: patients naifs de ttt, risque 1-5% Bisoprolol: 2,5mg (99% des patients)pour Fc entre 50-70 bpm; fluvastatine 80 XL Puissance: calcul initial: 1500X4, mais 78% (au lieu de 20% recevaient un ttt) 1066 patients inclus Bisoprolol: début: J-34 Etude arrêtée prématurément Dunkelgrun M, …, Poldermans D. Ann Surg 2009;249: 921–6

  21. Patients à risque intermédiaire AVC: 0,8% bisoprolol 0,6% contrôle IC, hypoTA, brady: 0,6% bisoprolol 0,4% contrôle AVC: 0,6 fluvastatine 0,7% contrôle Absence de rhabdomyolyse ns -67% IDM ou morts Dunkelgrun M, …, Poldermans D. Ann Surg 2009;249: 921–6

  22. Les bêta bloquants: la potion magique?

  23. Non, vers une utilisation raisonnéePour une prise en charge multimodale patient Préopératoire Appréciation du risque Bbq, satines Peropératoire: Stabilité HD Hb, Température Postopératoire: Stabilité HD Hb, Température PEC dans une filière de soins cardiologiques

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