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Taller de Uso de Insulinas

Presenta: Dra. Carmen Ojeda López R2MI Profesor Titular: Dr. Enrique J. Díaz Greene Profesor Adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber. Taller de Uso de Insulinas. Caso 1. Masculino 43 años , Carga genética : DM, IAM DM2 diagnosticada hace 9 años

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Taller de Uso de Insulinas

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Presentation Transcript

  1. Presenta: Dra. Carmen Ojeda López R2MI Profesor Titular: Dr. Enrique J. Díaz Greene Profesor Adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber Taller de Uso de Insulinas

  2. Caso 1 • Masculino 43 años, • Cargagenética: DM, IAM • DM2 diagnosticadahace 9 años • Educaciónparamanejo de DM hace 9 años, programa de ejercicio • Fluctuación de peso en el últimoaño, IMC 29.6 • HbA1c 7.3% hace 3 meses, hoy 8.9% • Tratamiento • Glimepiride 8mg c/24h • Metformina 1000mg c/12h • Rosiglitazona 8mg c/24h • GPA 140-180 mg/dL, postprandial >200

  3. ¿Es candidato a iniciarinsulina?

  4. Indicaciones para uso de insulina • Falla a tx con hipoglicemiantes orales • Intolerancia a hipoglicemiantes orales • Comorbilidades que contraindican otros agentes hipoglicemiantes • Enfermedad aguda o periodo perioperatorio • Consideración por costos • Hiperglicemia extrema • GPA > 250 ó GPP >300 ó A1C > 10% • El paciente persiste sintomático (pérdida de peso, poliuria, polidipsia)

  5. Beneficios de uso de insulina

  6. Caso 1 • Masculino 43 años, • Cargagenética: DM, IAM • DM2 diagnosticadahace 9 años • Educaciónparamanejo de DM hace 9 años, programa de ejercicio • Fluctuación de peso en el últimoaño, IMC 29.6 • HbA1c 7.3% hace 3 meses, hoy 8.9% • Tratamiento • Glimepiride 8mg c/24h • Metformina 1000mg c/12h • Rosiglitazona 8mg c/24h • GPA 140-180 mg/dL, postprandial >200

  7. Barreras del paciente • El inicio de insulinaindicaque la enfermedad ha empeorado y presentantemor de complicacionesseveras (deterioro de órganos, ceguera) • Creencia de que el iniciarinsulinaindicaque “no se sabecuidar” • Miedo a dolor asociado a la inyecciòn • Ansiedadacerca de la técnica de la inyección • Inconveniencia de inyeccionesdiarias • Preocupaciònacerca de hipoglicemiapotencial • Incertidumbreacerca de los beneficiosclínicos de la insulina • Concepción de que la insulinaesinnecesariayaqueotrostratamientoshanfuncionado en el pasado • Miedo a ser estigmatizado entre familia, amigos y trabajo • Costo del tratamiento • Preocupaciónporaumento de peso

  8. Barreras del Médico • Preocupaciónsobre la hipoglicemia • Aumento en el uso de recursos (visitas al médico, pruebas de laboratorio) • Incertidumbresobre los beneficiospotenciales del tratamiento con insulina • Preocupación del apego del paciente al régimenprescrito • Ganancia de peso • Visión de quees el “últimorecurso” • Visión de que el régimenescomplejo • Creencia de queexiste un incremento en el riesgo cardiovascular

  9. ¿Quétipo de insulinainiciar?

  10. Insulina Basal InsulinaPrandial Insulina Basal + Prandial InsulinaPremezclada

  11. Guías generales para iniciar insulina • GPA elevada: iniciar insulina de larga duración o insulina basal • GPP elevada: iniciar insulina de acción rápida o insulina en bolo que puede usarse para cubrir los alimentos • GPA y BPP elevada: más opciones, agentes orales + insulina basal, análogos premezclados, bolos basales en múltiples inyecciones al día o bomba de insulina.

  12. Insulina Basal • Insulina NPH • Insulina Glargina • Insulina Detemir

  13. Guías específicas para iniciar insulina • EstudioTreat-to-Target

  14. Riddle MC, Rosenstock J, Gerich J, for the Insulin Glargine 4002 Study Investigators. TheTreat-to-Target Trial: Randomized addition of glargine or human NPH insulin to oral therapy of type 2 diabetic patients. Diabetes Care. 2003;26:3080–3086. No diferencia significativa en cambio de peso corporal entre glargina y NPH

  15. Yki-Jarvinen H, Kauppinen-Makelin R, Tiikkainen M, et al. Insulin glargine or NPH combined with metformin in type 2 diabetes: The LANMET study. Diabetologia. 2006;49:442– 451. Mayor incidencia de hipoglicemia con NPH en las primeras 12 semanas

  16. Guías específicas para iniciar insulina

  17. Davies M, Storms F, Shutler S, et al, for the ATLANTUS Study Group. Improvement of glycemic control insubjects with poorly controlled type 2 diabetes: Comparison of two treatmentalgorithmsusinginsulinglargine. Diabetes Care. 2005;28: 1282–1288. No diferencia en incidencia de hipoglicemia nocturna o severa

  18. Tratamiento intensivo • 1. Cambio a insulina 2 veces al día (generalmente aún en combinación con metformina) • 2. Avance a tratamiento basal + bolo • Introducir análogos de acción rápida para controlar GPP • Bolos de 4-10UI antes de alimento con mayor incremento en GPP (>162mg/dL), agregar antes de desayuno, comida, cena como sea necesario

  19. Adición progresiva de insulina prandial a insulina basal • Optimice la dosis de insulina basal • Identifique la comida principal del día • Introduzca la insulina prandial una vez al día en la comida principal • Discontinúe los secretagogos de insulina concomitantes • Titule la dosis de insulina prandial para alcanzar la meta de glucosa sanguínea • Añada más inyecciones de insulina prandial, conforme se requiera Nathan D y cols. Diabetes Care 2008;31:1−11.

  20. Guías específicas para iniciar insulina • Estudio1-2-3 • Iniciar con dosisdiaria de BiAsp 70/30 6UI • 41% de los pacientesconsiguió A1c objetivo con esadosis • 70% de los pacientes con unasegundadosis de 6UI con desayuno • 77% de los pacientes con 3a dosis con la comida

  21. Janka HU, Plewe G, Riddle MC, et al. Comparison of basal insulin added to oral agents versus twicedaily premixed insulin as initial insulin therapyfortype 2 diabetes. Diabetes Care. 2005;28:254–259. Menor hipoglicemia con glargina 49.4% de px con HbA1C <7% vs 39% con insulina premezclada (70/30R)

  22. Heller S, et al. Comparison of Insulin Detemir and Insulin Glargine in a Basal–Bolus Regimen, With Insulin Aspart as the Mealtime Insulin, in Patients With Type 1 Diabetes: A 52-Week, Multinational, Randomized, Open-Label, Parallel-Group, Treat-to-Target Noninferiority Trial. Clinical Therapeutics/Volume 31, Number 10, 2009 No diferencia en cambio de peso, hipoglicemia similar

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