Torino, 15 giugno 2011

1. RACCOMANDAZIONI AIRO SUL TRATTAMENTO RADIANTE DEL CARCINOMA ANAPLASTICO DELLA TIROIDE. Torino, 15 giugno 2011

2. Non essendo gli ATC tra i tumori tiroidei che captano lo iodio, la radioterapia esterna, erogata allo scopo di ottenere il controllo locale della malattia, è l’unica opzione radioterapica percorribile, pur gravata da un'elevata tossicità. Al momento non è possibile dare indicazioni definitive su quali siano il timing, il volume di trattamento e la dose di radioterapia ottimali. Negli ultimi anni sono state infatti indagate varie possibilità, sia in termini di associazioni terapeutiche, sia come dosi e frazionamenti, ognuna con vantaggi e svantaggi che probabilmente devono essere valutati per ogni singolo paziente.

3. L’accurata selezione dei pazienti da sottoporre ad un trattamento aggressivo o ad una palliazione è di fondamentale importanza la scelta è legata principalmente all’estensione della malattia, al performance status e alla presenza di metastasi a distanza . Wang Y, Tsang R, Asa S, et al. Clinical outcome of anaplastic thyroid carcinoma treated with radiotherapy of once- and twice-daily fractionation regimens. Cancer, 2006. Brierley JD, Tsang RW. External beam radiation therapy for thyroid cancer. Endocrinol Metab Clin North Am, 2008.

4. Le indagini da eseguire prima di iniziare il trattamento: Ecografia e la TC del collo, l’endoscopia in caso di sospetto coinvolgimento di trachea o esofago e la TC del torace. TC cerebrale dovrebbe essere eseguita quando vi è il sospetto di metastasi cerebrali, ma anche prima di programmare un trattamento con intento curativo. Valutazione strumentale di eventuali diffusioni ossee o epatiche in tutti casi in cui vi sia un sospetto.

5. In genere, per i tumori giudicati resecabili, la chirurgia è seguita da trattamenti adiuvanti. L’associazione di chirurgia radicale con chemio e radioterapia ha mostrato non solo un aumento del controllo locale, ma anche della sopravvivenza in pazienti con buon performance status e in assenza di metastasi a distanza. Kebebew E et al. Anaplastic thyroid carcinoma treatment outcome and prognostic factors. Cancer, 2005. Pierie JP et al. The effect of surgery and radiotherapy on out come of anaplastic thyroid carcinoma. Ann Surg Oncol, 2002. Haigh PI et al. Completely resected anaplastic thyroid carcinoma combined with adjuvant chemotherapy and irradiation is associated with prolonged survival. Cancer, 2001.

6. L’efficacia della radioterapia esterna deve inoltre essere bilanciata con la sua tossicità, ricordando che spesso questi pazienti trascorrono una porzione significativa della loro vita rimanente gestendo effetti collaterali come faringo-esofagiti e tracheiti radio indotte. Patel KN, Shaha AR. Poorly differentiated and anaplastic thyroid cancer. Cancer Control, 2006.

7. PERCORSO RADIOTERAPICO • Maschera termoplastica • Acquisizione immagini al simulatore • Allineamento con ausilio di laser • Reperi di centro campo sulla maschera

8. PERCORSO RADIOTERAPICO TC di centratura senza mdc con scansioni da 3- 5 mm

9. PERCORSO RADIOTERAPICO Contouring: volume bersaglio organi a rischio (midollo) • Preparazione del piano di cura • scelta dell’energia • progettazione e fabbricazione di schermi sagomati • scelta del numero e disposizione dei fasci • studio fisico dosimetrico • (calcolo della dose in punti singoli / mappe di isodosi su sezioni corporee)

10. TIMING: Postchirurgia Dopo chirurgia, sia radicale che di debulking, la radioterapia dovrebbe essere eseguita in tutti i casi in cui è possibile con l'obiettivo principale è di aumentare il controllo locale. In casi selezionati, con malattia operata radicalmente, buon performance status e assenza di diffusione a distanza, la radioterapia, sia da sola che associata alla chemioterapia, ha mostrato anche un aumento della sopravvivenza. Tennvall J et al. Anaplastic thyroid carcinoma: three protocols combining doxorubicin, hiperfractionated radiotherapy and surgery. Br J Cancer, 2002. Patel KN Poorly differentiated and anaplastic thyroid cancer. Cancer Control, 2006. De Crevoisier R et al. Combined treatment of anaplastic thyroid carcinoma with surgery, chemotherapy, and hyperfractionated accelerated external radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2004.

11. TIMING:Neoadiuvante Studi hanno dimostrato come associazioni di chemio e radioterapia possano talvolta rendere operabili malattie che inizialmente erano state giudicate non chirurgiche. Nei casi non responsivi, il trattamento radiante può essere interrotto o prolungato a seconda dell’obiettivo e delle condizioni del paziente. Tennvall J et al. Anaplastic thyroid carcinoma: three protocols combining doxorubicin, hiperfractionated radiotherapy and surgery. Br J Cancer,2002.

12. Associazione con Chemioterapia Le indicazioni al trattamento radiante possono avere intento palliativo o curativo e numerosi studi hanno mostrato un miglioramento dei risultati con l’associazione chemio-radioterapica. In questi casi i farmaci più utilizzati sono la doxorubicina, i derivati del platino e, più recentemente, il paclitaxel . Considerando l’età avanzata in cui gli ATC si presentano, non è infrequente dover ridurre le dosi, sospendere o non associare affatto la chemioterapia per diminuire la tossicità e non rischiare di dover interrompere anche la radioterapia. Patel KN. Poorly differentiated and anaplastic thyroid cancer. Cancer Control, 2006.

13. Volumi, Dosi e Tecnica di trattamento L'analisi della letteratura mostra notevoli differenze nella definizione del CTV fra vari centri; in alcune casistiche viene irradiato il solo letto chirurgico, o il tumore primitivo ed i linfonodi coinvolti nei non operati, mentre in altre vengono irradiati anche i compartimenti linfonodali del collo ed il mediastino superiore. Viste le scarse possibilità di cura e la frequente e rapida metastatizzazione a distanza, la definizione dei volumi di trattamento deve tenere in considerazione gli effetti collaterali della radioterapia.

14. Sembra razionale consigliare quanto segue: -GTV: include il tumore primario ed i linfonodi regionali clinicamente coinvolti. -CTV: dovrebbe includere il GTV con un margine di 1 cm, il letto tiroideo se post chirurgia, ed almeno i linfonodi dei livelli III, IV e VI. L'irradiazione bilaterale dei linfonodi del V livello, che può risultare molto complessa o non fattibile con tecniche 3D se le dosi sono superiori a 64-70 Gy, dovrebbe essere eseguita con tecnica IMRT nei casi in cui tali linfonodi siano coinvolti dalla malattia. L'irradiazione dei linfonodi del II livello, se non direttamente interessati, può essere evitata così da ridurre la tossicità acuta e tardiva. I linfonodi del mediastino superiore dovrebbero essere irradiati se coinvolti dalla malattia. Un frazionamento convenzionale offre un accettabile compromesso tra efficacia e tolleranza. A scopo radicale le dosi consigliate possono variare dai 60 ai 70 Gy . Wang Y, al. Clinical outcome of anaplastic thyroid carcinoma treated with radiotherapy of once- and twice-daily fractionation regimens. Cancer, , 2006.

15. I risultati sub-ottimali ottenuti dai trattamenti, anche combinati e l’aggressività caratteristica di questo tumore hanno portato all’applicazione di regimi di frazionamento non convenzionali, quali gli iperfrazionamenti, che risultano particolarmente indicati in tumori a così rapida crescita. I trattamenti iperfrazionati più utilizzati prevedono dosi singole di 1.25-1.6 Gy da erogare due volte al giorno con intervalli di almeno 6 ore fra una frazione a l’altra. In questi casi la dose consigliata varia da 50 a 60 Gy a seconda della chirurgia eseguita e dell’eventuale associazione con chemioterapia, per arrivare fino a 70 Gy in caso di radioterapia esclusiva. • Wang Y. Clinical outcome of anaplastic thyroid carcinoma treated with radiotherapy of once- and twice-daily fractionation regimens. Cancer, 2006. • Heron DE Anaplastic thyroid carcinoma. Am J Clin Oncol, 2002. • Tennvall J. Anaplastic thyroid carcinoma: three protocols combining doxorubicin, hiperfractionated radiotherapy and surgery. Br J Cancer, 2002.

16. Se lo scopo è palliativo la dose erogata può essere di 20 Gy/ 5 frazioni oppure di 30 Gy /10 frazioni. Il trattamento radiante esterno della malattia locoregionale a partenza tiroidea non è tra i più semplici per il radioterapista. Ciò è dovuto alle dimensioni ed alla irregolare morfologia del CTV, alla alte dosi richieste ed alla stretta vicinanza di organi critici, in particolare del midollo spinale. IMRT si è dimostrata nettamente superiore alle tecniche conformazionali 3D in quanto consente una adeguata copertura del target rispettando la dose di tolleranza del midollo spinale e degli gani critici. Rosembluth BD Intensity modulated radiation therapy for the treatment of nonanaplastic thyroid cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2005. Nutting CM, Improvements in target coverage and reduced spinal cord irradiation using intensity-modulated radiotherapy (IMRT) in patients with carcinoma of the thyroid gland. Radiother & Oncol, 2001. Posner MD Dose optimization for the treatment of anaplastic thyroid carcinoma: a comparison of treatment planning techniques. Int J Radiat Oncol Biol Phys,, 2000.

17. Si tratta di tumori localmente molto aggressivi, a crescita rapida e spesso metastatici alla diagnosi. L’obiettivo principale del trattamento è in genere rivolto al controllo locale della malattia per evitare al paziente la morte per soffocamento. Solo un approccio terapeutico multidisciplinare, in cui chirurgo, radioterapista e oncologo medico valutano il paziente, può fornire gli strumenti necessari per intervenire adeguatamene in una patologia a prognosi così sfavorevole.

18. Grazie per l'attenzione!