רשלנות רפואית (המשך)

1. רשלנות רפואית (המשך) עו'ד דר' חילו ג'ליל מומחה במיילדות, גינקולוגיה וליקויי פריון מנהל היח' לניהול סיכונים

2. פקודת הנזיקין- סע' 35 'רשלנות'- מהי? • עשה אדם מעשה שאדם סביר ונבון לא היה עושה באותן נסיבות או לא עשה מעשה שאדם סביר ונבון היה עושה באותן נסיבות, או שבמשלח-יד פלוני לא השתמש במיומנות, או לא נקט מידת זהירות, שאדם סביר ונבון וכשיר לפעול באותו משלח-יד היה נוקט באותן נסיבות, הפרת החובה ---> רשלנות . והגורם ברשלנותו נזק לזולתו עושה עוולה.

3. עוולת הרשלנות 1. קיומה של חובת זהירות 2. הפרת החובה = סטייה מפרקטיקה מקובלת 3. התרחשות הנזק 4. קשר סיבתי בין ההתרשלות לנזק 1+2+3+4= רשלנות

4. העדר קשר סיבתי • התפרצות מחלת CROHN’S בעת שירות צבאי (2002) • כדי להכיר בתביעתו של חייל, חוק הנכים דורש הוכחה כי נכותו נגרמה "עקב" השירות הצבאי. • הטענה: המתח גרם להתפרצות המחלה! • גורמי סיכון: גנטיקה + גורמים סביבתיים?? • הכרעת ב'מ: אין אסכולה רפואית התומכת בתביעה. לא מתקיים קש'ס!

5. חובת הזהירות בהקשר הרפואי(השופטת דורנר, פס'ד שטרן) • יש לאזן בין שני שיקולים עיקריים הפועלים בכיוונים מנוגדים: 1. רף זהירות גבוה מספיק כדי להגן על ניזוקים מפני פגיעה ולהבטיח כי תינקט זהירות ראויה על-מנת שיימנעו נזקים (חיי אדם, שלמות גופנית ואיכות חיים). 2. למנוע הכבדת-יתר על גופים שבמהלך פעילותם עלולים להיגרם נזקים. פגיעה ביכולתם של רופאים להפעיל שיקול-דעת המבוסס על מיטב הכרתם ומיומנותם המקצועית (רפואהמתגוננת) המבקשת למזער חשיפה לתביעות ברשלנות אף במחיר פגיעה בבריאותם של מטופלים.

6. ר' מ' (קטינה) נ' דר' ד' ק' • בת 5 שנים, • דר' ק', רופא שיניים מחו'ל, מסגרת התנדבותית, שימוש בחומרי המרפאה המקומית. • הזרקת חומר הרדמה---> פירכוסים ואיבוד הכרה ---> החייאה ---> נזק מוחי. • שימוש במזרק רגיל (לא שואב)- חלק מפרקטיקה מקובלת • האם התרשל????

7. הכרעת ב'מ מחוזי אין רשלנות | | דיון 1 בעליון | | אין רשלנות!!

8. דיון נוסף- ב'מ העליון (מותב 7) • בנסיבות המקרה דנן קיומה של פרקטיקה שעל-פיה פעל הרופא אינו שולל את התרשלותו!! • הפרקטיקה של שימוש במזרקים לא שואבים הייתה פרקטיקה אשר סיכוניה ידועים. ניתן להשתמש במזרק שואב ללא תוספת עלות משמעותית (שטס'כ: 'מזרק שואב, היה מוכר, ידוע, נגיש ולא יקר לרכישה, והיה בו כדי למנוע את הפגיעה שנגרמה). • רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות שימוש במזרקים שואבים, על-כן הרופא סטה מסטנדרט הזהירות הראוי כאשר השתמש במזרקים לא שואבים.

9. חובת הזהירות- מבחן הצפיות • האם "אדם סביר" היה צריך לצפות את התרחשות הנזק ? (היות שלא כל נזק ניתן לצפותו). • במקרה דנן על הרופא היה לצפות את התרחשותו של נזק גוף כתוצאה משימוש במזרק לא שואב (אע'פ שמדובר בהיקף נזק רחב). • עצם הדבר שנזק זה היה חמור בהרבה מסוג הנזקים שהיה ידוע בעת הרלוונטית כי הם עלולים להיגרם כתוצאה מהחדרת חומר הרדמה לעורק, אינו מעלה ואינו מוריד לגבי היקף אחריותו.

10. החמרה שיפוטית (1998) "חיובם של הרופא וקופת חולים בדין הוא פרי של חוכמה לאחר מעשה. הרף שהוצב לקביעת אחריותם, הוצב בגובה כה רב, עד שלא רק הרופא הסביר אינו יכול לעוברו, אלא גם הרופא המומחה המובהק ייכשל בכך". (השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט ע"א 3709,3264/96 קופ"ח נ' פלד ואח')

11. יסודות עוולת הרשלנות 1. הפרת חובת הזהירות 2. 'סטייה' מפרקטיקה 'אידיאלית'! (ראויה) 3. נזק 4. קשר סיבתי בין הפעולה לנזק 1+2+3+4 מתקיימים

12. צ' מ' נ' ה' • בספטמבר 2004 החל התובע, יליד 1948, לסבול מבלבול והפרעות זיכרון. • פנה לבדיקה אצל נוירולוג והונחה לבצע MRI מוח. • בדיקות אלו הדגימו כי התובע סובל מסיבוך של גידול בהיפופיזה ((Pituitary adenoma with apoplexy, עם חסימה של חדרי המוח וללחץ תוך גולגולתי על גזע המוח ועצבי הראייה.

13. מהלך האישפוז • התובע אושפז במח' נוירו-כירורגית ורופאיו תכננו לנתחו. • לאחר שהוסבר לתובע כי אפשר שמועד הניתוח יוקדם, ניסה לצאת באופן חד-צדדי מבית החולים. התובע נבלם, לאחר מאבק, על-ידי בנותיו ועל-ידי צוות בית החולים, וקיבל תרופות להרגעה. • ביום 2/10/04 עבר התובע ניתוח להוצאת הגידול, זאת לאחר ששלושה רופאים חתמו על "טופס פעולה דחופה".

14. תוצאה סופית • לאחר הניתוח נותר התובע משותק בפלג גופו הימני (ב- CT הודגם אוטם מוחי בצד שמאל של המוח). • אין מחלוקת כי נכותו של התובע היא בשיעור 100%. מאז שיחרורו מבית החולים שוהה התובע במוסד סיעודי.

15. השאלות הטעונות הכרעה • א. סוגיית ההסכמה מדעת ('תקיפה'?) • ב. האם הייתה התרשלות במהלך הניתוח? • ג. גובה הנזק.

16. הסכמה מדעת • התנגדות התובע לניתוח בנסיונו לברוח מביה"ח, לא היתה "התנגדות מדעת", אלא בשל מצבו הרפואי. ניתן היה לנתחו גם ללא הסכמתו, ובלבד שניתנה הסכמת 3 רופאים (חוק זכויות החולה). • 3 הרופאים המתבקשים לתת הסכמה לניתוח בלי הסכמת המטופל לא צריכים להיות מומחים ובכירים. • הרופא המטפל המחליט על עריכת הניתוח צריך להיות רופא בכיר, (כך היה בענייננו), • מסקנה: אין לקבל טענת ה'תקיפה'!!

17. רשלנות בניתוח? • מסקנות השופט: 1. עקב מורכבותו של הניתוח, היה צריך לבצעו רופא מומחה ולא מתמחה החסר את הנסיון הדרוש. טענת ביה'ח: לפחות מאז הסיבוך, הבכיר ניתח! 2. בהסתמך על הרשומה הרפואית, מי שביצע את הניתוח על כל שלביו היה הרופא המתמחה (בדו'ח הניתוח נרשם כמנתח והמומחה כ'עוזר מנתח'). 3. חסרים ברישום של מהלך הניתוח - הנתבעת לא הרימה את נטל השכנוע בדבר העדר קש"ס בין ההתרשלות לנזק, דהיינו, לא הוכיחה כי האוטם שגרם לנכות לא נגרם עקב חוסר ניסיון המתמחה.

18. הכרעת בית המשפט המחוזי י'ם (25.03.09) א. נדחית גירסת ביה'ח כי הרופא הבכיר הוא זה שהוביל את הניתוח (לפחות מהשלב בו החל הסיבוך)! ב. מתקיים קש'ס בין ההתרשלות לנזק--> ביה'ח חייב לפצות את התובע!

19. חוזר מנכ'ל משרה'ב20.12.10 • יש להקפיד על הגדרות מדוייקות של תפקידי הרופאים המשתתפים בניתוח ולעדכן טפסי גליונות הניתוח (שדות חדשים: 'מנתח', 'מנתח משנה', 'מנתח אחראי', 'אירועים חריגים וסיבוכים בניתוח'). • לפרט את כל שלבי הניתוח בפרט ציון כל האירועים והסיבוכים שאירעו במהלך הניתוח. • ככל שהתרחשו יותר סיבוכים (פטירה או אירוע מיוחד אחר) שבעקבותיהם ה'מנתח האחראי' הפך למנתח בפועל יש לתעד זאת בדו'ח הניתוח. • כל מנתח שהשתתף בניתוח רשאי לערוך את הדו'ח. תחולה: 01.07.11.

20. פלונית נ' בי'ח א'פס'ד עליון - 24.11.10 • התקבלה לאישפוז במועד (5.9.96) שעה-22:45, , הוכנסה מיד לחדר לידה ונבדקה בידי מיילדת ולאחר מכן בידי ד"ר ח'. השלב השני של הלידה התרחש בין השעות 23:20-23:25. • בקבלה לא היה רישום של הערכת משקל העובר. • במהלך הלידה, 'פרע כתפיים', המיילדת ניסתה למשוך את הראש מספר פעמים בלא הצלחה. • נקרא רופא אשר הגיע בחלוף 2 דקות, אך עד אז כבר חולצה התובעת, כשמשקלה 3,965 גרם. • נכות צמיתה= 20% (ERB’S PALSY)

21. בית משפט מחוזי-מומחה מטעם ב'מ • משיכת ראש היילוד בזמן הצירים והרמת רגליה של היולדת היו צעדים מתבקשים בנסיבות המקרה ונעשו על ידי המיילדת ב"מקצועיות ראויה". • נוכחות רופא מרדים או רופא ילדים לא הייתה נחוצה בזמן הלידה (אפגר תקין ומשך קצר של הלידה). • מחדל: אי רישומו של משקל העובר לפני הלידה. חשיבות ביחס לשאלה האם היה מקום לצפות ל"פרע כתפיים" ומשכך הניתן היה לחזות את הצורך בעריכת ניתוח קיסרי ליולדת? • המחוזי אימץ את חוות דעתו של המומחה, לפיה "גם הערכת משקל כוזבת חיובית, לא הייתה משנה את מהלך הלידה ותוצאותיה"----> אין רשלנות!!

22. ערעור- ב'מ העליון (דנ'פ) • האינדיקטור המרכזי לצפיית הסיבוך של "פרע כתפיים" ----> משקלו של העובר!!! • אין צורך להביע עמדה ביחס למשקלם העצמאי של גורמי הסיכון הנוספים (כגון גילה של היולדת ועברה הולדני המהווים סוג של סיוע וחיזוק).

23. גישת העליון • על-פי ההנחיות שהיו מקובלות בעת הלידה: • הערכת המשקל נמוכה מ-4 ק"ג --> אין לנקוט כל פעולות מנע מיוחדות ביחס לסיבוך "פרע כתפיים". • כאשר הערכת המשקל של העובר מעל 4500 גר' מומלץ לערוך ניתוח קיסרי. • הערכת משקל בין 4000 גר' ל-4500 גר' בהתקיים גורמי סיכון נוספים המהווים מעין "אינדיקטורים מחזקים", יש מקום לנקוט צעד מנע כגון תיגבור חדר הלידה ואף לשקול עריכתו של ניתוח קיסרי. • העדר הרישום גרם לכך שהמיילדת התמודדה לבדה עם הסיבוך הרפואי שנוצר.

24. מפסק הדין.. • ידוע כי משקלה האמיתי היה 3965 גר'. • טווח הסטייה המקובל של הערכת משקל ידנית הוא כ-10% • בנסיבות אלו, ובהתבסס על דוקטרינת הנזק הראייתי הערכת המשקל הייתה עשויה להשיק ל-4.5 ק"ג!!!! • נתון זה, בהצטרף לנתונים הנוספים בדבר גילה של היולדת (כ- 37) ועברה הולדני ......מובילים למסקנה כי על ביה"ח היה לנקוט צעדי מנע לנוכח קיומם של גורמי סיכון משניים.

25. גיל ועבר ולדני..?! • בעדותו בפני בית המשפט המחוזי הביע המומחה הרפואי דעתו: שאלה: מה לגבי גיל האישה ? ת.: המשקל הוא גורם מהותי, הגיל לא כל כך..." השופט בעליון:' התשובה, לפיה "הגיל לא כל כך", אינה מספקת ואין בה משום מתן כלי הכרעה נהיר בידי בית המשפט'.

26. מסקנות(הרתעה כללית , צדק מתקן) • 'אף אם נניח שההימנעות מעריכת ניתוח קיסרי הייתה סבירה בנסיבות העניין, רשלנות המשיב מצאה ביטויה בכך שצעד המנע השני – תגבור הצוות הרפואי בחדר הלידה במהלכה של הלידה – לא ננקט. • היעדר הרישום של הערכת משקל---> הצוות הרפואי, למעט המיילדת, לא היה נוכח בשלב הקריטי. • ביה'ח התרשל---> הטלת אחריות נזיקית---> חזרה למחוזי לקביעת סכום הפיצויים