Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

1. HM Cardoso FontesServiço de Cirurgia GeralSessão Clínica Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH Welington Luiz da Silva Pereira

2. Introdução A bile e sua composição Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

3. Fisiologia molecular da formação de bile • Sais biliares • Glutationa e seus conjugados • Passagem osmótica de água e eletrólitos transmembrana • Bile iso-osmolar e eletroneutra em relação ao plasma Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

4. Sistemas de transporte hepatocelular e colangiocelular Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

6. Formas de obtenção de sais biliares • Na+-dependentes • Na+-independentes Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

7. Canal sódio-dependente • Polipeptídeo cotransportador de sódio-taurocolato (NTCP) • Proteína exclusivamente expressada no fígado • Localizado na membrana baso-lateral • Responsável pela obtenção de sais biliares e outros componentes colefílicos • 80% do taurocolato utilizado pelo fígado • Menos de 50% do colato Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

8. Canal sódio-independente • Polipeptídeos transportadores de aníons orgânicos (OATPs) - bromossulfaleína • Papel central no clearance de aníons orgânicos e drogas pelo hepatócito • Transportador de cátions orgânicos tipo 1 (hOCT 1) – tetra-etilamônio Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

9. A secreção canalicular de bile • Homólogos da Glicoproteína P multidroga resistente (MDR) • Processo dependente de ATP • BSEP (bile salt export pump) • Proteína exclusivamente presente no fígado • O transporte canalicular de bile é etapa limitante do processo de secreção de sais biliares Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

10. Sais biliares e função hepática • O aumento da concentração de sais biliares no soro é o mais precoce e mais específico indicador de disfunção hepática • Cirrose biliar primária, colangite esclerosante primária, hepatites virais agudas e cirrose Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

11. Estrutura celular normal do hepatócito

12. Hepatócito na colestase

13. Alterações causadas pela colestase • Alterações estruturais de citoesqueleto • Alterações intra-celulares da homeostase do cálcio • Mudança na polaridade das membranas do hepatócito e colangiócito • Redução da expressão de proteínas transmembrana como as MDR2 • Depleção intra-celular de ATP • Formação de espécies ativas de oxigênio Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

14. Histologia da colestase

15. Por que ocorre a hipercolerese? Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

16. TEORIA OSMÓTICA Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

17. Teoria osmótica • Os ácidos biliares aumentam a pressão osmótica no lúmen canalicular • Água e íons se difundem para o lúmen canalicular por gradiente de pressão Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

18. Teoria osmótica • Discussões • Fluxo de água e íons deveria ser proporcional ao débito de sais biliares na bile • O fluxo de bile formado por unidade de ácido biliar secretado deve corresponder a atividade colerética aparente • A atividade colerética aparente é inversamente proporcional à capacidade de formação micelar Hoffman e cols, 1984 Am J Physiol Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

19. O que são micelas??? Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

20. As micelas • As micelas são agregados polimoleculares • A atividade osmótica depende do número de partículas na solução Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

21. Tipos de ácidos biliares • Ácidos biliares que não formam micelas • Ex. Deidrocolato • Ácidos biliares com alta concentração micelar crítica • Ex. Norcolato Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

22. Teoria osmótica • Capacidade colerética é inversamente proporcional à capacidade micelar • Ácidos biliares bivalentes e outros íons orgânicos bivalentes devem ter atividade colerética aparente maior que ácidos biliares monovalentes • Fluxo de bile tem relação linear com secreção de bicarbonato • Hipercolerese está associada a aumento da excreção e concentração de bicarbonato na bile Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

23. Atividade colerética aparente Taurocolato 7-10 mL de bile/mmol ácido biliar secretado Ursodeoxicolato 30 mL/mmol Norursodeoxicolato 91 mL/mmol Norquenodeoxicolato 220 mL/mmol Palmer e cols, Am J Physiol Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

24. Qual a origem do bicarbonato secretado em resposta à presença dos ácidos biliares hipercoleréticos? Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

25. Duas hipóteses • Estimulação à produção de bicarbonato pelo hepatócito • Teoria do shunt cole-hepático Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

26. Produção de HCO3 pelo hepatócito Ursodeoxicolato Ativa transportador Na/H Secreção biliar de HCO3 Sistema antiport Cl/HCO3 Moseley e cols, 1985 J Clin Inv Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

28. Teoria do shunt cole-hepático Sais biliares não conjugados Recebem H+ do composto H2CO3 gerando HCO3 Acido biliar ligado ao próton é muito mais lipofílico que o ácido biliar na forma ionizada Este é reabsorvido pelas células epiteliais do ducto biliar, retornando ao hepatócito e formando HCO3- a cada ciclo Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

30. Teoria do shunt cole-hepático Discussão: • Hipercolerese geralmente é observada quando são encontrados sais biliares não conjugados na bile, e nunca encontrada quando se observam sais biliares na forma conjugada Hoffman e cols, 1986 Gastroenterology Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

31. Teoria do shunt cole-hepático Discussão: • Manobras utilizadas para suprimir o aparecimento desses sais na forma não conjugada inibem a hipercolerese e a secreção de bicarbonato Lake e cols, 1988 Gastroenterology Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

32. Teoria do shunt cole-hepático Discussão: • Experimentos com perfusão retrógrada e anterógrada de sais biliares mostraram que o ursodeoxicolato é absorvido nos ductos bilares em uma extensão significativamente maior que outros sais não hipercoleréticos Farges e cols, 1989 Am J Physiol Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

33. Manejo do paciente com hipercolerese Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

34. Manejo Principais problemas do paciente com débito biliar aumentado • Desidratação • Hipotensão ortostática • Azotemia pré-renal • Hiponatremia • Hipocloremia • Hipercalemia • Acidose metabólica Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

35. Tratamento • Correção volêmica • Reposição eletrolítica • Correção da acidose • Reintrodução de bile • Uso da somatostatina • Drenagem biliar interna Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

36. Tratamento Reintrodução de bile • Diminuir a desidratação • Corrigir mais facilmente as alterações eletrolíticas • Diminuir a endotoxemia • Diminui as chances de complicação por sepse Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

37. Tratamento Somatostatina • Peptídeo distribuído no sistema nervoso central, periférico e autonômico, nas células D do trato gastrintestinal, no pâncreas e outros órgãos periféricos • Inibe a secreção de hormônios e vários polipeptídeos intestinais: gastrina, VIP, polipeptídeo pancreático, secretina, motilina, insulina, glucagon, GH, TSH Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

38. Tratamento Uso da somatostatina Anderden, H. B. & cols, 1996 Dinamarca • 7 pacientes (5m e 2h) com obstrução maligna das vias biliares utilizando drenagem externa • Infusão contínua de somatostatina-14 na dose de 250mg/h (3,5-7,1mg/h/kg) • Reduziu significativamente a perda diária de bile em média de 473 mL a 140 mL - 41% redução (p=0,01) • Reduziu a perda diária de colesterol, triglicerídeos, sódio,cloro, potássio, cálcio e magnésio Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

39. Tratamento Redução da secreção biliar após administração de somatostatina

40. Hipercolerese em paciente com coledolitíase portador de diabetes mellitus Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

41. Hipercolerese e DM Frimam, S. & cols, 1989 Lidköping, Suécia • Relato de 1 caso: • Mulher, 48 anos • Hipertensa e diabética • Uso de insulina regular • Vesícula escleroatrófica, com hipomotilidade, contendo três cálculos e inúmeros cálculos no colédoco • Colecistectomia, coledolitotomia e coledocostomia Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

42. Hipercolerese no pós-operatório Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

43. Ativação da secreção biliar independente de sais pela insulina Insulina ativa Transportador GSH Glutationa na luz do ducto biliar Estimula a colerese Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

44. Experiência do Serviço • 3 pacientes com drenagem biliar externa; • 1 Adenocarcinoma de vesícula biliar; • 1 Pancreatite crônica de origem alcoólica com obstrução total; • 1 coledocolitíase

45. R.G.S. ♀ Ca de vesicula biliar SMT

46. E.C. ♂ Coledocolitiase SMT

47. A.F.S. ♂ Pancreatite cronica SMT

48. Conclusão • A hipercolerese é uma patologia rara identificada como um mecanismo pós-obstrutivo que pode levar a distúrbios metabólicos e hemodinâmicos graves.