1 / 90

Николин К.М.

Николин К.М. Синдром сонного апноэ в терапевтической практике. Поиск в и нтернете : доктор Николин, www.cardiologspb.ru т. 943-92-44 т. 8(921) 943-92-44 9439244 @mail.ru Николин Константин Михайлович.

judah-spence
Télécharger la présentation

Николин К.М.

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Николин К.М. • Синдром сонного апноэ • в терапевтической практике. • Поиск в интернете : доктор Николин,www.cardiologspb.ru • т. 943-92-44 т.8(921) 943-92-44 • 9439244@mail.ru • Николин Константин Михайлович

  2. Распространенность ОСА в популяции T.Young, 1993.Обследовано 602 чел, полисомнография.

  3. Распространенность ОСА среди пациентов с ССЗИБС И.К.Шхвацабая «Ишемическая болезнь сердца», 1975Стр.75 106 пациентов (г. Москва)‏ • ИМ развился во время сна в 31% • ИМ предшествовали нарушения сна(бессонница, недостаточная продолжительность, прерывистость и поверхностность сна) - в 71%

  4. Г.Ф.Ланг,1950 (цитируется поВ.Н.Шток «Головная боль», 1987, стр. 128 ) «Типичная» головная боль при артериальной гипертензии возникает ночью или рано утром. После вставания или в течение дня проходит, но обычноповторяется каждый день. Распространенность ОСА среди пациентов с ССЗ Артериальная гипертензия

  5. М.С.Кушаковский «Эссенциальная гипертензия», 2002 Стр. 112 Ночные величины АртДавл лучше, чем дневные, коррелируют с частотой возникновения осложнений ЭГ. Стр. 211 И.М.Воронин и соавт. привлекают внимание к патологическим колебаниям ночного АД, связанным с обструктивными нарушениями дыхания во время сна. Распространенность ОСА среди пациентов с ССЗ Артериальная гипертензия

  6. Синдром сонного апноэ- характеризуется повторными эпизодами апноэ, которые сопровождаются 1. снижением насыщения крови кислородом и 2. вызываютнарушение нормальной структуры сна (фрагментация сна из-за частых явлений активации), что обуславливает 1.патологическое изменение систем организма (сердечно-сосудистой, дыхательной, мочеполовой систем, психической сферы) и 2. выраженную дневную сонливость.

  7. СО2 хеморецептор мышцы глотки тонизация мышц глотки расширение просвета глотки через 200 мсекмышцы грудной клетки дыхательное движениевоздух идет через расширенную глотку  ВДОХ Нормальный вдох

  8. СО2 хеморецептор мышцы глотки тонизация мышц глотки недостаточна  расширения просвета глотки нет через ??? мсек мышцы грудной клетки дыхательное движениевоздух идет через суженную глотку с высокой скоростью  Правило Бернулли (падение давления в высокоскоростном потоке)+ Эффект Вентури (притягивание противоположных стенок глотки) Обструкция  воздух в легкие не поступает  гипоксия + выраженная активация дыхательных движений микропробуждение дополнительная тонизация мышц глотки  расширение просвета глотки Большой шумныйвдох Дыхание при обструктивном апноэ

  9. Предраспологающие факторы синдрома ОСА. 1. (!) Избыточный вес. 2. (!) Возраст. 3. (!) Мужской пол. 4.(!) Курение 5. Эндокринные нарушения (гипотиреоз). 6.  Интоксикации и ятрогении, приводящие к слабости мышц ротоглотки (алкоголь, снотворные, наркотические анальгетики). 7. Поздние сроки беременности. (!) – одновременно является фактором риска ИБС

  10. Предраспологающие факторы синдрома ОСА. 8.  Заболевания ЛОР-органов. - Аллергический ринит, полипоз - Инфекционные заболевания ВДП (ОРЗ, грипп, хр.тонзиллит)‏ - Воздействие табачного дыма на слизистую (у детей) -   Искривление перегородки носа, микро и ретрогнатия -        Гипертрофия увули, мягкого неба и миндалин -        Неврологические заболевания, приводящих к слабости мышц ротоглотки.

  11. Сон при ОСА 1.   Сон беспокойный, неосвежающий. 2.    Повышенная двигательная активность рук и ног. 3.    При пробуждении ночью – удушье, сердцебиение, дискомфорт в груди, страх. 4.    Частое мочеиспускание (у взрослых), энурез (у детей). 5.    Головная боль по утрам. 6.Храп, который перемежается промежутками тишины. При возобновлении дыхания: взрывной храп, вздохи, стоны, бормотание. Храп усиливается при сне на спине. Клиническая картина синдрома обструктивного сонного апноэ

  12. Ведущий клинический синдром: -        избыточная дневная сонливость. «Кто храпит – засыпает первым» Клиническая картина синдрома обструктивного сонного апноэ

  13. Другие клинические синдромы -        аритмия -        артериальная гипертензия -        легочная гипертензия (правожелудочковая недостаточность)‏ -        полицитемия - импотенция -        депрессия -        ухудшение интеллекта и снижение памяти Осложнения -        инсульт и инфаркт -        повышенный травматизм (из-за дневной сонливости)‏ Клиническая картина синдрома обструктивного сонного апноэ

  14. Диагностика синдрома ОСА Классификация Нет Легкая Средняя Тяжелая По количеству эпизодов апноэ в час (индекс апноэ,ИА) До 5 в час 5-15 в час 15-30 в час > 30 в час По количеству эпизодов апноэ/гипопноэ в час (ИАГ) До 15 в час 15-30 в час 30-60 в час > 60 в час По количеству эпизодов апноэ/гипопноэ в час (ИАГ), Инкарт До 5 в час 5-15 в час 15-30 в час > 30 в час

  15. Диагностика синдрома ОСА Классификация Нет Легкая Средняя Тяжелая По количеству эпизодов десатурации (- 4% от средней сатурации в «эпохе») в час До 5 в час 5-15 в час 15-30 в час > 30 в час По наличию хронической ночной гипоксии Хроническая ночная гипоксия имеется, если Средняя сатурация менее 89% Средняя сатурация более 90%, но 30% времени сна менее 88% Средняя сатурация более 90%, но 15 мин времени сна менее 87%

  16. Диагностика синдрома ОСА Классификация Нет Легкая Средняя Тяжелая По средней сатурации за ночь >94% до 90% 85-90% менее 85% По сатурации в конце эпизода до 80% 80-70% менее 70%

  17. Диагностика синдрома ОСА Классификация Нет Легкая Средняя Тяжелая По периодам повышенной дисперсии ритма (Николин К.) до 10% 10-30% 30-50% > 50% времени сна

  18. Диагностика синдрома ОСА  Проблемы диагностики синдрома апноэ 1 – разная продолжительность эпизодов апноэ дает разную клиническую симптоматику 2 – разная продолжительность сна может диктовать диссоциацию между проявлениями сонливости и поражением органов и систем 3 – при увеличении количества измеряемых параметров для детализации диагноза, увеличивается вмешательство на сам сон (чем больше измеряемых параметров, тем менее достоверен результат)

  19. Диагностика синдрома ОСА Проблемы диагностики синдрома апноэ Пример 120 апноэ за ночь Сон 7 часов (ИА=17) <---> сон 10 часов (ИА=12 )– Различия по дефициту сна 120 апноэ за ночь Продолжительность эпизода апноэ 15 сек <--->30 сек Различия по клиническим проявлениям Сон 10 часов 240 апноэ по 15 сек <---> 120 апноэ по 30 сек – Различия по клиническим проявлениям и дефициту сна.

  20. баллы Имеется повышение АртД / повышение диастолич Арт давл -1 / 2 2.Утреннее АртД выше вечернего - 2 Утренняя головная боль - 1 Храп во сне / Окружающие отмечают остановки дыхания (анкета по храпу) - 1 / 3 5. Отмечается дневная сонливость в покое/ (анкета по сонливости)при нагрузке - 1 / 3 Диагностика синдрома ОСАСкрининг синдрома апноэ

  21. анкета по храпу Спросите у ________, бывает ли у Вас храп во сне и обведите соответству-ющий ответ. 1 - Храпа нет 2 - Храп негромкий, сопение - 1 балл 3 - Громкий храп - 1 балл 4 - Храп с внезапными остановками дыхания - 3 балла Диагностика синдрома ОСА

  22. анкета по сонливости «--» - никогда не усну +1 –иногда хочется спать +2 –часто хочется спать +3 –иногда или часто засыпаю Сидя в кресле (сидеть или читать 30') - Просмотр телевизора ( >1 часа) - После приема пищи (завтрак, обед) - При поездке в транспорте ( 30') - Сидя разговаривать с кем-либо по тел - За рулем (кто водит автомобиль) - > +6 - «сонливость в покое» >+12 – «при нагрузке» Диагностика синдрома ОСА

  23. 1. Имеется повышение АртД / Повышено диастолическое АртД - 1 / 2 2.Утреннее АртД выше вечернего - 2 3. Утренняя головная боль - 1 4. Храп во сне/ Окружающие отмечают остановки дыхания - 1 / 3 5. Отмечается дневная сонливость в покое/ при нагрузке - 1 / 3 При сравнении данных оксиметрии и анкет Сумма 4 балла и более – вероятность ОСА - 96% Сумма 3 балла и менее – вероятность ОСА - 0% Диагностика синдрома ОСАСкрининг ОСА

  24. Диагностика синдрома ОСА Прямые признаки 1. Пульсоксиметрия. -  Сатурация кислорода.

  25. Диагностика синдрома ОСА Прямые признаки 1. Пульсоксиметрия. -  Сатурация кислорода. 2. Кардиореспираторная система - Сатурация кислорода -  ЭКГ - Регистрация воздушного потока на уровне рта и носа -  Регистрация дыхательных движений живота грудной клетки

  26. Пример заключения (система «Инкарт») Длительность сна 07:15:10 (7,25 часа) 227 апноэ, 6 гипопноэ (225 – обструкт, 0 – смеш, 2-центр) ИАГ – 32, что соответствует тяжелой форме СОАС 200 эпизодов десатурации (сатурация менее 89%, или снижение сатурации на -3,5%) Средний /минимальный/среднемаксимальный уровень сатурации88,9/72,3/92,5 % Максимальная длительность эпизода десатурации (снижение менее 89%) – 263 сек, общая длительность эпизодов десатурации 03:18:24 Средний минимальный уровень кислорода в эпизодах десатурации 86,1% Индекс гипоксемии = 56 (%времени сна с сатруацией <90%) Суммарное время, при котором сатурация была менее 90%, 85%, 80% соответственно 04:52:27, 00:20:25, 00:04:23

  27. Прямые признаки   3. Полисомнография -  Сатурация кислорода -  ЭКГ -  Регистрация воздушного потока на уровне носа -  Регистрация дыхательных движений живота и грудной клетки -  ЭЭГ -  Электроокулограмма -  Подбородочная электромиограмма -  Электромиография конечностей, полового члена Функция мочевого пузыря Диагностика синдрома ОСА

  28. Косвенные признаки При осмотре 1.     ИМТ > 35 2.     Окружность шеи более 44 см. 3.     Заболевания ЛОР-органов (искривление перегородки носа, ринит и др). Диагностика синдрома ОСА

  29. Косвенные признаки Лабораторные и инструментальные методы 1.     Анализ крови - эритроцитоз 2.    ЭКГ -         ГПЖ (при отсутствии заболевания легких)‏ 3.    ЭхоКГ - легочная гипертензия (при отсутствии заболевания легких)‏ Диагностика синдрома ОСА

  30. Диагностика синдрома ОСА Косвенные признаки Лабораторные и инструментальные методы 4.Суточное мониторирование АД -         non-dipper и night-peaker

  31. Чаще других врачей патологические изменения функций организма во время эпизодов апноэ видят специалисты по суточному мониторированию ЭКГ.

  32. Диагностика синдрома ОСА Прямые + косвенные признаки Лабораторные и инструментальные методы Суточное мониторирование ЭКГ 1. синусовая аритмия во время сна (брадикардия сменяется тахикардией)‏ - дисперсия ритма в 80% случаев апноэ.  2. нарушения ритма во время сна        3.  ночные эпизоды ишемии (стенокардии)‏        4  остановки дыхания по реограмме, 5. снижение сатурации крови кислородом («Кардиотехника»)‏ 6. Носовой поток, храп («Кардиотехника»)‏

  33. Пациент с ночными пароксизмами аритмии в анамнезе. Тренд 10 сек ЧСС Тренд 10 сек-ЧСС. ППД (период повышенной дисперсии) – 32% времени сна. Остановки дыхания по реограмме ФИО:СДата рождения: 21.06.1935 вес: 82 рост: 178 ИМТ= 26 Диагноз: ИБС. Пароксизмы фибрилляции предсердий. Регистрация ЭКГ на системе «Кардиотехника» фирма «Инкарт».

  34. Пациент с доказанным сонным апноэ. ФИО:S Дата рождения: 09.05.1964 вес: 107 рост: 180 ИМТ= 33 Диагноз: АГI. Ожирение IIa. Храп есть (частые пробуждения) Одиночная желудочковая экстрасистола ВСЕГО: 864. (до 373 в час ) Днем: 34 Ночью: 830.

  35. Пациент без признаков сонного апноэ.Тренд ЧСС/10 сек. ФИО: УДата рождения: 10.09.1945 вес: 68 рост: 168 ИМТ= 24 Диагноз: АГ. Гипотиреоз. Менопауза 1993. Храп нет (сон спокойный)‏ Пациент с доказанным сонным апноэ. Тренд ЧСС/10 сек. ФИО: М Дата рождения: 23.11.1956 вес: 147 рост: 180 ИМТ= 45 Диагноз: АГII. Ожирение III. Храп есть (частые пробуждения) Регистрация ЭКГ на системе «Кардиотехника» фирма «Инкарт».

  36. Пациент без признаков сонного апноэ. Тренд ЧСС/1мин. ФИО: УДата рождения: 10.09.1945 вес: 68 рост: 168 ИМТ= 24 Диагноз: АГI. Гипотиреоз. Менопауза 1993. Храпа нет (сон спокойный). Пациент с доказанным сонным апноэ. Тренд ЧСС/1мин. ФИО: М Дата рождения: 23.11.1956 вес: 147 рост: 180 ИМТ= 45 Диагноз: АГII. Ожирение III. Храп есть (частые пробуждения). Регистрация ЭКГ на системе «Кардиотехника» фирма «Инкарт».

  37. Механизм синусовой аритмии • Возникла обструкция, а дыхательные мышцы продолжают делать вдох  разряжение в грудной клетке (- 80 мм рт ст.)  большой приток крови в правое предсердие  расширение правого предсердия  возбуждение рецепторов растяжения предсердий В-типа торможение симпатического и возбуждение парсимпатического отделов ССЦ продолговатого мозга урежение ритма

  38. Механизм синусовой аритмии • Дыхательные мышцы продолжают делать интенсивные дыхательные движения пробуждение возбуждение симпатической нервной системы учащение ритма

  39. Механизм синусовой аритмии • Обструкция, а дыхательные мышцы продолжают делать вдох  разряжение в грудной клетке (- 80 мм рт ст.)  большой приток крови в правое предсердие расширение правого предсердия  возбуждение рецепторов растяжения предсердий В-типа торможение симпатического и возбуждение парсимпатического отделов ССЦ продолговатого мозга урежение ритма • расширение правого предсердия  выделение натрийуретического гормона частое мочеиспускание

  40. Стр.81 Ряд авторов предлагает использовать выявленные периоды резких изменений ритма в период сна, как скрининг периодов ночного апноэ, регистрируемых в фазу быстрого сна. Периоды резких изменений ритма принято называть периодами повышеной дисперсии ритма – ППД ритма. Л. Макаров «Холтеровское мониторирование» 2000

More Related