Удовиченко А.Е. ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова ФГУ Лечебно-реабилитационный Центр

1. ВЫБОР КОНТРАСТНОГО ВЕЩЕСТВА ПРИ ПРОВЕДЕНИИ чрезкожных коронарных вмешательств У ПАЦИЕНТОВ Высокого риска Удовиченко А.Е. ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова ФГУ Лечебно-реабилитационный Центр

2. Риск развития кардиальных и почечных осложнений при введении рентгеноконтрастных веществ Почечные осложнения Кардиальные осложнения Влияние на агрегацию. Влияние на коагуляцию. Инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, аритмии Контраст-индуцированная Нефропатия (КИН) Острая почечная недостаточность

3. ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ КОНТРАСТ-ИНДУЦИРОВАННОЙ НЕФРОПАТИИ Факторы риска, связанные с пациентом • Почечная недостаточность • Сахарный диабет + почечная недостаточность • Возраст > 70 лет • Дегидратация • Артериальная гипотония • Снижение сердечного выброса • Хроническая сердечная недостаточность IV класса • Прием нефротоксичных препаратов (НПВС) • Трансплантация почки • Гипоальбуминемия(<35 г/л) Факторы риска, связанные с исследованием • Повторные введения контрастного вещества в течение 72 часов • Внутриартериальный путь введения контрастного вещества • Большой объем контрастного вещества • Высокая осмолярность контрастного вещества Независимый фактор риска

4. Частота развития контраст-индуцированной нефропатии 1. Rich et al. Arch Intern Med; 1990; 2. Manske et al. Am. J. Med; 1990; 3. Aspelin et al. NEJM; 2003 Контраст-индуцированная нефропатия развивается: • 1,2% пожилых больных без факторов риска • 11,2% пожилых больных с 1 фактором риска • 30% пожилых больных с 2 факторами риска • до 50% у больных с сахарным диабетом + нарушениями функции почек

5. РАСЧЕТ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ КОНТРАСТ-ИНДУЦИРОВАННОЙ НЕФРОПАТИИ Факторы риска Баллы Гипотония 5 ВАБКП 5 ХСН 5 Возраст >75 лет 4 Анемия 3 Диабет 3 Сумма баллов 1 длякаждых 100 мл3 Объем контрастн. в-ва Креатинин плазмы > 1.5mg/dl 4 ИЛИ 2 для 40 – 60 4 для 20 – 40 6 для < 20 eGFR <60 мл/мин/1.73 м2 eGFR < 60 мл/мин/1.73 м2 = 186 x (SCr)-1.154 x (Возраст)-0.203 X (0.742 дляженщин) x (1.210 дляАфро-америанцев) Mehran et al. JACC 2004;44:1393-1399.

6. ОСМОЛЯРНОСТЬ КОНТРАСТНЫХ ПРЕПАРАТОВ И РИСК РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ

7. ИССЛЕДОВАНИЕ NEPHRIC Частота развития контраст-индуцированной нефропатии (возрастание концентрации креатинина плазмы крови на> 0,5 мг/дл) на 3 день после ангиографии 30 30 26,2 % 25 25 Частота КИН (%) 20 20 15,4 % Частота КИН (%) P = 0,002 15 15 10 10 3,1 % 5 5 0 0 0 йодиксанол йогексол йодиксанол йогексол Возрастание уровня креатинина более чем на 0,5 мг/дл ( 44,2 мкмоль/л) Возрастание уровня креатинина более чем на 1,0 мг/дл ( 88,4мкмоль/л) Aspelin et al. New Engl J Med 2003; 348: 491–499

8. ВЫВОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ NEPHRIC (2003 г) Выполнение ангиографии у кардиологических больных высокого риска с использованием изо-осмолярного рентгено-контрастного препарата йодиксанола сопряжено со значительно более низкой вероятностью развития контраст-индуцированной нефропатии, чем при использовании низко-осмолярного рентгено-контрастного препарата йогексола .

9. ИССЛЕДОВАНИЕ RECOVER. РЕЗУЛЬТАТЫ Частотаразвитияконтраст-индуцированной нефропатииу больных высокогориска P=0,023 Йодиксанол 60 53,3 Йоксаглат P=0,041 P=0,038 40 P=0,014 Частота КИН (%) 26,5 21,3 20 15 12,5 10,4 9,8 5,2 0 eGRF < 30 мл/мин Диабет Объем контрастного вещества ≥ 140 мл ФВЛЖ < 40 % Jo S-H et al. J Am CollCardiol. 2006;48:924-930.

10. ВЫВОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ RECOVER (2006 г). Неионный изо-осмолярный димер йодиксанол обладает достоверно менее выраженной нефротоксичностью, чем ионный низко-осмолярный димер йоксаглат

11. Nie et al.Частота КИН • (повышение уровня SCr от исходного ≥ 0.5 мг/длили ≥ 25% до 3-его дня ): p=0.011 % patients Nie et al. Cath Cardio Interv 2008.

12. Nie et al.Частота MACE

13. Преимущества изоосмолярного КВ :Сердечно-сосудистые осложнения(Major Cardiac Events MACE)Исследования в которых была получена статистичекси достоверная разница

14. Сравнение иодиксанола и амидотризоата у больных СД без ХПН(ММА, 2005 год ) p<0,001 p<0,001 1,42+0,41 1,39+0,40 1,33+0,19 1,30+0,17 1,20+0,12 1,15+0,32 р=0,46 р=0,006 р=0,016

15. Сравнение иодиксанола и амидотризоата у больных СД без ХПН – большие дозы контрастного вещества p=0,003 1,70+0,07 1,48+0,08 1,68+0,11 1,44+0,17 1,28+0,13 1,24+0,1 1,21+0,06 1,34+0,11 р=0,46 p<0,001 р=0,007 p<0,001

16. ПРОФИЛАКТИКА ПОЧЕЧНЫХ И КАРДИАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ РЕНТГЕНО-КОНТРАСТНЫХ ПРЕПАРАТОВ У БОЛЬНЫХ С СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

17. ПРОФИЛАКТИКА КОНТРАСТ-ИНДУЦИРОВАННОЙ НЕФРОПАТИИ • Гидратация • Гидратация • Гидратация • N – ацетилцистеин, теофиллин, статины, аскорбиновая кислота, простагландин Е1 - ????

18. Больные с факторами риска – меры профилактики развития КИН • Убедитесь, что больной получает достаточно жидкости (по крайней мере 100 мл перорально или физраствора внутривенно, в зависимости от состояния, каждый час в течение 4 часов до и 24 после введения РКС) • Используйте низко- или изоосмолярное РКС • Прекратите применять другие нефротоксические препараты по крайней мере за 24 часа до введения РКС • Рассмотрите возможность использования других методов визуализации, не требующих введения йодсодержащих КС Thomsen HS, Morcos SK. Review article.Contrast media and the kidney: European Society of Urogenital Radiology (ESUR) Guidelines BJR 2003; 76:513–518

19. 2007 Focused Update of the ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for PCI and ACC/AHA 2007 Guidelines for Management of Patients With UA/NSTEMI • Рекомендация класса IA • У пациентов, страдающих хроническими заболеваниями почек любой этиологии, использование изоосмолярного контрастного вещества показано и предпочтительно. King SB et al. Circulation. 2008;117:1-35; Anderson JL et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50:e1-e157

20. Спасибо за внимание!