Curso Optativo de grado “ Estudio interdisciplinario de la Enfermedad de Chagas”

1. Prof. Luis Ernesto González Curso Optativo de grado “Estudio interdisciplinario de la Enfermedad de Chagas”

2. Temas a desarrollar • Vías de infección • Evolución clínica • Teorías sobre la enfermedad-grados de evolución - Sintomatología • Chagas agudo • Chagas crónico asintomático • Chagas crónico sintomático.

3. Vías de infección • Transmisión natural – Vectorial • Vía transplacentaria – Connatal - Vertical • Hemo transfusión • Transplante de órganos • Contaminación accidental en el laboratorio • Ingestión de alimentos altamente contaminados

4. Transmisión natural – vectorial • En la historia natural de la Enfermedad de Chagas, ocupó un papel fundamental en la cadena epidemiológica: “infectado, vector, nuevo infectado” • Aún quedan zonas con transmisión vectorial

5. Transmisión natural – vectorial

6. Transmisión natural – vectorial • Especial prevalencia en la infancia. • Primera comunicación de Carlos Chagas, 29 casos, todos con excepción de uno, fueron niños menores de cuatro años. • S. Mazza y cols. en más de 1.000 observaciones de Chagas agudo, encuentran que un 66 % corresponde a niños menores de 10 Años • Ledesma y Lugones en Santiago del Estero , en el término de ocho años asistieron más de 1.500 casos de enfermos agudos, de los cuales el 83 % eran menores de 10 años de edad, la mayoría Niños menores de 5 años.

7. Transmisión natural – vectorial

8. Transmisión natural – vectorial Control vectorial - Cono Sur (Argentina, Brasil, Bolivia, Chile Paraguay y Uruguay) Más de 2,5 millones de viviendas rociadas y más de u$s mil millones, hizo que el control vectorial obtuviera en el Cono Sur la interrupción de la transmisión vectorial de T. cruzi por Triatoma infestansen Uruguay en 1997, Chile en 1999 y Brasil en 2006.

9. Transmisión natural – vectorial En Argentina se considera la transmisión interrumpida en cuatro provincias, pero faltan acciones sostenidas de control en las otras provincias endémicas. En Paraguay, la transmisión está aparentemente interrumpida en un departamento y el rociado continúa en toda el área donde se considera que todavía existe la transmisión vectorial.

10. Clasificación de lasprovinciasArgentinasSegúntransmisiónvectorial • Grupo 1. Jujuy, La Pampa, Neuquén, Río Negro, Entre Ríos, Misiones. • Grupo 2. Salta, Catamarca y San Luis Tucumán y Santa Fe, La Rioja • Grupo 3. Santiago del Estero, Formosa, Chaco, Córdoba y San Juan. • Grupo 4. Corrientes,.

11. Transmisión natural – vectorial En Bolivia se iniciaron acciones organizadas de control en 1999 y hasta el 2001 se habían rociado más de 333.000 viviendas. El 2do ciclo de rociado no se realizó en el tiempo previsto en parte del área endémica. De cualquier manera, la infestación domiciliaria bajo significativamente en áreas de los Departamentos de Cochabamba, Santa Cruz, Sucre, y Tarija.

12. 2- Vía transplacentaria- Connatal-Vertical • Principal vía de adquisición de la infección por Tripanosoma cruzi en niños menores de un año. • Puede ocurrir intraútero o intraparto.

13. Importancia de la detección precoz • Controlar la transmisión vertical. • Captar precozmente la embarazada portadora de infección. • Detectar oportunamente el recién nacido infectado e indicar tratamiento específico. • Realizar seguimiento de todo niño hijo de madre reactiva, hasta el primer año de vida a través de la curva serológica trimestral.

14. Chagas en la embarazada Transmisión placentaria por parasitemia materna, con multiplicación del parásito en la placenta, inflamación y aumento de la permeabilidad de la misma. Se pueden producir abortos y mortinatos. No se producen malformaciones.

15. Chagas congénito El 90% de los RN con Chagas congénito nacen asintomáticos. Manifestaciones clínicas que se pueden encontrar: Prematuridad con bajo peso al nacer. Hepatoesplenomegalia, ictericia, anemia y trombocitopenia Infecciones bacterianas asociadas Lesiones cutáneas ampollares Cuadros de meningoencefalitis y síndrome convulsivo.

16. Chagas congénito La denominación de congénito o connatal sólo hace referencia a la vía de transmisión del T. cruzi. Esto significa que podemos estar con un paciente con Chagas congénito de 3 días o de 22 años de edad.

17. Chagas congénito Para que se produzca infección transplacentaria debe existir parasitemia en la embarazada. El T. cruzi puede hallarse en sangre tanto en la fase aguda como crónica. Este hecho biológico determina que: una embarazada pueda transmitir el parásito en cualquier estadio de la infección; una madre infectada pueda transmitir la infección en uno o más de sus embarazos.

18. 3- Hemo transfusión • En 1958 se comprueban dos casos de Enfermedad de Chagas por hemotransfusión en el Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez de Buenos Aires.  • El Dr. Cerisola resolvió realizar el examen serológico de todos los dadores del Hospital

19. 3-Hemo transfusión • Realizar dos pruebas serológicas (hemaglutinación indirecta y ELISA), con los títulos de corte correspondientes . Este criterio tiene por finalidad disminuir al mínimo el riesgo de transmisión. • Todos los dadores cuya sangre presente resultados reactivos deben ser derivados a un laboratorio de diagnóstico para verificar la serología y posteriormente, si se confirma la positividad, a un servicio médico para su atención. • Toda sangre para transfundir con anticuerpos reactivos contra el T. cruzi debe ser descartada. • La conservación de la sangre y/o plasma en heladera no elimina el parásito.

20. 3- Hemo transfusión • Ante la sospecha de enfermedad de Chagas transfusional deben realizarse sistemáticamente los estudios serológicos y parasitológicos. En caso de confirmarse la infección iniciar inmediatamente el tratamiento etiológico.

21. 4- Transplante de órganos En la década del 80, varios casos fueron establecidos en Brasil, Argentina, Chile y otros países de América. Generalmente la infección se produce en un receptor seronegativo que recibe el órgano de un dador seropositivo, la inmunosupresión y la alta infección por amastigotes que presentan los órganos en general.

22. 4- Transplante de órganos El tratamiento previo del donante, protege al Receptor. Por lo general ante la presencia de donante o receptor chagásico no esta contraindicado el Trasplante, es obligatorio el seguimiento y profilaxis en los pacientes.

23. 5-Contaminación accidental en el laboratorio • por manipulación del vector • animales infectados • cultivos celulares de T. cruzi • material biológico proveniente de enfermos graves o de animales infectados.

24. 5-Contaminación accidental en el laboratorio • De estas desgracias es conocida la infección fulminante que costo la vida al Médico Argentino Mario Fatala Chaben.

25. 6-Ingestión de alimentos altamente contaminados • El primer caso documentado de este tipo de transmisión fue en 1965, en Teutonia, Río Grande do Sul, Brasil, donde se registraron 17 pacientes con enfermedad de Chagas aguda simultánea. • Los análisis anatomopatológicos del músculo cardiaco mostraron la presencia de nidos de Trypanosoma cruzi. Se presume que habrían consumido vegetales contaminados con secreciones de marsupiales infectados.

26. 6-Ingestión de alimentos altamente contaminados

27. 6-Ingestión de alimentos altamente contaminados

28. 6-Ingestión de alimentos altamente contaminados

29. 6-Ingestión de alimentos altamente contaminados La glicoproteína gp82 específica del estadio metacíclico del parásito permitiría a ciertas cepas de Trypanosoma cruzi atravesar con alta eficiencia la mucosa gástrica en un mecanismo mediado por calcio (A). En contraste, la glicoproteína gp30 presenta una afinidad menor por la mucosa gástrica, disminuyendo la eficiencia de infección de los parásitos por éste mecanismo (B).

30. 6-Ingestión de alimentos altamente contaminados • Prevención:  la contaminación de los alimentos se puede producir en su origen, almacenamiento o transporte, así como en su procesamiento. Es importante conocer los procesos a que son sometidos los alimentos para aplicar buenas técnicas de prevención. Es muy difícil erradicar por completo este mecanismo de transmisión debido al carácter silvestre de los vectores involucrados. 

31. 6-Ingestión de alimentos altamente contaminados • El Trypanosoma cruzi vive a temperaturas entre 24-28°C en los triatominos y entre 36-37°C en mamíferos. • Sobrevive 3-24 h en plasma congelado y 1 a 2 semanas en sangre humana a 4°C. • Si se congela a temperaturas bajo -70°C el parásito puede durar años. En leche, jugo de caña u otro líquido a temperatura ambiente es capaz de sobrevivir 20-24 h o más.

32. 6-Ingestión de alimentos altamente contaminados • El pH óptimo oscila entre 7,2 y 7,3; no obstante, el parásito atraviesa la barrera gástrica tolerando bajos pH. • Se ha observado también que factores como el etanol, el hipoclorito de sodio y la luz UV, entre otros, eliminan al Trypanosoma cruzi.  • Posiblemente debido a la presencia de una malla de microtúbulos subyacente a la membrana plasmática, el parásito presenta gran resistencia a la acción de agentes tóxicos.

34. Evolución clínica

35. Formas de comienzo Con puerta de entrada aparente i. Complejo Oftalmo Ganglionar ii. Chagoma de inoculación iii. Chagoma hematógeno iv. Lipochagoma

36. Formas de comienzo Sin puerta de entrada aparente i. Edematosa ii. Febril iii. Visceral (Hepatoesplenomegalia) iv. Cardíaca v. Neurológica vi. Digestiva

37. Sintomatología La sintomatología es tan variada como las lesiones que produce. Fases de la enfermedad: Fase agudaFase subaguda Fase Latente Fase crónica

38. Período de incubación • Transmisión vectorial oscila entre 5 y 12 días, • Transmisión por transfusión de sangre o plasma, los primeros síntomas aparecen entre los 25 y 45 días, habiéndose citado casos de mayor tiempo de incubación.

39. Manifestaciones de Fase aguda: Esta forma se suele observar en niños, pero también se presenta en adultos y dura aproximadamente de 20 a 30 días. Suele presentar: a) Signos locales: • Signo de Romaña “conjuntivitis esquizotripanósica unilateral”: edema bipalpebral unilateral poco doloroso de un ojo, con parálisis de los músculos de la órbita e infiltración de la glándula lacrimal. La cara suele estar hinchada. El edema unilateral de párpados es el síntoma mas común y casi patognomónico de la enfermedad aguda. Suele desaparecer en 15 días.

40. Signo o Complejo de Romaña Los síntomas que habitualmente componen el Complejo, son: • edema de párpados, • eritema de párpados, • adenopatía satélite, • conjuntivitis, • dacrio-adenitis; • menos frecuentemente se observan síntomas tales como: exoftalmo, dacrio-sistitis, edema de hemicara, queratitis.

41. Signo de Romaña

42. Signo de Romaña

43. “Sería lamentable que la investigación de la enfermedad de Chagas en el país, se redujese a la comprobación del signo del edema palpebral unilateral únicamente, que es solo una de las manifestaciones del padecimiento, pero seguramente no representa sino en una mínima parte el número de infectados por T. Cruzi que deben existir”. Salvador Mazza, 1938

44. Manifestaciones de Fase aguda: • Chagoma: De aspecto forunculoide, una lesión circunscripta, caracterizada además del eritema, por una reacción inflamatoria que toma la piel y tejido celular subcutáneo. De tamaño variable, se presenta muchas veces como manifestación única. • No es doloroso y casi siempre se acompaña de adenopatía satélite. • Su evolución es por lo general lenta, tardando varias semanas en desaparecer; quedando con alguna frecuencia como secuela una zona pigmentada y deprimida por fusión y desaparición del celular subcutáneo. • En algunos casos el chagoma de inoculación llega a ulcerarse, en cuyo caso subsiste como una cicatriz retráctil.

45. Chagoma de inoculación

46. Chagoma de inoculación

47. Manifestaciones de Fase aguda: • Lipochagomas: Son unos nódulos subcutáneos hipersensibles que se forman como consecuencia de la invasión de las células adiposas. • Chagoma hematógeno: tumoración subcutánea, generalmente sin alteración del colorido normal de la piel, poco o nada adherente a los planos profundos, escasamente dolorosos, de tamaño que puede variar desde el de una moneda al de una mano. Puede ser único o múltiple y estar asentado/s en cualquier parte del cuerpo. Las localizaciones más comunes son: abdomen inferior, muslos, nalga. Se observa casi exclusivamente en niños pequeños y en las formas graves o de mediana gravedad, siendo de rara observación en el adulto y en los casos leves.

48. Lipochagomas

49. Manifestaciones de Fase aguda: b) Signos generales: Fiebre: intermitente o continua. Puede ir desde febrícula a hipertermias (39 - 40 ºC). Macro y micropoliadenopatías. Cuadro tipo tifoideo (a veces): Fiebre con esplenomegalia, hepatomegalia y sin edema. Afectación sistema nervioso central: Con cuadros de ansiedad, irritabilidad, embotamiento mental y a veces irritación meníngea y coma .

50. Faseaguda:Manifestacionescardiacas Miocarditis: Que se manifiesta por taquicardia, debilidad, dolor torácico y alteraciones electrocardiográficas. Velamiento ruidos cardiacos Arritmias Cardiomegalia Insuficiencia cardiaca congestiva