ВЕДЕННЯ ВАГІТНИХ ІЗ ХРОНІЧНИМ ХОЛЕЦИСТИТОМ

1. ВЕДЕННЯ ВАГІТНИХ ІЗ ХРОНІЧНИМ ХОЛЕЦИСТИТОМ

2. Хронічний холецистит • це хронічне рецидивуюче поліетіологічне захворювання, пов,язане із запальними змінами у стінці жовчного міхура

3. Основні фактори розвитку холециститу • інфекція; • застій жовчі; • подразнення слизової оболонки жовчного міхура.

4. Основні фактори загострення холециститу при вагітності • затримка виділення жовчі міхуром; • зниження швидкості випорожнення жовчного міхура.

5. Хронічний холецистит • зустрічаєтьчя частіше у жінок молодого віку (у 2-7 разів частіше ніж у чоловіків); • при вагітності частота цього захворювання складає 3%; • частота холецистектомій при вагітності – 0,1-3%; • за рейтингом екстрагенітальної патології хронічний холецистит посідає 53 місце.

6. Хронічний холецистит • Наявність каменів: • хронічний безкам,яний холецистит; • хронічний калькульозний холецистит. • Стадія процесу: • загострення; • неповної ремісії; • ремісії. • Ступінь тяжкості: • легкий; • середній; • тяжкий.

7. Діагностичні критерії хронічного холециститу (Наказ МОЗ України № 271, № 676) Суб’єктивні дані: • больовий синдром (тупий, ниючий) довготривалий біль в ділянці правого підребер’я, епігастрії; біль посилюється від жирної, смаженої та гострої їжі, газованих холодних напоїв, червоного вина; іррадіацією в праву половину грудної клітки, в праву ключицю, шию справа, праве плече, лопатку, інколи в ділянку серця (холецистокардіальний синдром); • 25% вагітних у другій половині вагітності пов,язують болі з рухами плода, його положенням у матці (друга позиція);

8. Діагностичні критерії хронічного холециститу (Наказ МОЗ України № 271, № 676) Суб’єктивні дані: • диспептичний синдром (важкість у правому підребер’ї, надчеревній області, здуття живота, нудота, гіркота в роті, порушення випорожнення, іноді – зниження апетиту); • явища інтоксикації (слабкість, головний біль, тіпанки, біль в суглобах, субфебрильна температура, прискорене серцебиття).

9. Діагностичні критерії хронічного холециститу (Наказ МОЗ України № 271, № 676) Об’єктивні дані: • обкладений язик, часто з відтисками зубів; • больові відчуття у проекції жовчного міхура при пальпації особливо на вдиху (позитивні симптоми Кера, Ортнера, правобічний френікус – симптом, Боасе та ін.); • помірне збільшення розмірів печінки, болючість її при пальпації; • наявність зон шкіряної гіперестезії Захар,їна-Геда в правому підребір,ї.

10. Діагностичні критерії хронічного холециститу (Наказ МОЗ України № 271, № 676) Ультразвукове дослідження: • потовщення стінок жовчного міхура; • пластівчастий вміст міхура; • наявність сонографічного симптому Мерфи (болючість при натисканні датчиком приладу на ділянку проекції жовчного міхура); • наявність затінків від стінок жовчного міхура; • наявність паравезикального ехонегативного ободка набряку; • конкременти. Після 33-35 тижня вагітності можлива затруднення візуалізації жовчного міхура на УЗД

11. Діагностичні критерії хронічного холециститу (Наказ МОЗ України № 271, № 676) • каламутність жовчі в порції В; • наявність слизу, великої кількості клітин циліндричного епітелію, лейкоцитів та їхніх скупчень; • кристали холестерину; • можлива наявність паразитів; • патогенна флора за даними бактеріологічного посіву.

12. Хронічний холецистит при вагітності • Загострення хронічного холециститу при вагітності частіше (у 91,1% хворих) розвивається у третьому триместрі вагітності. • Для загострення притаманні симптоми гіпомоторної дискінезії жовчного міхура.

13. Вагітність при хронічному холециститі • Блювання вагітних (у 23,3% триває більше 12 тижнів, а у 8,8% - до 29-30); • Пізні гестози (набряки, прееклампсія) у 10% вагітних; • Холестатичний гепатоз.

14. Диференційна діагностика хронічного холециститу • Хронічний гастродуоденіт; • Виразкова хвороба шлунку та дванадцятипалої кишки; • Хронічний панкреатит; • Інфекції сечових шляхів; • Сечокам’яна хвороба.

15. Медична допомога вагітним

16. Вирішення питання про можливість виношування вагітності Протипоказання для виношування вагітності (до 12 тижнів): • механічна жовтяниця; • часті напади печінкової коліки; • гнійне запалення жовчного міхура. Станпісля холецистектомії не перешкоджає виношуванню вагітності.

17. Спостереження вагітної з хронічним холециститом • В жіночій консультації при відсутності протипоказань до виношування - спільно з терапевтом. • Обстеження (окрім загального для усіх вагітних): • УЗД печінки, жовчного міхура, підшлункової залози та селезінки; • визначення концентрації в крові білірубіну, АлАТ, АсАТ, лужної фосфатази, амілази, холестерину; • клінічний аналіз калу; • дуоденальне зондування з клінічним та бактеріологічним дослідженням жовчі.

18. Спостереження вагітної з хронічним холециститом за умови відсутності загострення Профілактично призначають: • лікувальну фізкультуру; • раціональне харчування (стіл №5 в теплому вигляді, прийом їжі не менше 5 разів на добу); • з раціону виключають гострі, солені, смажені страви; обмежують тваринні жири, грубу їжу; • при гіпомоторній дискенезії жовчного міхура - “холецистокинетичні” (м,ясні та рибні бульони, яйця, сметана) та ліпотропні продукти (сир, білкові омлети).

19. Спостереження вагітної з хронічним холециститом за умови відсутності загострення Лікувальні дуоденальні зондування (тільки при безкам’яному холециститі для боротьби із накопиченням жовчі) – 1 раз на тиждень – 4-6 разів у ІІ та ІІІ триместрах: • 2 склянки відвару шипшини або мінеральної води; • 1-2 столові ложки оливкової олії; • 50-60 мл 25-33 % розчину сульфату магнію; • 20 г сорбіту чи 20 г ксиліту, розчинених у 100 мл води.

20. Спостереження вагітної з хронічним холециститом за умови відсутності загострення Жовчогінні засоби (при гіперкінетичному типі дискенезії жовчних шляхів особливо у I триместрі): • препарати, що містять жовчні кислоти (хологон, дехолін, аллохол, холензим, ліобіл); • препарати рослинного походження (фламін, холосас, холагол, хофитол, холагогум, гепабене); • гідрохолеретики: мінеральні води “Єсентуки” №17 та 4, “Трускавецька”, “Смирновська”, “ Славянська”, “ Нафтуся” та інш.; • холекінетики (ксиліт, сорбіт, магнію сульфат, рослинні олії - соняшникова, оливкова, обліпихова).

21. Спостереження вагітної з хронічним холециститом за умови загострення • звільнення від роботи; несуворий постільний режим 7-10 днів; • дієта - стіл №5; • для ліквідації больового синдрому – М-холінолітики (платифілін, пірензепін), міотропні спазмолітики (дротаверин, папаверин); • при супутній гіпотонічно- гіпокінетичній дискінезії – прокінетики (метоклопрамід), холекінетики (ксиліт, сорбіт, магнію сульфат, рослинні олії - соняшникова, оливкова, обліпихова);

22. Спостереження вагітної з хронічним холециститом за умови загострення • антибактеріальна або антипаразитарна терапія (в залежності від збудника) упродовж 1-2 тижнів у середніх терапевтичних дозах (ампіцилін/сульбактам, амоксицилін/клавуланова кислота, нітроксолін, еритроміцин).

23. Вибір протимікробного лікування. Вимоги до антибіотика: • Добре виводитися жовчю при вживанні усередину; • Стерилізувати жовч і вміст кишечника; • Не руйнуватися печінкою; • Не мати гепатотоксичної дії; широкий спектр протимікробної дії; • Не впливати негативно на плід.

24. Вибір протимікробного лікування. При вагітності доцільно використання курсами по 7-10 днів: • олеандоміцину по 0,5 г 4 рази на день; • ампіциліну по 0,25 г 4 рази на день; • оксациліну по 0,5 г 4 рази на день; • ампіоксу по 0,5 г 4 рази на день. З II триместру можна використовувати цефалоспорини (цефалексін, цефуроксім, клафоран), а також лінкоміцин (по 0,5 г 4 рази на день).

25. Спостереження вагітної з хронічним холециститом за умови загострення При затуханні запалення: • - фізіотерапевтичні методи (солюкс, аплікації озокериту, УВЧ на ділянку правого підребер’я); • фітотерапія (настої м’яти, ромашки, кропиви, нагідок лікарських, цикорію, безсмертнику, кукурудзяних рилець , шипшини).

26. Спостереження вагітної з хронічним безкам,яним холециститом за умови загострення • При помірному загостренні процесу без лихоманки лікування проводиться в амбулаторних умовах не більше 7 днів. • При вираженому загостренні у терміні до 22 тижнів показана госпіталізація у терапевтичне чи гастроентерологічне відділення, у 22 і більше тижнів – у відділення екстрагенітальної патології вагітних.

27. Спостереження вагітної з хронічним калькульозним холециститом за умови загострення • Консультація гастроентеролога і хірурга; • Вирішення питання про госпіталізацію (гастроентерологічне чи відділення екстрагенітальної патології; хірургічне відділення); • Інтенсивне консервативне лікування, при неефективності і наявності показань хірургічне лапароскопічне/лапаротомічне лікування.

28. Хронічний холецистит Розродження проводять з врахуванням акушерської ситуації при доношеній вагітності. Післяпологовий період: • охоронний режим; • збалансоване харчування (дієта №5); • виписка залежно від інволюції матки на 3-5 добу. • При неповній стабілізації стану – показаний перевід у терапевтичне відділення або у хірургічній стаціонар.

29. Дякую за увагу